分析前分析中分析后质量控制

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,分析前质量保证,分析中质量保证,分析后质量保证,实验室质量管理,操作正确,结果准确,在最短的时间内完成,在最短的时间内汇报测定结果,所有的试验检测要求做到,试验选择,患者的准备,标本的采集和处理,试验操作,报告的发出,临床意义的解释,试验不应因下列问题而重复,试验,质量,保证,分析前质量保证,分析中质量保证,分析后质量保证,选择实验,解释,开医嘱,标本,准备标本,测定,报告,计算,准备病人,实验质量保证的全过程,试验的选择,患者的准备,标本的采集和处理,分析前质量保证,检验医师,指导试验项目选择,提供新的试验项目,提示被忽略的检查,解释试验的意义,正确选择试验,临床医生,根据患者疾病和,试验的意义选择,选择试验项目考虑的因素,检测,：,试验方法（特异性、灵敏度）,试验的组合,：,提高诊断的正确性、,了解器官的功能、,指导合理治疗、,估计预后等。,经济消耗,疾病,：,症状、发病时间、严重程度、,患者个体情况、诊断和鉴别诊断、,预后。,影响试验结果的生理因素,一,、饮食,二、运动,三、生理节奏,四、应激能力,五、体位,六、药物,患者的准备,进食可改变血液成分如：,葡萄糖、甘油三酯,胰岛素 钾、磷,饮食,对试验结果的影响,饥饿,可影响试验结果,肌酐,、 尿酸,、蛋白质、 尿素,多数垂体激素 甲状腺激素、,睾酮、雌激素,应于试验前,8,12,小时禁食（多数试验）,食物,影响测定过程,吸收到血液中的成分可产生浑浊,颜色而干扰测定。,有些成分可能参与测定的化学反应,产生干扰。,试验对,食物,的特殊要求,举例,葡萄糖耐量试验,前三天要给患者足够的碳水化合物,肌酐清除率试验,前不能进食富含肌酐的食物（如肌肉）,CK,、,LDH,、,尿酸,（男性,可能因排泄减少）,肾上腺素,、糖皮质激素、生长激素,内分泌素,(,卵泡刺激素、黄体生成素、,泌乳素、性激素,、,胰岛素,),（停止运动后数日可恢复正常）,运动,的影响,长期运动可导致：,长期卧床,血浆蛋白质、白蛋白均明显下降,和蛋白结合的物质也有一定的下降,尿氮、钙、钾、钠、磷等的排除增加,生理节奏,昼夜周期变化举例：,清晨：皮质醇、,血清铁、胆红素,入睡时：生长激素高峰，皮质醇最低,午夜：蛋白质最低,垂体激素：多在入睡,1,2,小时开始升高，,在睡眠的中段达高峰,月周期变化举例,性激素：女性按月经周期而变化,胆固醇：月经前高，排卵时最低,纤维蛋白原：月经前增高,长周期影响,维生素,D,夏天高，冬天低,副甲状腺激素、钙有轻度的相同变化,立位,： 水和电解质从血管逸出，血浆蛋白、,酶类、钙、铁、激素类、红细胞比积、,某些药物等浓度增加（,5%,8%,）。,坐位,： 从立位到坐位，水的再平衡分布需要,15,分钟,卧位,：,从坐位到卧位，水和电解质回到血管，,血浆蛋白及和蛋白结合的物质可降低,10%,15%,。