妇产科手术麻醉

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乳酸林,格氏液 5葡萄糖等,3) 高粘度液体：有32右旋糖酐-70和羟甲基纤维素钠液等。,2麻醉选择,检查无须麻醉,手术硬膜外阻滞、蛛网膜下阻滞、,腰-硬联合和全身麻醉,迷走神经紧张综合征,3麻醉管理,膨宫介质的不良反应和并发症,4麻醉后管理,麻醉恢复室，常规监测，清醒后离开,第二节 产科麻醉,特点,：,生理变化对症处理,合并 症 困难大,术前用药、麻醉药影响,急症病理产程,呕吐误吸死亡率高,一、 麻醉药对母体与胎儿的影响,中枢作用程度不同,通过胎盘胎儿血液循环,用药方式、方法、剂量、时间,胎儿和母体的全身情况,早产儿药物抑制高峰窒息,1麻醉性镇痛药,(1) 吗啡：,极易通透胎盘,产程延长,新生儿呼吸抑制,直立性低血压、,恶心、呕吐、胃排空延迟,(2) 哌替啶,：,静脉快,50mg 2min内胎血 ，6min母胎平衡,肌肉慢,娩出前1h50100mg用药与未用药无明 显差异,前2h肌肉注射，呼吸抑制明显增高,用药后4h内娩出者，呼吸性酸中毒的程度增加,原理,呼吸中枢去甲哌替啶,哌替啶酸,去甲哌替啶醇,胎儿肝内23h形成,使用时间：,娩出前1h内或4h以上,增加宫缩频率及强度、缩短第一产程，用纳洛酮、烯丙吗啡拮抗,(3) 芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼：,短效脂溶性,分布容积小,消除半衰期短,作用持续时间短,小剂量：,芬太尼1025ug,舒芬太尼510ug,产程早期蛛网膜下隙注射,第一产程镇痛满意,不产生运动阻滞,对新生儿亦无不良影响,无痛分娩,蛛网膜下隙小剂量芬太尼,硬膜外间隙0.3的罗哌卡因,联合用于PCEA(病 人自控镇痛),缩短第一产程，亦不影响产力,分娩镇痛中具有良好的应用前景,2非阿片类中枢性镇痛药,曲马多,镇痛效价约为吗啡的110、,生物利用度约为65,高于阿片类药,血浆蛋结合率仅约4,可通过胎盘,治疗剂量不抑制宫缩和产程,亦不抑制呼吸,可用于产科镇痛,3非巴比妥类镇静安定药,（1）地西泮：易于透过胎盘,肌肉注射1020mg在35min进胎儿,40min后母胎血内浓度达平衡,新生儿的半衰期为302.2h，48天 后仍可检出其代谢产物去甲西泮,用药剂量的大小对新生儿Apgar评分 与神经行为评分将有一定影响,（ 2 ）咪达唑仑(咪唑安定)：,镇静遗忘，效价约为地西泮的1.52倍,水溶性高，口服后吸收迅速，3060min母体血药浓度达峰值,肌肉注射后30min血药浓度达峰值静脉注射后1530s即可进入胎儿,发生短时间的呼吸暂停，故产期应慎用,(3)氯丙嗪：,先兆子痫和子痫,解痉、镇静、镇吐及降压作用,对子宫收缩无明显影响,过量引起中枢抑制,(4)异丙嗪：,对子宫张力无影响，,个别产妇用药后出现躁动,(5)氟哌利多(氟哌啶)：,安定：是氯丙嗪的200倍 、氟哌啶醇的3倍,镇吐：是氯丙嗪的700倍,静脉注射后35min脐静脉血中检出,最佳效应时间约3h以上,对子宫肌张力无影响，过量可产生中枢抑制,影响新生儿Apgar评分和神经行为评分,4巴比妥类镇静药,迅速透过胎盘,受pKa影响比脂溶性因素大,硫喷妥钠移行到新生儿脑内的浓度低,产儿、宫内窘迫窒息缺氧者慎用,5局部麻醉药,硬膜外间隙,母体静脉血药浓度在20min左右达峰值,脐静脉血药浓度在30min时达峰值,影响因素：,(1) 蛋白结合度,母体 胎儿,（ 无酸性糖蛋白）,利多卡因5164； 1424。,布比卡因84一85； 51一66。