胸膜炎和气胸

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸 膜 炎,四川大学华西医院呼吸内科,杨小东 教 授,目 的 要 求,了解胸水循环机制,掌握漏出液和渗出液的鉴别点,了解引起胸腔积液的常见疾病及胸水中各项指标的临床意义,掌握结核性胸膜炎的临床表现，诊断及鉴别诊断、防治方法,掌握自发性气胸的临床类型及临床表现、治疗原则及方法,概 述,胸膜腔为胸膜的脏层和壁层之间潜在性腔隙。正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为1020m，内含浆液，约为每公斤体重0.10.2ml，通常无色、透明，起润滑胸膜作用，它的渗出和再吸收处于平衡状态。任何因素造成其渗出增加和（或）再吸收减少，即出现胸膜腔内液体积聚，形成胸腔积液,【胸腔积液转运机制】,胸腔内液体的转运，是由壁层胸膜毛细血管动脉端滤过进人胸腔，随后胸液再由脏层胸膜毛细血管静脉端吸收，每日的胸液生成量约510L,胸膜和胸膜腔中均有形成胸水滤出和再吸收的因素，静水压和胸膜腔内负压、胸膜腔内液体胶体渗透压属于滤出胸水因素, 而毛细血管内胶体渗透压为胸水的再吸收的因素,正常健康人胸液内含有少量蛋白质，胶体渗透压为cmH,2,O，胸膜内负压为5cmH,2,O。壁层胸膜毛细血管静水压为30 cmH,2,O，脏层胸膜毛细血管静水压（属肺循环）较低仅11 cmH,2,O。体循环和肺循环中的胶体渗透压均为34 cmH,2,O,【胸腔积液转运机制】,【发病机制】,一、胸膜毛细血管内静水压增加,二、胸膜毛细血管通透性增加受阻,三、血浆胶体渗透压降低,四、壁层胸膜淋巴回流,五、损伤性胸腔积液,胸膜腔解剖,胸壁体循环系统,胸壁间质,胸膜腔,胸膜脏层微循环,肺间质,【发病机制】现在观点,胸膜腔结构示意图,胸液的滤过,胸壁体循环毛细血管,胸壁间质,胸膜腔,胸液的排出,胸膜壁层淋巴管引流（主动吸收）,【临床表现】,症 状,胸腔积液的出现多伴有基础疾病，可原发肺、胸膜，也可为肺外如心血管、肾脏疾病等,结核性等感染性胸膜炎多有发热，有心力衰竭者多为漏出液,少量胸腔积液可无临床异常症状或仅有胸痛，积液达300500ml以上时，感胸闷或轻度气急，大量胸腔积液时气急明显、心悸，而胸痛解或消失,体 征,胸腔积液的体征与积液的多少有关,少量积液时，可无明显体征或仅因胸痛出现患侧胸部呼吸运动受限、胸式呼吸减弱，触及胸膜摩擦感,中至大量胸腔积液，患侧呼吸音减弱或消失，患侧叩诊浊音，触觉语颤减弱或消失,大量胸腔积液可伴有气管、纵隔向健侧移位,【临床表现】,【实验室和特殊检查】,一、X线检查,（一）普通X线检查,胸腔积液可呈游离性积液，也可因粘连形成局限性积液,在X线胸片上胸腔积液量判断,积液在第4前肋间以下称为少量胸腔积液,第4与第2前肋间之间属于中等量积液，,积液位于第2前肋间以上为大量胸腔积液,少量积液时，,直立位尤其平卧位X线检查不易发现。当积液量达0.30.5L时，仅示肋隔角变钝，随着积液增多，肋隔角消失，且凹面向上，向外侧的、向上的弧形的积液影,当出现大量积液时，,整个患者胸腔呈致密影、纵隔气管被推向健侧。局限性积液可发生于胸腔的任何部位，通常分为叶间积液、肺底积液、肺尖积液,（二）CT 和 MRI,适用于：, 普通X线检查难以显示的少量的胸腔积液, 通过病灶密度观察将局限包裹性积液与其它病变加以鉴别, 显示胸腔积液同时，可了解肺组织受压和肺内是否存在病变等,卧位时积液主要集中在背部，并向外侧胸壁延伸，形成斜弧形液面,MRI也具有较高分辨力，可检测少量胸腔积液。