,体位,的影响,从,立位,到,卧位,时血液成分的变化,试验项目 下降（,%,）,Hb 4(0,17),Hct 6(4,9),K 1(0,3),Ca 4(2,7),ALT 7(4,14),AST 9(6,11),ALP 9(5,11),IgG 7,IgA 7,IgM 5,甲状腺素,11,甘油三酯,6,药物,的影响,药物对血、尿等成分及试验结果的影响,是一个极其复杂的问题,影响途径：,药理作用对生理病理过程的影响,药物的毒副作用,对测定方法的影响,主要作用于内分泌系统，,儿茶酚胺明显增加,并导致葡萄糖、胰岛素的增加,皮质醇增加,几种药物影响举例,咖,啡,因,儿茶酚胺,胃泌素,皮质醇,生长激素（可达正常的,10,倍）,免疫球蛋白,维生素,B,12,Hct,尼,古,丁,决定于每次的饮酒量和饮酒时间的长短,葡萄糖,甘油三酯,GGT,HDL-C,（与饮酒量相关）,乙,醇,患者准备的要点,作好对患者的解释工作，消除患者的顾虑,指导患者如何进行合作,避免饮食、药物、运动、情绪等影响,患者自己留取标本时,要告知留取方法,注意,事项,.,标本采集时间,根据检验目的选择采血时间,1,）空腹采血 （受进食影响的试验）,2,）随机时间 （多为急诊情况应用）,3,）特定时间 （视试验的要求而定）,采血部位,静脉,毛细血管,动脉,标本的采集,毛细血管血,和,静脉血,常见成分的区别,毛细血管血,静脉血 两者无区别 毛细血管血,血清值（,%,） 无区别 血浆值,血清值（,%,）,钙,0.9,胆红素 白蛋白,1.3,乳酸脱氢酶,2.7,胆固醇 碱性磷酸酶,1.6,总蛋白,4.0,肌酐 肌酸激酶,2.1,葡萄糖,5.1,磷,7.0,钾,8.4,尿素,0.6,常用采集血液试管所含抗凝剂和防腐剂,试管盖颜色 抗凝剂,/,防腐剂 用途,红色 促凝剂 生成血清，用于大多数化学试验,绿色 肝素 生成血浆，用于大多数化学试验,淡紫色,EDTA,血细胞计数，某些激素、血脂测定,淡蓝色 枸橼酸钠 凝血试验,黑色,EDTA,血沉测定,灰色 氟化纳 葡萄糖、乳酸,大静脉的血流被止血带压迫阻塞时，引起静脉滤过压升高。,液体和低分子量的物质通过毛细血管逸出，使血液相对浓缩,。,影响标本采集的问题,一、应用止血带的影响,液体的丢失,静脉闭锁,1,3,分钟内血清成分改变举例,试验,增加（,%,）,总蛋白,铁,总脂质,胆固醇,AST,胆红素,4.9,6.7,4.7,5.1,9.3,8.4,0 40 80 120 160 200 240,（秒）,在连续系止血带的期间，血清白蛋白、钙、尿素氮百分比的改变,百,分,比,变,化,白蛋白,钙,尿素氮,0,-2,-4,4,8,12,16,前臂静脉连接紧密，采血静脉,易被旁侧输液静脉液体污染，,防止过失性采样,:,边输液边抽血测,定钾,钠,血糖等,二、 静脉输注液体的污染,举例： 如血液污染,EDTA- K,，会使血,K,升高，,Ca,和,Mg,降低，并使,CK,、,ALP,活性降低。,三、 抗凝剂的污染,四、 标本标记错误,五、采血技术,血、尿、便,标本的采集,1,、遵守采血的一般注意事项,2,、核对是否需要空腹,3,、采血前避免用药，或注明患者用了什么药,4,、注明采血的日期及时间,5,、某些试验需要注明采血时病人的体位,6,、血液按下列次序注入颜色正确的相应容器内,血培养管,无添加剂的试管,凝血试验试管,有肝素的试管,EDTA-K2,抗凝试管,草酸盐,/,氟化物抗凝管,血液检查,7,、止血带应用不超过,1,分钟,8,、不能在输液侧的手臂或装有透析管的手臂取血,9,、为避免引起蜂窝组织炎，不要在做过乳腺手术,和腋窝淋巴结手术的一侧手臂采血,10,、血液采出后避免剧烈摇动,11,、在给抗生素前做血培养，在发烧时取血，于半,小时内在两到三个静脉处采血培养,12,、毛细血管（手指，耳垂、足跟