,罗哌卡因941； 452。,(2)局麻药的分子量：,350450易通透胎盘,常用的局麻药在400以下,(3)局麻药的脂质溶解度：,溶解度高的较易通透胎盘,溶解度pH和油水溶解系数,溶解度为30.2，易透胎盘,(4)局麻药在胎盘中的分解代谢：,酰胺类不被胎盘分解，代谢比酯类缓慢,酯类经血浆或肝内假性胆碱酯酶水解,胎盘内亦水解胎儿的量少较安全,酰胺类渗透性强、可靠时间长，,罗哌卡因更适于产科麻醉和镇痛,常用局麻药透过胎盘的具体情况如下：,1)普鲁卡因：,局部浸润麻醉时，35min即可通透胎 盘，对胎儿及子宫收缩力均无影响,2)利多卡因：,硬膜外阻滞注药3min后，胎儿血药浓度约为母血浓度的12，加用肾上腺素可延缓吸收速度,4）布比卡因：,脐血血药浓度约为母血浓度的30 40,5 ) 罗哌卡因：,pKa与布比卡因相近，血浆蛋白结合率为941，布比卡因84% 85%.,优点：,两者母体血浆最大浓度相近,消除半衰期明显短于布比卡因,其毒性仅为布比卡因的1/8,周围血管收缩可减少药物吸收速率,6全身麻醉药,(1)氯胺酮：,可通透胎盘，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安，发生率约为2。,消除宫缩阵痛、增强子宫肌张力和收缩力作用,精神病史、妊娠高血压综合征或先兆子痛、子宫破裂的孕妇禁用,(2)羟丁酸钠(-OH)：,增强宫缩频率、强化催产药和促进宫缩的作用,通透胎盘，可预防胎儿缺氧性脑并发症，静脉注射60mgkg，可减少脑血流量，改善脑代谢，降低脑氧耗，减少糖消耗量，使乳酸盐和丙酮酸盐生成量下降,禁用于严重妊娠高血压综合征、先兆子痫和低钾症产妇,(3)硫喷妥钠：,不影响子宫收缩，可迅速通透胎盘，静脉注射45s后，脐静脉血可检出，但胎儿摄取量与体所用剂量不呈正比关系,大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg,(4)异丙酚：,诱导剂量小于2.5mgkg，维持剂量2.55.0mg(kg,h ),超过该剂量对新生儿Apgar评分将有影响。但该药说明书强调：在妊娠期；异丙酚除用作中止妊娠外，不宜用于产科麻醉,(5)氧化亚氮：,迅速透过胎盘，母胎间血浓度差约为55一91，且随吸人时间延长而成比例增加,母体的呼吸、循环、子宫收缩力有增强作用，使宫缩力与频率增加,产科多采用半紧闭法作间歇吸人，可在分娩第一期宫缩前2030s吸人，氧化亚氮与氧吸人浓度各占50，氧化亚氮浓度最高不超过70,(6)氟烷：,有较强子宫收缩力的抑制作用,分娩第一期使用低浓度氟烷抑制子宫收缩力明显强于第二期，将氟烷与氧化亚氮复合用于第二期机制尚不明,氟烷抑制的子宫对催产素仍敏感,自然分娩 单纯吸氧 吸入氟烷,血氧分压,（mmHg）,氟烷使子宫松弛、改善了子宫血流,(7)恩氟烷与异氟烷：,镇痛作用比氟烷稍强，低浓度吸人对子宫收缩的抑制较轻，麻醉诱导较氟烷慢。异氟烷可引起与剂量相关的子宫收缩抑制,(8)七氟烷与地氟烷：,七氟烷的理化特点，该药较氟烷更易通透胎盘，对子宫收缩的抑制强于氟烷。,7肌松弛药,(1)琥珀胆碱：,脂溶性较低，且迅速被胆碱脂酶分解，常用剂量极少向胎儿移行,300mg以上或一次大量使用，仍会移行至胎儿，3.5min时与母体血浓度达平衡。