非出血性或细胞和蛋白成分较低时，T,1,加权为低信号，反之则为中、高信号。积液量与信号强度无关。胸腔积液T,2,加权均为强信号,二、超 声 检 查,胸腔积液可采用A型或B型超声仪，目前多采用实时灰阶B型超声诊断仪,积液在B超图像中呈暗区或无回声区，较易区分，说积液量甚少时B超图像不能很好显示，使识别较难，不及CT敏感,B超引导下胸腔积液穿刺可用于局限性胸腔积液或粘连分隔胸腔积液的诊断和治疗,三、胸 液 检 查,1. 常规检查,（一）外 观,漏出液,常呈清澈、透明的液体，多为淡黄色，静置不凝固，比重，,渗出液,可因病因不同颜色有所不同，混浊对重,血性胸腔积液,可因出血（含红细胞）多少呈淡红血性、洗肉水样、肉眼全血（静脉血样）性,结核性胸腔积液,可有草绿色、淡黄或深黄色、淡红色等,脓性积液,则呈黄脓性，厌氧菌感染有恶臭味,阿巴肝脓肿,破人胸腔引起积液呈巧克力色,曲菌或绿脓杆菌感染,则胸液分别呈黑色和绿色,乳糜胸液,呈乳白色，可自凝,漏出液的细胞数较少，有核细胞数常少于10010,6,L，以淋巴细胞和间皮细胞为主,渗出液的细胞数较多，有核细胞数常多于50010,6,L，以白细胞为主,肺炎并胸腔积液、脓胸时细胞数可达 10109L以上,（二）细胞计数和分类,胸腔积液中红细胞数超过 510,9,时，胸腔积液可呈淡红色，红细胞 1010,10,及以上，呈肉眼血性胸腔积液，主要见于外伤、肿瘤、肺栓塞，但尚需与胸穿损伤所致的血性胸腔积液相鉴别,胸腔积液中以中性粒细胞为主，提示细菌性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎症,结核性胸膜炎或肿瘤所致胸腔积液则以淋巴细胞为主,（二）细胞计数和分类,嗜酸性粒细胞增多，主要见于寄生虫感染、真菌感染、自发性气胸、结核性胸腔积液反复抽液后、肺梗死、胸部外伤等,恶性胸膜间皮瘤或恶性肿瘤累及胸膜时，胸腔积液中间皮细胞增多，常超过5,非肿瘤性胸腔积液间皮细胞l,系统性红斑狼疮伴胸腔积液时胸水中可找到狼疮细胞,（二）细胞计数和分类,2. 生 化 检 查,1）pH,结核性胸腔积液、肺炎并发胸腔积液、类风湿性胸腔积液、血胸、脓胸时胸腔积液pH,而在脓性胸腔积液、食管破裂所致的胸腔积液下降更显著，甚至pH,SLE及恶性胸腔积液时 pH常,2）蛋白质,漏出液蛋白含量低，30gL，以白蛋白为主，胸水/血液中蛋白质含量比值0.5，粘蛋白试验（Rivalta试验）阴性,渗出液中蛋白含量高，30gL，胸水血液中蛋白质含量比值0.5，Rivalta试验阳性,2. 生 化 检 查,3、葡萄糖,正常胸腔积液中葡萄糖含量与血糖相近。漏出液内葡萄糖含量常正常（）,恶性肿瘤所致的胸腔积液葡萄糖也多正常,葡萄糖含量下降,主要见于类风湿关节炎并发胸腔积液、结核性胸腔积液、化脓性胸腔积液、少数恶性胸腔积液，而其中脓性胸腔积液和类风湿关节炎并发胸腔积液的葡萄糖可低于,2. 生 化 检 查,4、类脂,乳糜性胸腔积液中含较多甘油三酯（含量1.2mmolL）且其成分改变与饮食内容相关，主要见于肿瘤、寄生虫或外伤等原因导致胸导管压迫或破裂，胸液苏丹染色呈红色，而胆固醇含量正常,在假性乳糜性胸腔积液中胆固醇含量高（26mmol/L）,主要由于固醇积聚所致，见于陈旧性结核性胸腔积液、类风湿关节炎性胸腔积液、癌性胸腔积液、肝硬化等，通常甘油三酯阴性，苏丹染色阴性,2. 生 化 检 查,3. 