）也可用于采取,血标本,1,、遵守尿液采取的一般注意事项,2,、用第一次晨尿进行尿常规检查,3,、随意尿可在任何时间留尿,4,、中段尿,令患者先排去开始一部分尿,用一个消毒的容器留,3,4,毫升尿，盖好容器,令患者继续排空尿,5,、定时混合尿或,24,小时尿（指导患者计时方法）,尿液标本,6,、有些尿标本需要加防腐剂，有些最好放在,冰上或冰箱内,7,、不能排尿的患者需用导尿管,8,、婴幼儿可用一次性的,U,形袋，固定好位置,留尿,9,、在化验单上注明能影响结果的用药,1,、遵守粪便留取的一般注意事项,2,、将粪便取在有密封盖的容器内,3,、不要混入尿液或卫生纸,4,、进行粪便隐血、白细胞、脂肪定性检查，只需,留取任意一次少量粪便,5,、对某种特殊物质的定量检查，至少连续留三天,的全部粪便,6,、有些试验要在进行前限制饮食,7,、要考虑到其他计划中的检查对粪便检查结果的,影响，如钡餐造影,8,、应,30,分钟内送检，否则可在冰箱保存,2,小时,粪便标本,标本处理,标本采出后的变化,标本中,细胞的代谢：,血液采出后，细胞还继续其代谢，,为预防,某些变化，应及时离心分,离出血清。,酶的作用,:,血浆或血清中都含有蛋白分解酶，它可以使,蛋白质、酶、含肽激素降解而影响测定结果。,血液病的影响,:,患白血病时，白细胞代谢率明显升高，,影响大，血小板每增加,100,10,9,/L,，,血清钾可比血浆钾高出,0.10.2mmol/L,。,防止物质分解,防止溶血,防止气体逸出,标本应及时应用恰当的方法送检,标本变异因素的控制,重视分析前质量保证工作的重要性,建立执行分析前质量保证各项制度,培训执行分析前质量保证工作的人员,明确临床医护人员和检验人员的职责,建立必要的行政干预手段,分析前质量保证体系的建立,分析前质量管理的特点,影响要素并非检验人员完全可控,-,需要医师,护士甚至参与和相互配合,.,质量缺陷的隐蔽性,-,并非所有质量缺陷的标本在分析前都可以发现,.,责任难确定性,-,病人准备,标本采集,分析前处理,标本容器等因素,追查原因往往存在问题,.,分析中质量保证,检验程序的标准化,规范化,建立文件化的检验程序体系,严格管理与检验质量相关的设施与环境,设备,试剂与标准物质,做好检验结果量的溯源,全面分析实验的不确定因素等,标本前处理,标本的分离和保留,标本要及时分离,以免细胞内物质渗入血清,(,浆,),实验室收到标本后及时进行处理,采取合适的方式进行保存,在分离标本中尽可能避免溶血,标本前处理,标本采集后应该及时检测,尿常规应在,24,小时内完常规成,否则冰箱保存,.,血常规的血标本应放置室温,8,小时完成检测,.,血涂片应在,24,小时内完成检测,.,凝血试验标本根据不同的检测项目,确定标本,保存温度和时间,分析过程质量控制,方法的选择和评价,方法首选国际性或国家的标准方法,如没有标准方法则可选择行业的认可方法权威刊物上发表的方法,.,当前都不可获得时,实验室也可采取自己编制的方法,但需符合方法确认的程序并经验证能满足检验技术的要求,.,方法的选择和评价,精密度,:,即重复性试验,.,灵敏度,:,是指检测方法分析浓度增量的能力,.,分析范围,:,指使用该法可以测定到准确结果的浓度范围,.,特异性,:,测定方法只能检测某专一分析物,.,干扰,:,由于标本或试剂中的其他物质干扰该法的反应,如,:,脂肪,血红蛋白,胆红素,药物,