当孕妇胆碱脂酶活性异常，使用该药后可引起母子呼吸抑制,(2)非去极化肌松弛药：,特点,：,高水溶性，不易(但非完全不能)通透胎盘,理想肌松药：起效快，持续时间短极少透过胎盘，新生儿排除迅速等,阿曲库铵与米库氯铵属大分子量的季铵离子，脂溶性低，50与蛋白结合，所以通透胎盘量少,二 、胎盘屏障对麻醉药的影响,（一）胎盘的运输功能,1单纯弥散 最重要的方式之一,Fick公式：Qf=KA(CmCf)D,Qf：扩散速度 K： 扩散常数,A：扩散面积 Cm：母体血中浓度,Cf：胎儿血中浓度 D：膜的厚度,胎盘膜厚度为26um，面积为15m,2,2易化扩散,运载系统，对某些物质起加速弥散作用，如天然糖、氨基酸、大多数水溶性维生素,3主动传递,传递运输需消耗一定的能量,胎盘膜细胞线粒体内ATP酶,抗代谢药、无机铁、氨基酸,4特殊方式,细胞吞饮：,运输极少量大分子物质如免疫活,性物质及球蛋白等,渗漏：,胎盘绒毛较大的微孔或小缺口完整的 母细胞能进入胎血,（二）胎儿及新生儿药物代谢特点,药物脐静脉胎体50进入肝被逐渐代谢。,余部分静脉导管经下腔静脉进入体循环达到脑循环时药物已经稀释,胎儿和新生儿血脑屏障的通透性较高药物较易通过,CO,2,蓄积和低氧血症膜通透性更大,胎儿和新生儿特点：,肾滤过率为成人的3040，肾小管排泄量比成人低2030,肝的重量占体重的4 ，肝内的细胞色素P-450、NADPH-细胞色素还原酶、葡萄糖醛酸转移酶等的活性较成人为低，因而某些药物的消除半衰期延长，应减量或不用,三、产科手术的麻醉,（一）术前准备及注意事项,急症多、了解产程经过全面评估母胎,了解既往病史、药物过敏史、家族遗传病史及术前进食、进饮情况,预防误吸，麻醉前6h严格禁食禁饮,对饱胃者首选清醒气管插管以防呕吐误吸,对妊娠高血压综合征、先兆子痫、子痫及引产期孕妇有大出血者,了解：用药种类、剂量和给药时间药物副作用、作好急救与异常出血的准备,麻醉方法：应依母胎情况、麻醉医师技术熟练程度及设备条件而定,预防仰卧位低血压综合征，注意升压药与麦角碱的相互协同作用,（二）剖宫产手术的麻醉,1局部浸润麻醉,饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇,缺点：镇痛欠佳、宫缩存在,腹肌不松弛操作不便,局麻药用量过大有中毒的可能,对于痫和高血压产妇尤应注意预防,2脊麻,26号腰穿针应用头痛的发生率下降,阻滞范围调控血压下降不明显,仰卧位低血压综合征的有效防治,阻滞完善、潜伏期短、用药量小,3脊麻硬膜外联合阻滞,优点,减少局麻药用量,骶段阻滞不全的发生,缩短了单纯硬膜外的潜伏期。,阻滞平面和血压较易调控,阻滞范围不超过T,8，,解除宫缩痛,保留硬膜外导管可用于术后镇痛,4硬膜外阻滞,首选的麻醉方法,穿刺点多选用L,2-3,或L,1-2,两点穿刺即T,12,-,L,1,或L,3-4,1.52利多卡因,0.5%罗哌卡因,5全身麻醉,诱导：硫喷妥钠 4mgkg,泮库溴铵或维库溴铵lmg+琥珀胆碱,维持：5070氧化亚氮+ 0.5恩,氟烷或异氟烷,注意事项：避免过度正压通气,压迫环状软骨,术后清醒后管,Apgar评分：母婴血气分析,酸碱平衡,新生儿神经行为,脊麻、硬膜外阻滞与全麻对新生儿的影响，未见有统计学差异,（三）仰卧位低血压综合征的防治：,妊娠后期仰卧循环性虚脱,姿态性休克,妊娠晚期下腔静脉综合征,临床表现,仰卧位时出现血压急骤下降，伴随头晕、恶心、胸闷、出冷汗、打哈欠、脉率加快、面色苍白等症状,病理生理机制：,妊娠晚期，子宫本身的用血量约占全身的16.67，使返回心脏的血量减少,仰卧时增大的子宫压迫下腔静脉，盆腔和下腔静脉的血液回流受阻，到达心脏的血液骤减，导致心输出量迅速下降，血压随之低,增大的子宫还会压迫横膈，引起迷走神经兴奋，使心跳减慢，心脏血管扩张，在压进一步下降,孕、产妇发生仰卧位低血压综合征，不仅对其本身不利，而且可产生胎儿宫内缺氧，严重危害胎儿的安全,预 防,加强血压监测,入室产妇左侧倾斜30,O,体位,或垫高产妇右髋部左倾斜30,O,常规开放上肢稍进行预防性输液扩容。