酶 学 测 定,腺苷脱氨酶（ADA）,ADA广泛存在于机体的组织细胞中，其中淋巴细胞及单核细胞内含量高,以45UL为升高。结核性胸腔积液ADA常明显升高，可高达100UL,感染性胸腔积液，如肺炎并发胸腔积液、化脓性胸腔积液等 ADA也可升高，45UL,肿瘤性胸腔积液 ADA通常下降（45UL，甚至20UL,ADA45UaL也可见于类风湿关节炎性腔积液、SLE并发胸腔积液,乳酸脱氢酶（LDH）,胸液中,LDH,含量、胸液,LDH,血清,LDH,的比值有助于判断腔积液性质,胸液中LDH含量,200UL,，胸液LDH血清,LDH,的比值,。则可诊断渗出液，反之考虑为漏出液,在化脓性胸腔积液或恶性胸腔积液时LDH可明显增高，可达正常血清的,1030,倍，其中恶性胸腔积液,LDH,与患者自身血清中,LDH,比值达 35倍以上,LDH,同工酶,LDH2,增高，提示恶胸腔积液,而以,LDH,4,、LDH,5,增高为主，可能为良性胸腔积液,3. 酶 学 测 定,其他,肺癌（主要为小细胞肺癌）胸膜转移并胸腔积液时胸液中神经烯醇化酶（NSE）升高,结核性胸腔积液中血管紧张素转化酶（ACE）明显升高（25u/L）,结核性胸腔积液溶菌酶活性常80gml，而恶性胸腔积液溶菌活性65gml,溶菌酶活性愈高，结核性胸积液可能性愈大,3. 酶 学 测 定,其他,前列腺癌胸膜转移伴胸腔积液酸性磷酸酶升高,急性胰腺炎、食管破裂、恶性肿瘤并发胸腔积液时，胸液淀粉酶可升高,胰腺炎患者约10可并发胸腔积液，胰腺酶特别是淀粉酶溢出进人胸水中，甚至高于血清淀粉酶水平,3. 酶 学 测 定,CEA,为多种肿瘤相关的标志物，恶性胸腔积液中CEA含量也增高，可作为恶性胸腔积液的鉴别诊断的标志之一,4. 癌胚抗原（CEA）、及血清糖链肿瘤相关抗原（CA50、CA125、CA19.9）,5. 免 疫 学 检 查,结核性和恶性胸腔积液中淋巴细胞均见升高，前者以CD,4,+,辅助淋巴细胞为主（65），而后者CD,4,+,细胞数量及CD,4,+,CD,8,+,比值较前者低,6. 细 胞 学 检 查,恶性胸腔积液约4080患者可检出恶性细胞，反复多次检查有助于提高检测阳性率，初次阳性率4060，连续3次以上可提高达80。此外恶性肿瘤是否累及或侵犯胸膜、肿瘤组织细胞类型、诊断者技术水平与检出阳性率密切相关,6. 细 胞 学 检 查,胸液中细胞染色体数目和形态变异，若以超二倍体为主、且属非整倍体有染色体结构异常，恶性胸腔积液可能性大。应用DNA流式细胞分析仪免疫组织化学分别检出胸液中细胞DNA含量和恶性肿瘤细胞重要相关抗原，用于诊断恶性胸腔积液，与细胞学检查联合应甩可显著提高诊断敏感性,7. 病 原 学 检 测,采集胸腔积液于无菌试管内，离心沉淀物可行普通细菌、真菌、结核分枝杆菌等培养、沉淀物涂片革兰染色或抗酸染色分别查找普通细菌、真菌、结核分枝杆菌,胸液有时还需行厌氧菌培养、寄生虫（如阿米巴原虫、肺吸虫）检测,四、组 织 学 检 查,经皮胸膜活组织检查（简称胸膜活检）对于肿瘤和结核性胸腔积液诊断阳性率约3070,活检大多情况下采用盲检方法，胸腔积液原因不明者均可应用，尤其与胸穿联合使用可提高胸膜炎诊断阳性率。