上消化道出血的内镜治疗方案

崇德惠民 敬业创新,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,崇德惠民 敬业创新,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,崇德惠民 敬业创新,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上消化道出血的内镜治疗方案,上消化道出血定义及解剖,上消化道出血系指,屈氏韧带以上的消,化道引起的出血，,包括咽部、食管、,胃、十二指肠、胰,管或胆管的出血和,胃空肠吻合术后吻,合口附近病变引起,的出血。,上消化出血分类及常见疾病：,1,、非曲张静脉出血：,咽部病变（异物、肿瘤、损伤）,食管病变（食管异物、食管溃疡、肿瘤、贲门粘膜撕裂综合征）,胃（,溃疡、肿瘤、胃息肉、 急性胃粘膜病变、,Dieulafoy,病）,十二指肠（溃疡、血管畸形、息肉）,胆道及胰腺病变（十二指肠憩室、息肉、乳头病变）,2,、曲张静脉破裂出血：,肝硬化食管胃曲张静脉破裂出血及区域性门静脉高压。,急性上消化道出血,快速评估,血流动力学状态监测,快速补液,洗胃（多在内镜治疗时用注水泵）,自限性出血（,80%,） 继续出血（,10%20%,）,“经验性药物治疗”,复发性出血 急诊内镜（在纠正休克后或同时越早越好）,（,10%20%,）,择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位,（,2448h,内）,进一步评估,确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影,剖腹探查手术） 确定治疗,急性上消化道出血病人的处理流程,4,消化性溃疡的,Forrest,分级,Forrest,分级,溃疡病变的内镜下表现,再出血概率（,%,）,a,喷射样出血,55,b,活动性渗血,55,a,血管显露,43,b,附着血凝块,22,c,黑色基底,10,基底洁净,5,内镜下治疗前准备,留置静脉通道,最好深静脉置管，如无要留置至少,2,处外周大血管通道。,快速补液、代血浆、输血（红细胞悬液、血浆、凝血因子等）。,持续心电、血压、氧饱和度监护。,良好的医患沟,。,相关设备及耗材准备。,非静脉曲张出血常用方法,1,、药物喷洒,2,、粘膜下药物注射,3,、钛夹止血法、钛夹,+,皮圈缝合,4,、结扎器结扎止血,5,、高频电,6,、激光、微波、热凝等,非静脉曲张出血常用器械,1,、治疗用胃镜（奥林巴斯,Q260J,）,2,、注水泵,3,、粘膜注射针、喷洒管,4,、透明帽,5,、钛夹、皮圈,6,、高频电、氩气,7,、激光、微波、热凝等,局部药物注射,在内镜直视下经内镜注射针将止血或硬化药物注射于出,血灶内（血管内或血管旁），一般于出血灶周围分,4,点,注射，每点,0.5,1mL,，注射深度不超过粘膜下层。,常用注射药物有：无水乙醇、高渗钠肾上腺素、凝血,酶、,5,鱼肝油酸钠及,1,乙氧硬化醇。,高渗钠肾上腺素（,HS,E,）：,1/1000,肾上腺素,1ml+,10%,氯化钠,10ml,最为常用，效果也很好。,内镜下药物注射适用于：渗血、喷血。如溃疡出血等。,静脉曲张硬化剂注射治疗,注射方法：,1,、曲张静脉内注射：,在出血处的附近,V,内注射，对未找到活动出血者，可在齿状线上方,2cm,左右的曲张,V,内注射。每点注射硬化剂,3,10ml,为宜，总量不超过,40ml,每次,1,4,点。确保无活动出血退镜。,2,、曲张静脉旁注射：,在曲张静脉周围粘膜下，每点注射,0.5,1ml,使静脉周围粘膜形成隆起，压迫,V,达到压迫止血,。,3,、联合注射,并发症：一般在,30%,左右。,1,、,胸骨后疼痛、吞咽困难、发热常见，,1-3,天可缓。,2,、食管糜烂和溃疡,3,、食管穿孔,4,、菌血症、颈部气肿、纵膈炎及脓胸,用喷管直接喷洒到病灶处止血,注射去甲肾止血,注射及,喷洒止血,高频电凝法,单极电凝止血和双极电凝止血，高频电流产生热，并且高频电极与组织间隙的火花放电作用使组织表面干燥凝固，从而达到治疗作用。