超越降压 保护肾脏—ARB的应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,科素亚,(氯沙坦）,超越降压 保护肾脏,ARB,对2型糖尿病的肾保护作用,目 录,RAS,阻断与糖尿病肾保护作用,ARB,在糖尿病治疗中的地位,氯沙坦全程护肾，优势彰显,糖尿病肾病：,ESRD,的主要原因,在欧美国家，糖尿病肾病(,DN),已是终末期肾脏疾病（,ESRD）,的主要原因,西班牙,Canarian,岛每年每100万人中诊断为,ESRD,者为78.2人，其中,DN,所致,ESRD,者高达54,UKPDS 38. BMJ, Sep 1998; 317: 703-713.,UKPDS 33. Lancet, Sep 1998; 352(9131): 837-53.,糖尿病有关终点,糖尿病有关死亡,心血管终点,卒 中,心血管终点,糖尿病有关终点,糖尿病有关死亡,0,-10,-20,-30,-40,-50,-12%,(,p=0.0001),-10%,(,p=0.34),-25%,(,p=0.01),-25%,(,p=0.005),-32%,(,p=0.019),-44%,(,p=0.013),-37%,(,p=0.009),血糖控制,血压控制,严格血压控制,降低糖尿病死亡率和心脑血管事件发生率,RAS,系统阻断-肾保护作用的关键,对,RAS,系统阻断的差异：,ACEI,vs,ARB,长期使用出现,AngII,”,逃逸”,完全彻底阻,断,RAS,系统,ARB,：阻断,AT1,受体的不利作用,更好发挥,AT2,受体的有益作用,ARB,AT,1,AngII,AngII,AngII,AngII,AngII,AngII,AngII,AngII,AngII,AT,2,缓激肽 一氧化氮合酶,一氧化氮,环磷酸鸟苷（,cGMP,）,抑制增生，血管扩张,增生，血管收缩,目 录,RAS,阻断与糖尿病肾保护作用,ARB,在糖尿病治疗中的地位,氯沙坦全程护肾，优势彰显,ADA(2002),对糖尿病患者的治疗建议,严格控制血压,（目标值：130/80,mmHg）,严格控制血糖,阻断,RAS,系统：,ARB,或者,ACEI,1型,（高血压和非高血压）,首选,ACEI,2型,（高血压和非高血压）,首选,ARBs,Diabetes Care 2002; 25: 33-49,美国高血压治疗指南,JNC-7,的治疗建议,对糖尿病高血压患者，,ARBs,应当作为起始用药。,ESC,对糖尿病高血压患者的治疗建议,2型糖尿病患者合并有高血压时，如果仅靠单药可以控制血压时，,首选,ARBs,Journal of Hypertension，2003,ARB,：,多环节阻断肾脏疾病事件链,多项研究证实了,ARB,对糖尿病的肾保护作用,(,ASH 2001,),*,AHT =,其他,抗高血压治疗(,除外,ACEIs,ARBs,和,CCBs,).,AHT =,其他,抗高血压治疗 (,除外,ACEIs,ARBs,和,DHP,CCBs,).,AHT =,其他,抗高血压治疗 (,除外,ACEIs,和,ARBs,).,临床试验,例数,诊断,随机,分组,主要,终点,IDNT,1715,2,型,糖尿病,伴,肾病,伊贝沙坦,/,氨氯地平,/,安慰剂,+,AHT*,终末期,肾病,2,x,肌酐,死亡率,IRMA 2,590,2,型,糖尿病,伴微量白蛋白尿,伊贝沙坦,(150,mg)/,伊贝沙坦,(300,mg)/,安慰剂,+,AHT,进展至,蛋白尿,RENAAL,1513,2,型,糖尿病,伴,肾病,氯沙坦,/,安慰剂,+,AHT,终末期,肾病,2,x,肌酐,死亡率,MARVAL,332,2,型,糖尿病,伴,微量白蛋白尿,代文,/,氨氯地平,UAER,发生,ESRD,的危险降低！,与,ACEI,不同！,ACEI,在2型糖尿病的,样本,蛋白尿,GFR,下降,ESRD,危险性,研究(随访期,1,Yr),总量 减少,减少下降,*,Ravid,et al,Ann,Int,Med,1993,94,有 有,没有,Lebovitz,et al,Kid,Int,1994,121,有,有,没有,Bakris,et al,Kid,Int,1996,52,有,有,没有,Ahmad et al,Diab,Care,1996,103,有,有,没有,Nielsen et al,Diabetes,1997,43,有,有,没有,UKPDS et al,Br Med J,1998,758,有,有,没有,Fogari,et al,J Hum,Hypertens,1999,107,有,有,没有,ABCD,Diab,Care,2000,470,有,有,没有,Ruggenenti,et al,(REIN),352 (27),*,*,没有 有,有*,Am J Kid,Dis,2000,MICRO-HOPE*,Lancet,2000,3577,有 没有,有*,sAIPRI,Maschio,et al,N,Engl,J Med,1996,504,有,有 有,*,终末期肾病的危险性下降 (肾移植或透析,),* 352名患者中只有27位,(8%)是,2型糖尿病患者,* 研究中雷米普利与安慰剂相比肾透析的危险性没有减少 (,p = 0.70),ACEI,:对,2型糖尿病患者的ESRD临床终点数据,缺乏,目 录,RAS,阻断与糖尿病肾保护作用,ARB,在糖尿病治疗中的地位,氯沙坦全程护肾，优势彰显,Schiller et al, 1999,dePablos,Velasco et al, 