胸部的体格检查精品课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胸部的体格检查精品课件,胸部的体格检查精品课件胸部的体格检查精品课件,解剖及生理,胸骨柄,胸骨,剑突,十二对肋骨,前 胸 廓,12,对肋骨,锁骨,肩胛骨,后 胸 廓,气管,主支气管,支气管,主动脉弓,心脏,胸膜腔,胸 腔,气 道 及 肺,气管,主支气管,支气管,终末支气管,呼吸性支气管,肺泡管,肺泡囊,肺泡壁,腺泡,气 体 传 导 通 路,体 表 标 志,四角,四窝,三区,七线,体 表 标 志,胸廓的骨骼结构,胸 骨 角,1.,气管分叉,2.,主动脉弓和第四胸,椎的水平,3.,与第二肋软骨相接,4.,计算肋骨的重要标,志,1.,成人为直角,70-110,2.,矮胖,-,钝角,3.,瘦高,-,锐角,4.,横膈的穹隆部,腹上角,1.,平第七肋骨水平,2.,第八肋间歇水平,或相当于第八胸,椎水平,3.,作为后肋骨计算,标志,肩胛下角,计算胸椎的标志,第七颈椎棘突,腋窝,（左右）,-,上肢内侧与胸壁相连的凹陷部,胸骨上窝,-,气管居中,锁骨上窝,（左右）,-,相当于双肺尖部上部,锁骨下窝,（左右）,-,相当于双肺上叶肺尖的下部,四 陷 窝,1.,肩胛上区,（左右）：,肩胛岗以上的区域，上叶,肺尖的下部,2.,肩胛下区,（左右）：,肩胛下角的连线与第十二,胸椎水平线之间的区域,3.,肩胛间区,（左右）：,两肩胛骨内缘之间的区域,三 区,1.,前正中线,2.,锁骨中线,（左右）,七 线,3.,腋前线（左右）,4.,腋中线（左右）,5.,腋后线（左右）,七 线,6.,后正中线,7.,肩胛线,七 线,胸壁、胸廓评估,胸壁,静脉曲张,皮下气肿,胸壁压痛,胸廓,乳房,检查方法,临床意义,胸壁静脉,正常胸壁无明显静脉可见，当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧枝循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，静脉血流方向则自下而上。,静脉,上、下腔静脉阻塞,（肺癌 上腔静脉综合征）,皮下气肿,胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。多由于肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位蔓延。以手按压皮下气肿的皮肤，可出现握雪感或捻发感。用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻头发的声音。,胸壁压痛与肋间隙,胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛。肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者，胸壁局部可有压痛。骨髓异常增生者常有压痛和叩击痛，见于白血病。,肋间隙 注意肋间隙有无回缩和膨隆。吸气时肋间隙回缩，提示呼吸道阻塞使吸气时气体不能自由进入肺内。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿患者用力呼气时。,胸廓评估,正常胸廓,对称，前后径与横径之比为,11.5,。,异常胸廓,扁平胸：,前后径,1/2,横径。见于肺结核。,桶状胸：,前后径,=,横径。见于肺气肿。,鸡胸：,前后径,横径。见于佝偻病。,胸廓单侧变形：,胸廓单侧膨隆常见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿。胸廓单侧平坦或下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。,不完全对称,前后径小于左右径,比率,1,：,1.5,正 常 胸 廓,(Normal Shape),胸廓前后径明显,小于左右径,瘦长体型者,扁平胸,Flat chest,(Barrel Chest),胸廓前后径加大,与左右径比为,1:1,肋骨平行走行,肋间隙增宽,COPD,桶 状 胸,异常前后径,Abnormal AP,diameter,脊柱后凸,Spine,posteriorly,deviate,Kyphosis,驼 背,Pigeon chest,胸廓前后径略大,于左右径,上下径较短,胸骨下端前突,胸廓前侧壁凹陷,鸡 胸,Funnel chest,胸骨剑突下明显凹陷,漏 斗 胸,各 类 体 格 畸 形,异常胸廓：桶状胸桶形 前后径增长 与左右径同 肋间隙宽,肺气肿 老年人 矮胖体型者,乳房检查,视诊,1,、对称性 正常女性两侧乳房基本对称，一侧乳房明显增大见于先天性畸形、囊肿、炎症及肿瘤等；一侧乳房明显缩小则多因发育不全所致。