,主要应用于血管显露性出血及有直接出血征象的病变，二者对组织都有损伤，双极电凝相对安全些。, 我们没用过！,钛夹止血（贲门撕裂）,钛夹止血（胃体溃疡）,钛夹止血（胃体溃疡）,钛夹,+,皮圈止血（十二指肠球部）,钛夹,+,皮圈止血（十二指肠降部）,静脉曲张出血内镜止血常用方法,1,、食管静脉曲张硬化治疗,2,、食管静脉曲张套扎治疗,3,、食管静脉曲张组织胶治疗,静脉曲张内镜下出血常用器械,1,、治疗用胃镜（奥林巴斯,Q260J,）,2,、带副送水,3,、结扎器,4,、硬化剂,5,、组织胶,静脉曲张出血的镜下治疗目的,控制急性出血,EV,预防再次出血,如果药物治疗后,12h,内,出血停止，可待休克等生命体征情况稳定后进行内镜检查及治疗,如果药物治疗无效，应在,12,小时内进行内镜明确诊断，并行套扎或硬化等内镜治疗,国经验：,12h,是底线，对于有活动性出血依据的患者，越早进行内镜检查及治疗越好,（但一定要做好镜下治疗前准备）,气囊压迫是权宜之计，在无法止血且有确定的治疗,方案者（镜下治疗,/,手术,/,介入）才主张使用治疗,一般要求,PLT50x10,6,/ml,，,PT20s (,在没有更好止血方法下，条件可放宽,),（1）静脉内注射部位：在出血的近处静脉内注射。对未找到活动出血处，可在齿状线上方2,cm,左右的曲张静脉内注射。注射剂量：每点注射硬化剂3,15,ml,为宜，亦可根据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过,55,ml,。,每次14点。,(2)静脉旁+静脉内注射：在曲张静脉周围粘膜下，每点注射剂量0.51,ml，,目的是使静脉周围粘膜形成隆起，压迫静脉达到辅助止血目的。继之静脉内注射，剂量同上。,食管静脉曲张硬化治疗术,食管静脉曲张结扎术,食管静脉曲张硬化剂治疗,食管静脉曲张,食管静脉曲张硬化剂治疗过程,硬化剂治疗,中,治疗后曲张静脉消失,治疗原理,肝硬化胃底静脉曲张出血止血,GV,镜下治疗后处理及并发症,1,、术后1周左右因局部溃疡造成大出血。,2,、术中出血，皮圈脱落，曲张静脉套勒割裂出血。,术后处理：同,EV,硬化疗法，酌用抑酸药。,并发症：偶有异位栓塞，如脑、肾、门脉和肺静脉栓塞。,操作过程中针口出血。,一、学科基本情况,编制床位,-,32,张,开放床位,-,48,张,医护人员,-,27,人,业务用房面积,- 1660M,2,年门诊人次,-,2.68,万,年住院人次,-,2400,人,医疗设备价值,-,706,万元,27,学科基本情况,消化内科,消化内科现设住院病区、消化专科门诊、内窥镜室，,其中,以内镜下微创治疗为特色，,业务用房,1660,平方米，实际开放床位,48,张，病区环境舒适、标识规范,.,消化门诊,消化门诊包括：消化专科门诊、消化专病门诊、消化专家门诊、门诊环境舒适、标识规范,.,内窥镜室,内窥镜室位于,2,号楼,2,楼，常年开展无痛胃肠镜，,EPCP,、十二指肠镜下乳头切开网篮取石，内镜下各种微创治疗及介入治疗，环境舒适、标识规范,.,内窥镜室,内窥镜室主要设备（奥林巴斯系列胃肠镜）,内窥镜室主要设备,奥林巴斯系列胃肠镜（裸镜）,内窥镜室主要设备（十二指肠镜）,奥林巴斯十二指肠镜,内窥镜室主要设备,ERBE,消化氩气刀系统（带送水泵）,内窥镜室主要设备,内镜清洗工作站,二、学科发展史,学科发展史,2005.01-,消化内分泌血液科,2009.,06,-,消化内科,2009.10,-,内窥镜室,2010.,04,-,垫江县重点学科,2011.,08,-,重庆市特色专科创建单位,2014.12-,重庆市医疗特色专科,二、学科方向,学科方向,1,、上消化道出血的急诊胃镜检查及内镜下治疗,2,、消化道肿瘤的早期诊断及内镜下微创治疗,3,、消化系统疾病的介入治疗,三,、学科带头人,学科带头人,徐海燕：主任医师，副院长，重庆市消化专委会委员，重医附一院消化内科硕士研究生导师,科研项目：,1,、市卫生局科研项目（,三种补救治疗方案对消化性溃疡并幽门螺旋杆菌感染初治失败治疗的有效性及部分安全性评价,），已结题。