抗凝剂,.,方法的选择和评价,介质效应,:,标本中除了分析物以外的所有其他组成称为介质,.,回收试验,:,将分析物定量加入被测标本中,分析所用方法对加入增量的实际检测能力,.,交叉污染,:,标本污染,试剂污染,.,试剂的稳定性,:,一般试剂稳定时间表一年以上,.,分析过程试剂,标准品的保证,试剂来源,:,自配,购买商品化的试剂盒,应审查供应商的质量保证措施和信誉,检查试剂盒的批准文号及生产文号,.,请勿轻易更换试剂盒,.,试剂应要求妥善保臧,.,试剂要专人保管,.,必须保证在有效期内使用,.,检验程序进行严格规范,操作者严格遵守实验室制定的检验程序, 检验程序不得任意更改, 每项实验的检验程序均应有记录支持, 操作规程内容包括,(,检验项目及缩写、方法原理、标本要求、操作步骤、线性范围、计算公式、报告方法和单位、注意事项、参考值、临床意义、参考文献,(,指方法的来源,),、建立和使用日期,.,建立实验室仪器使用程序,仪器要定期检查并经常维护和保养,;,日保养,、周保养、月保养及年保养,.,记录当日仪器的使用情况,.,实验室要建立设备的校准和验证程序,;,定期进行仪器的校准,(,由仪器厂商工程技术人员负责,),分析后质量保证,要求报告结果：完整、正确、有效、及时,严格的核查签发制度,核实,内容,试验项目、结果、书写完整、,诊断的符合性,患者信息（姓名、病历号、病房等）,核查者签名,一、检测结果的审核,报告,发出,常规报告,急诊报告,危急值报告,标本检测后应保留一段时间,二、有关试验结果的解释,参考值,危急值,医学决定水平,危险因素,试验的临床意义,参考值,在指明的特定条件下，用特定的方法,所得到的有关试验的生理、生化参数,是解释该试验结果正常或异常的依据,影响参考值的因素,样本对象,：性别、年龄、民族、地域、职业、,生活习惯、采取标本的环境和生理,条件、标本采集方法 。,统计方法,：样本数量、分布状态（正态或偏态分布）。,试验方法,：灵敏度、特异度等,参考值的可移用性,:,用于同样人群、使用同一方法,本试验室应在使用前用相同方法验证,危急值,(,critical value,),试验结果异常，说明患者处于,有生命危险状态，此时给予及,时、有效的治疗，患者的生命,可能得到挽救。,危急值,试验项目建立和应用,制定有危急意义的试验项目,制定试验的危急值,危急值界限不同于参考值界限,有高、低两个危急界值，如血钾，血糖等,只有高限，没有低限,如胆红素等,只有低限，没有高限,如动脉血氧分压等,.,医学决定水平,是用来认识疾病和决定治疗的一种指标,可分为：应进一步检查,采取治疗措施,对预后进行估计,血,CO2,参考值为,2231mmol/L,6mmol/L,时为严重代谢性酸中毒,33mmol/L,时应区别是代谢性硷中毒或呼吸性酸中毒,20mmol/L,时应进一步检查,医学决定水平,举例,分析后标本的保存,标本保存目的就是备查,对结果有质疑时进行复检,.,标本保存原则,:,保存标本定期清除,标本的原始标识一起保存,.,保存标本的种类及条件,:,尿,便除有必要外不保存,血液因项目不一,保存时间各不相同,.,试验的临床意义,检验医师,应从医学和试验方法学两个角度,掌握试验的临床意义,分析后质量保证体系的建立,认识分析后质量保证的重要性,建立必要的分析后质量保证工作制度,检验医师加强和临床的联系,定期检查和总结分析后质量保证工作,谢谢,