,2,、乳房皮肤,发红 提示局部炎症或癌性淋巴管炎。,水肿 肿瘤浸润导致癌细胞机械性填塞皮肤淋巴管引起淋巴水肿时，因毛囊明显下陷，局部皮肤呈,“,橘皮,”,或,“,猪皮,”,样。,回缩 可由于外伤或炎症是局部脂肪坏死、成纤维细胞增生，造成受累区域乳房表层和深层之间悬韧带缩短，也见于恶性肿瘤。评估时嘱患者做能使前胸肌收缩、乳房悬韧带拉紧的上肢动作；,乳房检查,3,、乳头 应注意乳头的位置、大小，两侧是否对称、有无倒置或内陷。自幼发生乳头回缩多为发育异常，近期发生则可能为乳癌。乳头出现分泌物，提示乳腺导管有病变，分泌物可呈浆液性或血性。血性最常见于导管内良性乳突状瘤，亦可见于乳癌患者；浆液性常见于慢性囊性乳腺炎。,乳房检查,触诊,体位 坐位、仰卧位,顺序 先健侧或患侧 外上,外下,内下,内上,方法 评估者的手指和手掌平置于乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。,硬度和弹性、压痛、包块,肺和胸膜检查,视诊,触诊,叩诊,听诊,视 诊,呼吸频率,呼吸节律,呼吸运动,内 容,12-20,次,/,分，,R,：,P,为,1,：,4,T1,，,R,增加,4,次,/,分,呼吸频率,呼吸增快,24,次,/,分,见于发热、贫血、甲亢、心衰等,呼吸过缓,吸，呼,/,吸,2,：,1,节 律,特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现,浅慢,深快,浅慢,停,呼吸中枢兴奋性降低,常见：中枢系统疾病,某些中毒,潮式呼吸：陈施式呼吸,Cheyne-stokes,特点：,呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼,吸每次深度相等,机制：,呼吸中枢兴奋性降低,常见：,脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,间停呼吸：,Biots,呼吸,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸,见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,叹息样呼吸,触 诊,气管位置,胸廓扩张度,语颤,胸膜摩擦感,触诊内容,两手置胸廓下份前侧胸壁,拇指指向剑突,前胸廓扩张度,Thoracic expansion,两手置背部 约第十肋水平,拇指与中线平行,后胸廓扩张度,触诊,胸廓扩张,指呼吸时胸廓的动度。,双侧增强：,发热、代谢性酸中毒、大量腹水、肝脾肿大等。,双侧降低：,阻塞性肺气肿、双侧胸膜增厚等。,单侧降低：,单侧大量胸腔积液、气胸、肺不张等。,方法：,1.,手掌腹侧,2.,手掌尺侧,语 颤,Tactle fremitus,语音震颤,为患者发出声音时声波沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，用手掌可触及，故又称触觉震颤。,顺 序,上 下,内 外,语 颤,机制：,声带振动产生声波,气管,支气管,肺泡,胸壁,正常：,成,儿，瘦,胖,右上,左上，右胸下,上,语 颤,语颤,：,1.,肺实变 如大叶肺炎。,2.,肺内大空洞 如肺结核、肺脓肿,语颤,：,1.,肺不张,2.,胸腔积液、积气肺泡内含气量过多,:,肺气肿,3.,胸腔积液,4.,气胸,语 颤 的 病 理 变 化,机制：,胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼,吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相,摩擦的感觉,特点：,吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显,病因：,胸膜炎（干性）,胸 膜 摩 擦 感,胸膜摩擦感,叩 诊,叩诊音,肺界,肺底活动度,叩 诊,直接叩诊,：,拳头,指掌、手指并拢以指尖,叩 诊 手 法,叩诊板：,中指第一、二指关节,叩诊锤：,中指指端,间接叩诊,间接叩诊法,正确姿势 错误姿势 正确方向 错误方向叩诊时手指放置于体表的姿势 