麻醉后将产妇增大的子宫推向身体左侧,（四）高危妊娠产科麻醉,定义：,妊娠期有某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿安全或导致难产，称为高危妊娠(highriskpregnancy),特点：,各种妊娠并发症和并存症,终止妊娠的方法不外引产或剖宫产,妊晚期出血、妊娠高血压综合征和子痫，,急症多,妊娠并存高压病、心脏病、,糖尿病、多胎妊娠等,1. 前置胎盘与胎盘早剥的麻醉,(1) 麻醉前准备：,评估循环功能状态和贫血程度,检查血、尿常规、生物化学,血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC过筛试验。警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生并予以防治,(2)麻醉选择的原则：,特点：急症麻醉，时间有限，轻重不一,不能严格实施术前禁食禁饮,胎盘早剥的症状与体征变异很大,依病情轻重胎心情况等综合考虑,全身麻醉,活动性出血，低血容量休克,有明确的凝血功能异常或DIC,5一l0分钟内进行剖宫产,母体情况尚好而胎儿宫内窘迫胎心异常,(3) 麻醉操作和管理：,1）全麻诱导注意事项：,正确估计产妇气管插管困难,气管导管不要误人食管,急症严格预防返流误吸的发生,2 )做好抢救凝血异常和大出血的准备,开放两条静脉或深静脉,监测中心静脉压,必要时快速补液输血,3 ) 预防急性肾功能衰竭：,尿量少于30ml/h，补充血容量,少于17mlh应考虑有急性肾功能不全 给予呋塞米，检查尿素氮和肌酐 相应处理,4 ) 防治DIC：,胎盘早剥大量释放组织凝血活酶进人母体循环，激活凝血系统导致DIC,麻醉前、中、后应严密监测，积极预防处理,5) 其他：,椎管内麻醉：出血较少，无休克,胎儿心率正常,麻醉管理：预防一过性低血压,下腔静脉压迫综合征,充分吸氧，胎儿氧供平衡,2.,妊娠高血压综合征的麻醉,病理生理：200um以下的小动脉发生痉挛,原因：血管内皮素、血管紧张素使血管收缩，血小板，纤维蛋白等沉积，小动脉管腔狭小，外周血管阻力增加,钠离子促使钙离子细胞内渗透增多,后果：心、脑、肾、肝重要脏器相应变化,凝血活性的改变,胎盘早剥、胎死宫内、脑溢血、肝损害和HElLP综合征等,（1）妊高征合并心力衰竭的麻醉,伴有贫血，有严重高血压或上呼吸道感染时,极易发生心力衰竭,积极治疗急性左心衰竭与肺水肿,快速洋地黄化，脱水利尿,酌情使用吗啡和降压，控制心力衰竭,选择剖宫产,1 ) 麻醉选择：,首选硬膜外阻滞,优点：降低外围血管阻力和心脏后负荷，改善心功能，与洋地黄类药物一道协同控制心力衰竭,全身麻醉,对心脏无明显抑制作用的药物,诱导平稳，预防强烈的应激反应,避免对胎儿产生抑制作用药物,2)麻醉管理：,呋塞米2040mg,吸氧，维护呼吸和循环功能,检查肾功能，预防感染,(2)重度妊高征的麻醉,宜早住院，给予解痉、镇静、降压，以及适度补容和利尿等综合治疗,1)麻醉前准备：,详细了解治疗用药：,硫酸镁治疗：,术前不宜停用降压药：,了解麻醉月24小时的出入量：,2）麻醉选择：,终止妊娠是治疗重度妊高征极重要的措施,适应症：MAP140mmHg,短期内不能经阴道分娩,引产失败胎盘功能低下缺氧严重,子痫抽搐经治疗控制后24小时,或不能控制者,3),麻醉管理：,麻醉力求平稳,维护心、肾、肺功能,积极处理并发症,监测,ECG,、,Sp0,2,、,NIBP,、,CVP,、尿量、血气分析,做好新生儿窒息的抢救准备,术后送人,ICU,病房继续监测治疗,病情允许条件下应给予术后镇痛,3,多胎妊娠的麻醉,腹围大，腹压高，腹主动脉和下腔静脉受压，膈肌抬高，导致限制性通气困难,(1),麻醉选择,横切口硬膜外首选,母婴生理功能影响小,止痛完善良好肌松,麻醉和术中应充分供氧,(2)麻醉管理,开放静脉胶体液适度补容,监测BP、ECG、P、R、 