,有出血倾向者、脓胸或胸液量甚少时不易采用,采用上述各种检查临床上仍有20左右胸腔积液患者病因不明，则可采用胸腔镜或纤维支气管镜代胸腔镜进行直视下胸膜腔、肺脏表面的观察，活检采样,创伤性相对较小，操作较为简便、安全，患者易接受，诊断阳性率高，约 7598,【诊断和鉴别诊断】,一、确定有无胸腔积液,根据胸闷、气促等症状,患侧呼吸音低或消失、叩诊浊音等体征,结合X线胸片、B超、CT或MRI等辅助检查，不难确定胸腔积液,二、区别漏出液和渗出液,一旦确定存在胸腔积液，则首先应明确积液的性质，即漏出液或渗出液,胸液中 LDH含量超过 200U/L或大于正常血清 LDH最高值的2/3,符合以上三条标准中任何一条考虑渗出液，反之漏出液,三、病 因 诊 断,漏出液大多考虑循环系统疾病（如左心衰竭、上腔静脉阻塞等）、低蛋白血症（肾病综合征、肝硬化）,肿瘤、结核和普通细菌感染是我国常见的三种渗出性胸腔积液的病因,胸液的病因鉴别对于临床的治疗和疾病预后十分重要。,结核性,胸腔积液常有低热、盗汗、午后潮热等结核毒性症状，胸液中以单核细胞为主，PH，ADA45UL，CEA正常,采用影像学，胸液细胞、生化、免疫、病原学等检查仍不能明确胸液的病因，可应用盲法或胸腔镜直视下胸膜活检。倘若仍不能确定病因者，可考虑剖胸探查,三、病 因 诊 断,【治 疗】,通过治疗原发病或纠正胸腔液体漏出的原因使漏出性胸腔积液吸收或稳定,渗出性胸腔积液根据病因不同而处理有所差异,结核性胸腔积液的治疗,（一）抗结核药物治疗,（二）胸腔穿刺抽液,（三）糖皮质激素,恶性胸腔积液的治疗,恶性胸腔积液系最常见的胸腔积液之一。其中肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌的转移是恶性胸腔积液最常见的病因,全身抗肿瘤化学治疗,胸腔局部治疗,胸腔内注人抗肿瘤药物,胸膜腔注人生物免疫调节剂,胸膜粘连术,急性期脓胸,给予强有力抗感染治疗同时（全身和局部胸腔内给药），应积极引流胸腔脓液，可反复胸穿或肋间切开引流，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗胸腔，然后注入抗生素或抗结核药物（结核性脓胸）,慢性期脓胸,产生广泛胸膜增厚,影响肺和心脏功能，常需作胸膜剥脱术。必要时行胸廓改形术。同时加强支持治疗，注意积极纠正电解质紊乱、维持酸碱平衡等,化脓性胸腔积液（简称脓胸）,渗出液与漏出液的鉴别点有哪些？,引起渗出液常见的疾病有哪些？,漏出液常见哪些疾病？,胸腔穿刺胸水或气体第一次量应是多少？如超出极限会造成什么后果？其产生机制?,思考题,气胸,四川大学华西医院呼吸内科,杨小东 教 授,胸部创伤使脏层胸膜破裂，或使胸壁开放，胸膜腔与外界相通，引起胸膜腔内积气，即为外伤性气胸，约6070的胸外伤均合并有气胸,根据伤口是否为开放性抑或闭合性，以及胸膜腔内压力的改变，可分为闭合性、开放性及张力性气胸三大类,外 伤 性 气 胸,Traumatic pneumothorax,自发性气胸是指在无外伤或人为因素的情况下，因肺大疱（bullae)或胸膜下微小疱（bleb)发生破裂，引起胸膜腔积气,根据有无原发疾病分为,原发性,和,继发性,气胸两类,本病男性较多，男女之比约5：1,自 发 性 气 胸,Spontaneous pneumothorax,1、原发性气胸,肺部常规X线检查无明显病变者，多系胸膜下微小疱和肺大疱的破裂所致,近年来注意到胸膜间皮细胞稀少或缺乏及遗传因素在该型气胸发病中的作用,好发于男性、青壮年、瘦长型,【病因和发病机制】,2、继发性,慢性阻塞性肺病,肺结核,矽肺,化脓性肺炎（金葡）,肺癌,【病因和发病机制】,支气管肺囊肿破裂,结节病,组织细胞增多症X（肺纤维化）,艾滋病,胸腔内子宫内膜异位症（月经性气胸）,弥漫性肺间质纤维化,按脏层胸膜破口的状况及胸膜腔内压力将自发性气胸分为以下三种类型：,闭合性,交通性,张力性,【临床分类】,气胸发生后破损的脏层胸膜自行封闭，在呼气及吸气过程中再无空气进人胸膜腔,胸膜腔内压力增高，抽气后压力下降且留针23min观察压力无复升。