1998,Buter,et al, 2000,Esmatjes,et al, 2001,Lozano et al, 2001,Ersoy,et al, 1999,Kosicka,et al,1999,LaCouciere,et al, 2000,Grinstein et al, 1999,Hortal,et al, 1998,Fauvel,et al, 1996,Erley,et al, 1995,Bauer et al, 1995,Chan et al, 1995,尿蛋白 (,mg/24 hrs),2型糖尿病,1,型糖尿病,肾移植,高血压,N=29,N=12,N=9,N=10,N=40,N=194,N=103,N=15,N=18,N=422,N=14,N=8,N=40,N=14,21,30,37,57,83,89,92,100,101,115,153,188,212,15,40,39,45,60,50,69,66,55,94,174,101,348,22,15,0,50,100,150,200,250,300,氯沙坦对微量白蛋白的作用,氯沙坦:持续显著降低蛋白尿,以晨尿的尿白蛋白:肌酐比率计算,0,12,24,36,48,月,中位数变化%,-60,-40,-20,0,20,40,751,661,558,438,167,167,167,167,167,167,p=0.0001,762,632,529,390,130,130,130,130,130,130,P,L,总体下降35%,P (+,常规治疗,),L (+,常规治疗,),P=,安慰剂,L=,氯沙坦,Brenner BM et al,New,Engl,J Med,2001;345(12):861-869.,氯沙坦使血清肌酐加倍危险性下降25%,P=,安慰剂,L=,氯沙坦,Brenner BM et al,New,Engl,J Med,2001;345(12):861-869.,250 个 中心、 29 个国家,1513,名2型糖尿病肾病,患者,RENAAL,氯沙坦：降低,DN,进展至,ESRD,危险,P=,安慰剂,L=,氯沙坦,Brenner BM et al,New,Engl,J Med,2001;345(12):861-869.,RENAAL,氯沙坦：使,ESRD,或死亡的危险性下降20%,P=,安慰剂,L=,氯沙坦,Brenner BM et al,New,Engl,J Med,2001;345(12):861-869.,RENAAL,血清肌酐加倍/终末期肾病/死亡危险性下降,月,事件%,p=0.024,危险性下降: 16%,P,L,月,0,12,24,36,48,0,10,20,30,40,50,0,12,24,36,48,0,10,20,30,40,50,p=0.008,危险性下降,: 22%,P,L,意向性分析,符合方案分析,P=,安慰剂,L=,氯沙坦,Brenner BM et al,New,Engl,J Med,2001; 345(12):861-869.,Presented by Brenner B. Reduction of endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus with,angiotensin,II antagonist,losartan,. Program and abstracts of the 16th Annual Meeting of the American Society of Hypertension; May 16-19, 2001; San Francisco, California.,RENAAL,降低肾脏疾病进展速率,(1/血清肌酐的,斜率的,中位数),氯沙坦,安慰剂,0,-.02,-.04,-.06,-.08,dL,/mg/yr,-0.056,-0.069,p=0.01,下降18%,(+,常规治疗,),(+,常规治疗,),Brenner BM et al,New,Engl,J Med,2001;345(12):861-869.,RENAAL,RENAAL,试验证实，,亚洲人群应用氯沙坦效果更佳,亚洲患者应用氯沙坦,-发展为主要综合终点的危险性下降35（,P,0.02,）,-肾脏终点如,ESRD,或血清肌酐加倍危险降低36（,P,0.034,）,-蛋白尿显著降低47（,P,0.01,）,-肾功能减退减少30.7 （,P,0.074,）,亚洲患者对氯沙坦耐受性更佳，治疗中断率最低,氯沙坦：剂量倍增肾保护作用更强,氯沙坦减少蛋白尿有明显的剂量依赖关系, 100,mg,氯沙坦肾保护作用增强。,RENAAL,研究中有,71%,的患者接受氯沙坦100,mg,治疗，显示了更好的肾保护作用,常规剂量效果不理想时，即应考虑采用大剂量进行治疗,氯沙坦100,mg:,更多安全，更多保护,氯沙坦100,mg,与50,mg,降压作用差别不大,氯沙坦100,mg,全程护肾同时，无需担心低血压,全程护肾同时，更有优于其他,ARB,的安全性,，,是2型糖尿病患者肾保护的理想选择,氯沙坦：全程护肾 优势彰显,机理优势；完全彻底阻断,RAS,系统,全程保护：减少从,微量蛋白尿 大量蛋白尿,ESRD,死亡,的危险性，延缓肾病进展,人种优势：亚洲人群应用全程肾保护效果更佳,ARB,应作为治疗糖尿病高血压的起始用药, JNC-VII,对于2型糖尿病患者，,无论是否有明显的高血压表现，,ARB,均为首选, 2002年美国糖尿病协会（,ADA),）,权威建议,