Sp0,2,面罩吸氧,预防和处理仰卧位低血压综合征,新生儿复苏准备,观察失血量、尿量、子宫肌肉收缩力,警惕产后出血并做好有关准备,妊娠胎数增加，新生儿死亡率相应增加,加强围产期胎儿和新生儿的监测、治疗、喂养,四、新生儿窒息与急救,出生呼吸抑制或无呼吸,（一）新生儿窒息的评估,1症状 出生后无规律性自主呼吸。,2Apgar评分见表28-1,3. 血气分析 pH 、血氧分压、,CO,2,分压可了解缺氧机酸中毒,0分,1分,2分,心率(次/分),无,100,呼吸情况,无,浅表哭声弱,佳哭声响,肌张力,松弛,四肢屈曲,四肢能活动,神经反射口足,无反应,有动作,皱眉,哭,喷嚏,皮肤色泽,青紫或苍白,躯干红,四肢紫,全 身,红 润,判断如下;,710分为正常,46分为轻度窒息,03分为重度窒息,在出生后lmin及5min各进行一次,lmin评分表示窒息程度，5min评分为,判 断预后的指标,（二）新生儿复苏术,方案：,A（Airway）建立通畅的呼吸道,B（Breathing）建立呼吸道,C（Circulation）建立正常循环,D（Drug）药物治疗,E（Evaluation）评价与监护,1 . 初步复苏措施,(1)初步复苏措施：,保暖,肩部垫高23cm,清理呼吸道,无呼吸拍打足底刺激呼吸,步骤在20秒内完成,2. 评价,正常呼吸，心率100次/分钟,粘膜肤色 红润可停止复苏,无自主呼吸或仅有喘息心率100,次/分气囊复苏器加压给氧, 心率120次份钟，血压8020mmHg，,瞳孔缩小并于中间位,心脏复苏满意，否则应加用药物治疗,(3)复苏时常用药物：,肾上腺素，每次0.10.2mgkg,气管导管内滴入,如母体用麻醉性镇痛药而致新生儿呼吸抑制可用纳洛酮0.010.05mgkg气管内滴人,呼吸兴奋剂弊多于利不主张应用,(4)低血容量的治疗：,适应症：皮肤粘膜苍白,四肢末梢冷,毛细血管充盈时间延长,脉细弱，动脉压及中心静脉压低,处 理： 先注射25葡萄糖液2m1kg,后用10葡萄糖液4m1kg,可用5白蛋白(12g),平衡盐液(1015mlkg),全血或血浆(10m1kg),防止颅内压升高，脑水肿及脑出血,（,5）纠正酸中毒,呼吸性酸中毒加强通气,Apgar l min评分2分,5min评分5分,碳酸氢钠2mmolkg,碳酸氢钠需要量(mmol)计算公式：,0.6体重(kg) (正常BE实测BE)4,输注速度不超过每分钟1mmolkg同时应加强通气，保持PaCO,2,正常,6注意保暖,室温应维持在34，减少室温与皮温的温差。复苏时新生儿应放置于远红外线或已预热的保暖台上进行，以预防低体温的不良影响。,(二)复苏后监测,主要原则：,监护体温、呼吸、心率、血压、尿量,监测各器官功能，完善各项化验检查,治疗并发症预防感染,重点：,1 .熟悉掌握麻醉药对母体与胎儿的影响,2. 掌握产科麻醉的适应症及麻醉方法,3. 熟悉掌握术中并发症的预防与处理,4. 掌握新生儿的急救措施用药原则,谢 谢,！,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,谢谢！,