胸膜腔内气体可自行吸收，压力可恢复负压，肺部随之复张,一、闭合性/单纯性气胸,脏层胸膜破口（或支气管胸膜瘘）持续存在，呼气和吸气过走中空气持续自由进出胸膜腔,胸膜腔内测压常在0cmH,2,O左右上下波动，抽气后置针23min观察压力无变化,二、交通性/开放性气胸,脏层胸膜破口形成单向活瓣，呼气时活瓣关闭胸膜腔内空气不能经破口进人支气管内排出；吸气时活瓣开启，空气经胸膜破口进人胸膜腔，导致胸膜腔空气不断累积，胸腔压力明显增高形成高压，影响肺气体交换和血液循环，应予紧急排气疗,胸膜腔测压示压力明显增高，呈正压，抽气后压力可轻微下降，留至观察23min胸膜压力复升至正压,三、张力性/高压性气胸,一、症状,胸痛,常突然发生胸痛、多局限于患侧，呈针刺样或刀割样疼痛，时有向患侧肩部射,呼吸困难,患者可有不同程度的胸闷、呼吸困难，其程度与患者原有肺脏功能状况、气胸类型、肺被缩面积以及气胸发生的速度快慢有关,【临床表现】,如基础肺功能良好且为闭合性气胸，肺被压缩面积20，则呼吸困难较轻,有些青壮年患者，肺即使被压缩面积90，由于基础肺功能好，而无明显呼吸困难,对于基础肺功能较差患者，即使肺被压缩面积1020，亦可见明显呼吸困难，甚至发生呼吸衰竭死亡,继发性气胸临床症状较原发性者更为严重，且有症状与肺被压缩程度不成比例现象存在,呼吸困难,张力性气胸胸膜腔内压骤然升高，肺脏明显被压缩，患者可有明胸闷、呼吸困难、心悸、高度精神紧张、恐惧、烦躁不安、大汗淋漓等症状,慢性气胸者，由于通气血流比例调整和代偿，患者逐渐适应，胸痛和呼吸困难可不明显,呼吸困难,（2）,自发性气胸的严重程度不同，其体征也可有很大区别。当肺被压缩20%患者通常缺乏阳性体征或仅有轻度呼吸音降低。肺被压缩面积增大30时，有患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心或肝浊音界消失等体征出现。气胸量大或张力性气胸时纵隔向健侧移位。心率增快、低血压、发绀亦可见，尤在张力性气胸中多见，低氧血症或合并高碳酸血症更为多见，常呈致死,二、体 征,Harnman征,左侧气胸或合并纵隔气肿，可在心前区闻及与心脏搏动相一致劈拍音（Harnman征）,搔刮征,将听诊器置于患者胸廓中部，距正中线6cm处用手指以同等力量搔刮双侧胸壁，患侧可闻及响亮粗糙音，称为搔刮征阳性,二、体 征,一、X线检查,为目前诊断气胸最正确、可靠的方法,胸部X线摄片或透视可显示,肺被压缩的程度,是否存在纵隔移位,胸腔积液,和胸膜粘连,【,影象学检查,】,典型气胸的X线征象为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺组织，而阴影以外为无肺纹的胸腔气体,此方法简便、快速,一、,X,线 检 查,见胸膜腔存在无肺纹理的低密度影汽体人对于少量气胸或某些普通正位胸片气胸部位易受组织重叠者，CT则显示出优势。 同样CT检查对于确定局限气胸的部位、程度、形态十分有意义,CT对于预测气胸复发有帮助。