间接叩诊法的姿势 叩诊,间接叩诊法正误图,间接叩诊法,间接叩诊的方法,上 下,内 外,顺 序,清音,浊音,实音,过清音,鼓音,叩 诊 音 分 类,清音,（,Resonance,）：,Lung,实音,（,Flat,）,:,Muscles and Bones,浊音,（,Dull,）,: over Heart and Liver,鼓音,（,Tympanic,）,: over Stomach,正常叩诊音分布,-,前胸,清音,（,Resonance,）,: Lung,实音,（,Flat,）,:,Spinous Process and Scapula,正常叩诊音分布,-,背部,特点：,呈中低音调，具有良好的持久性,上,下，右上,左上,清 音,特点,:,叩诊音较短，高调而不响亮,病因：,1.,肺组织含气量减少的病变,-,肺,炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维,化、肺不张等,2.,肺内不含气的占位病变：肿瘤、,肺脓肿,3.,胸壁的病变,-,水肿、肿瘤等,浊 音,浊音的极端表现,胸腔积液,实 音,空气封闭于空腔中,音调较清音为高，强度中等而响亮,病因：,气胸,靠近胸壁的大空洞，直径,3-4cm,，如空洞性肺结核、肺脓肿,鼓 音,较清音音调为低，有较深的回响，声,音相对 较强，极易听见，持久性良好,近似叩空盒子的声响,见于肺气肿,过 清 音,肺界的叩诊,肺上界：,4,6cm,。,变窄：,肺结核。,变宽：,阻塞性肺气肿。,肺下界：,分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第,6,、,8,、,10,肋间隙。,降低：,阻塞性肺气肿。,上升：,肺不张、胸腔积液、肝脾肿大等。,肺下界的移动范围：,6,8cm,。,减小,见于阻塞性肺气肿、肺不张、局部胸膜粘连等。,正常肺尖宽度,(Kronig,峡,),肺 底 活 动 度,测量记号之间的距离,正常值：,6-8,cm,肺 底 活 动 度,双侧下降见于：,见于支气管哮喘、肺气肿、慢支炎、肺纤维化等,一侧下降见于：,胸膜病变,-,积液、积气、粘连,肺组织病变,-,肺不张、肺部炎症,膈肌麻痹、肌无力,肝脓肿、膈下脓肿,肺底活动度异常,听 诊,呼吸音,啰音,语音共振,胸膜摩擦音,听 诊 内 容,Right,听 诊 部 位 及 方 法,支气管呼吸音,肺泡呼吸音,支气管肺泡呼吸音,正 常 呼 吸 音,支气管呼吸音：,气管处,支气管肺泡呼吸音：,主支气管处,肺泡呼吸音：,小支气管,细支气管及肺叶处,前 胸,正常呼吸音的分布,后部,支气管呼吸音：,气管处,支气管肺泡呼吸音：,主支气管处,肺泡呼吸音：,小支气管,细支气管及肺叶处,正常呼吸音的分布,1,、吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音“哈！”,2,、呼气音调高，响些，比吸气相长。,3,、正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部,S6,、,S7,及,T1,、,T2,附近。,支气管呼吸音,支气管肺泡呼吸音,呼气相与吸气相时间相等，音调相同,正常人：胸骨角，肩胛间区,T3,、,T4,水平,肺尖部,细支气管及肺泡产生的,柔和吹风样的,Fu-Fu,声,吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短,肺 泡 呼 吸 音,产生机制及原因：,进入肺泡的空气流量减少或流速减慢,肺泡呼吸音传导障碍,影响胸廓或肺的扩张,通气动力不足,通气阻力增加,肺泡呼吸音减弱或消失,机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时,缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等,酸中毒,肺 泡 呼 吸 音 增 强,胸水 气胸,一侧肺泡呼吸音减弱或消失,肺组织实变,压迫性肺不张,肺内大空腔,异常支气管呼吸音,异常支气管肺泡呼吸音,肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时,深部实变区被正常肺组织遮盖时见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核,初期,定义,:,呼吸音以外的,附加音,分类,:,干啰音,(Rhonchi),湿啰音,(Crackles, Rale,),啰 音,机制：,吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物,时形成的水泡破裂而产生的声音,由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，,当吸气时突然张开重新充气所产生的爆,裂音,湿 罗 音,断续而短暂，一次即连续多个出现,吸气时或吸气终末时较为明显,部位比较固定和局限,大中小水泡音可同时存在,咳嗽或排痰后可减轻或消失,湿,啰 音,的 特 点,按支气管口径的大小和腔内渗出物,的多少分为,:,捻发音,细湿啰音,中湿啰音,粗湿啰音,湿,啰,音 的 分 类,大 水 泡 音,产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等,中 水 泡 音,发生于中等大小的支气管，多见于,吸气的中期，见于肺炎、支气管炎,小 水 泡 音,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎,捻 发 音,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用,手指捻发的声音,特征,:,音调高 ，大小一致，深吸气末听及,咳嗽后消失,生理性：老年人，长期卧床的病人,病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全,肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而,互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音,捻 发 音 的 机 制,满布双肺,-,急性肺水肿，严重支气管肺炎,两侧肺底湿鸣,-,心衰所致肺淤血、支气管肺炎,局限性湿鸣,-,局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在,小湿鸣音,-,支气管炎或细支气管炎,湿 罗 音 的 临 床 意 义,分类：按病变支气管的大小和渗出物多少划分,机制,:,气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞,干啰音,(,哮鸣音,),哨笛音,(Wheeze),鼾音,(Sonorous),音调 高 低,性质 乐音性 鼾 声,部位 较小的支气管 气管或主支气管,或细支气管,干 啰 音 的 分 类,双侧性,:,慢性支气管炎,支气管哮喘,心源性哮喘,局限性,:,支气管内膜结核,肿瘤,临 床 意 义,持续时间较长,带乐音的呼吸附加音，音调较高,吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显,部位不固定，易变性,干,啰 音 特 点,机制：,嘱患者发“,Yi”,长音，用听诊器在胸壁上,病理：,1.,语音传导,-,肺内有实变或空洞,2.,语音传导,-,支气管阻塞、胸腔积液、,积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等,疾病,语音传导（语音共振）,产生机制：,与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩,耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音,特点：,1.,性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失,2.,最常听到的部位是前下侧胸壁,3.,变化快，短期内出现短期内消失,4.,常伴有胸痛。,胸 膜 摩 擦 音,见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水,临 床 意 义,呼吸系统常见病的体征,1,呼吸系统常见病的体征,2,胸部触诊语颤可以在哪些情况下增强,试述胸部的正确叩诊方法和顺序,正常人有哪些呼吸音，其特点如何，分布部位,一位患者发生了右侧胸腔积液，可出现哪些体征,呼气性呼吸困难有何特点？常见于哪些情况和疾病,思 考 题,思 考 题,吸气性呼吸困难的特点是什么，常出现哪些典型体征，见于哪些情况和疾病,一位肺气肿患者，重要的体征有哪些,请比较肺实变，肺不张，气胸三者体征的异同,比较肺气肿，胸腔积液，气胸三者体征的异同,一位患者右侧大叶性肺炎，请问有哪些体征,谢谢！,