若CT发现肺内有大的肺大疱或多个肺大疱，则复发机会增加,二、胸 部,CT,检 查,闭合性/开放性/张力性气胸的鉴别,胸腔镜检查,对自发性气胸病因诊断率在90以上,胸膜腔造影,有助于胸膜病变的诊断和鉴别诊断,胸膜腔内气体分析,可鉴别气胸的类型,PPCO2 / PPO2 1 闭合性气胸,PPCO2 / PPO2 1 开放性气胸,0.4 1 张力性气胸,【,诊断和鉴别诊断,】,根据症状、体征及X线检查可确诊,在无条件或病情危重不允许做X线检查时，可行诊断性胸穿抽气,自发性气胸应与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、急性心肌梗塞、肺梗塞、巨型肺大疱、支气管肺囊肿及膈疝等鉴别诊断,一、慢性阻塞性肺气肿,患者可有气急、呼吸困难，肺部检体亦有叩诊过清音，呼吸音降低等较难准确与气胸鉴别的体征。一般慢阻肺患者的呼吸困难等临床表现呈逐渐加重，而气胸大多为突发症状加重。如慢阻肺者气急等突发加重，应注意同时合并气胸可能。胸部X线检查可以做出鉴别,鉴别诊断,支气管哮喘者常有多年反复发作的病史，如经规范哮喘的治疗，体检两肺哮鸣音不对称，则应考虑合并气胸可能，及时X线检查以资鉴别,二、支气管哮喘,患者可有胸闷、胸痛，甚至休克、呼吸困难等气胸相类似表现，气胸者心电图改变偶可呈似心绞痛和心肌梗死表现，有误诊的报道。根据病史（高血压、冠心病）体征、心电图、尤其X线检杏可予以鉴别,三、急性心肌梗死,近年来我国日渐多见，可突发起病，胸痛、呼吸困难，或胸闷、发热，咯血，常有下肢或盆腔静脉炎、骨折、房颤或长期卧床史。目前本病漏诊和误诊率高。体检和X线检查（包括CT、核磁共振检查、核素造影等）有助于鉴别,四、急性肺栓塞,位于肺周边部位肺大疱，尤其巨大肺大疱易被误诊为气胸。肺大疱者病史长，症状进展缓慢。无突发胸痛和呼吸困难。X线多轴透视在某一方位可呈圆形或卵圆形阴影。大疱边缘看不到发线状胸膜界。疱内可见到细小条肺纹理，为肺血管或肺小叶的遗留物,五、肺大疱,六、单侧透明肺,幼年时期常有较严重的下呼吸道感染。胸透时观察呼气相，纵隔可向健侧移位，而且吸气相时可恢复到原位或移向病侧。而张力性气胸纵隔移位向健侧，且不随吸变化,七、单侧肺发育不良,八、其他,胸膜炎。肺癌，膈疝，消化性溃疡可出现胸痛、上腹痛或气急等症状，亦需与发性气胸相鉴别,鉴别诊断,基本原则,自发性气胸治疗的基本原则,使漏口闭合、不留残腔,评估自发性气胸的复发可能性，尽可能降低复发危险因素亦是治疗中不可忽略的方面,【治疗】,治疗方案主要根据患者临床表现、气胸的类型及其肺部的压缩程度、有无肺部基础疾病及基础肺功能状态、气胸发生的频次、有无并发症、复发危险性等综合判断加以选择,主要包括保守治疗、排气治疗、外科手术、胸膜粘连术,治疗方案,保守治疗主要适用于肺被压缩面积20。单侧性、首次发病。嘱患者严格卧床，通常710天内吸收。给予鼻导管或面罩吸氧治疗，有利于胸膜腔内气体吸收，吸收速率1.25%/d，吸氧后吸收速率可增加4倍,使肺复张所需时间缩短,对于老年患者，尤其有慢性肺部基础疾病者，由于容易发展成为呼吸衰竭，即使气胸量较少时也不宜倡导保守治疗,一、保守治疗,应积极治疗基础疾病,，,如慢性阻塞性肺病或支气管哮喘，则应给予及时有效解痉平喘治疗；肺结核合并气胸，需积极抗结核化疗；肺和支气管感染需选用有效的抗菌药物治疗；避免恶化气胸，,以利于促进自发性气胸胸膜破口的闭合、缩短肺复张的时间,一、保守治疗,1. 胸腔穿刺抽气,通常部位,选择在患侧胸部锁骨中线外第2肋间,局限性气胸则应选择对应的最佳穿刺点,针可直接与50100ml注射器或气胸箱连接。后者可测定胸腔内压力，并观察抽气治疗后胸膜腔内压力变化,二、排气治疗,每次抽气一般不宜超过1000ml。闭合性气胸肺被压缩面积20，通常无须抽气，如肺被压缩20，且呼吸困难较明显，则应抽气治疗,原发性、单纯性气胸穿刺抽气治疗成功率约60，而继发性气胸（交通性和张力气胸为主）有效率仅为30,如遇张力性气胸应立即排气减压以避免并发症的发生，如病情危急又缺少抽气设备时，可选用粗的输液针直接刺人胸膜腔，使胸膜腔与外界相通，以暂减胸膜腔压力,胸腔闭式引流是治疗自发性气胸常用方法,插管部位多选择病锁骨中线第2肋间或腋前线第45肋间,如果为局限性气胸，或胸腔积液较多者，则需胸透或胸片定位，甚至必要时可同时两个部位置管,胸腔闭式引流的适应症,胸腔闭式引流适用于张力性气胸、交通性气胸，及心肺功能较差而症状较重的部分闭合性气胸者,反复复发的气胸也应考虑胸腔闭式引流治疗,原发自发性气胸通常单次置管引流可使肺脏复张，而继发自发性气胸因有粘连带存在，等诸多因素，时常需多部位多次置管,如果单纯负压排气无效，或慢性气胸，可应用持续负压引流，采用持续负压装置（吸引器或中心负压管道）与压力调节瓶相连，并将调压瓶与单纯负压引流水封瓶连接，通过调压管进水的深度来调节负压大小，通常负压范围维持在-812cmH,2,O，以免负压过大造成肺损伤,胸腔闭式引流的注意事项1,置管后水封瓶中不再有气泡溢出，且经胸部X线证实肺已完全复张，则给予夹管观察 2448h，复查气胸未再出现，可行拔管，凡士林蝶型胶布覆盖手术切口。在整个闭式引流过程中，水封瓶必需低于胸腔位置，避免水封瓶中水倒流入胸腔,胸腔闭式引流的注意事项2,外科手术主要适用于：,长期漏口未能封闭，持续负压吸引肺仍不能复张,双侧气胸,胸膜脏层纤维化者,血气胸,张力性气胸闭式引流失败,合并有巨大肺大疱,三、外科手术治疗,近年来报道经胸腔镜尤其电视胸腔镜下进行气胸的外科手术治疗取得良好疗效，微创且安全，增加依从性，缩短住院时间。手术治疗复发率低仅为0.62。但手术治疗费用高，受到患者基础肺功能状态、出凝血机制等方面限制,对于多次复发性气胸，持续性气胸，双侧气胸，合并肺大疱，且心肺功能不能耐受剖胸手术者可采用胸膜粘连疗法,滑石粉引起胸膜粘连有效率高达90以上，且其粘连强度较四环素明显为高,四、胸膜粘连疗法,采用纤维支气管镜或胸腔镜直视下对准漏气口喷雾或注人纤维蛋白胶、滑石粉等粘连剂或激光烧灼凝固方法可以封闭气胸胸膜层口，已有成功报道,五、其他治疗,一、皮下气肿和纵隔气肿,张力性气胸抽气或胸腔闭式引流置管后，气体可沿着针孔或切口漏出，出现皮下气肿,气体还可循血管气管鞘进人纵隔形成纵隔气肿，累及颈部、脸部、腹部，甚至下肢的皮下组织,【并发症】,胸片可见纵隔和皮下组织有透明带,皮下气肿一般无需处理能自行吸收，但需预防感染,吸人浓度较高的氧有利于气肿的消散,纵隔气肿张力过高时可作胸骨上窝切开或穿刺排气治疗,一、皮下气肿和纵隔气肿,2,含有细菌等微生物的空气，在反复抽气或置管患者，易继发胸腔感染，产生胸腔积液甚至形成脓胸,部分肺部细菌性感染引起坏死性肺炎时，可有肺脓肿合并脓气胸,出现感染和胸腔积液时，应积极抽胸液和抗感染治疗,二、胸腔感染,当抽气或排气过程中，肺脏迅速复张时可能发生单侧肺水肿。,目前认为其机制系气胸时肺被压缩，出现缺血，一旦肺复张时血液迅速再灌注，导致氧自由基等释放，产生肺毛细血管通透性增加,三、复张后肺水肿,自发性气胸并发胸腔内出血常由于胸膜粘连带内血管断裂所致。其处理应尽快胸腔置管以观察出血量及其变化，如果肺复张后胸腔内出血不止，则应剖胸或经胸腔镜结扎止血,四、血 气 胸,气胸的临床分类、如何判断？,保守治疗适用于那种类型的气胸？其内容是什么？,何种情况下采用胸腔负压吸引术？请绘图说明。,思考题,