,2,、重庆市科委科研项目（筛选,DC-CIK,细胞免疫疗法联合静脉化疗治疗晚期结指肠癌预后血清标记物），在研。,四,、学科队伍,学科队伍,姓 名,年 龄,学 历,职 称,专业,技术专长,专科工作,年限,徐海燕,45,岁,本科,主任医师,消化,消化道临床疑难疾病的诊断,16,年,谭克文,50,岁,本科,主任医师,消化,消化临床，食道静脉曲张套扎术,20,年,周天贤,66,岁,专科,主任医师,消化,胃镜检查,32,年,宋 仁,34,岁,硕士研究生,副主任医师,消化,超声内镜、,ESD,8,年,刘锫,33,岁,本科,主治医师,消化,胶囊内镜,7,年,代高举,45,岁,本科,主治医师,消化,ERCP,16,年,彭 燕,35,岁,硕士研究生,主治医师,消化,中医医结合治疗消化道疾病,7,年,陈奇,28,岁,硕士研究生,医师,消化,临床诊治消化道疾病,4,年,罗敏,30,岁,本科,医师,消化,临床诊治消化道疾病,5,年,胡刚,29,岁,本科,医师,消化,临床诊治,消化道疾病,5,年,科学科研（科研项目）,年度,负责人,课题来源,金额,项目名称,2012,徐海燕,市卫生局,1.5,三种补救治疗方案对消化性溃疡并幽门螺杆菌感染初治失败治疗的有效性及部分安全性评价,2013,谭克文,市卫生局,1.5,二级医院针对不明消化道出血的胶囊内镜检查诊断价值初步探讨,2014,宋仁,市卫生局,1.5,伊托必利对胶囊内镜检查临床价值初步探讨,2015,陈奇,市卫生局,1.2,内镜下治疗十二指肠球后病变出血临床价值探讨,2016,徐海燕,市科委,20,筛选,DC-CIK,细胞免疫疗法联合静脉化疗治疗晚期结指肠癌预后血清标记物,科学科研（科研获奖项目）,年度,负责人,获奖来源,奖励等级,奖励类别,成果名称,2015,徐海燕,垫江县科委,三等奖,科技进步奖,食管静脉曲张,套扎术的临床推广应用,2016,谭克文,垫江县科委,二等奖,科技进步奖,幽门螺杆菌感染,补救治疗方案临床推广应用,科学科研（论文发表）,日 期,作者,发表期刊,论文题目,2012.02,宋仁,国际消化病杂志,2012,，,02,第,32,卷 第,1,期,:37-39,食管静脉曲张内镜治疗进展,2012.02,谭克文,基层医学论坛,2012,年,2,月第,305,期,:554-555,内镜下密集多点结扎治疗食管静脉曲张出血疗效分析,2012.06,谭克文,中国临床医学,2012,年,6,月第,19,卷 第,3,期,:262-263,14C,呼气试验与快速尿素酶试验诊断幽门螺杆菌的对比研究,2013.04,宋仁,中华消化杂志第,33卷 第4期274-275,高危食管静脉曲张内镜下结扎疗效分析,2014.10,谭克文,河北医药第,36卷 第21期3241-3244,消化性溃疡并,Hp感染初治失败患者血浆Omentin-1水平改变及中西医结合干预治疗,2014.11,谭克文,重庆医学,2014年11月第43卷第32期4351-4353,连续血液滤过治疗重症急性胰腺炎的临床分析,2014.12,代高举,重庆医学,2014年12月第43卷增刊363-364,乳头旁憩室内异物误诊为胆总管结石,1,例,2015.01,代高举,重庆医学,2015年1月第44卷第1期144-144,抢救胰性脑病为首发症状的急性危重胰腺炎合并,妊娠,科学科研（论文发表）,日 期,作者,发表期刊,论文题目,2015.2,谭克文,检验医学与临床,2015年21月第12卷第4期545-547,钩虫病致消化道出血的临床和胶囊内镜分析,2015.4,宋仁,中华胃肠外科杂志,2015,年,04,期,404-404页,胃巨大溃疡型胃肠间质瘤一例,2015.4,宋仁,实用临床医学,2015,年,08,期,20,21,23页,异物致食管颈段周围脓肿的胃镜内引流治疗,2015.4,宋仁,实用临床医学,2015,年,08,期,20,21,23页,异物致食管颈段周围脓肿的胃镜内引流治疗,2015.6,徐海燕,现代消化及介入诊断,2015年4月第3期,两种方案对幽门螺杆菌根除失败后补救治疗疗效观察,2015.9,谭克文,重庆医学,2015年9月第44卷第26期3688-3690,胶囊内镜在不明原因消化道出血中的诊断价值研究,2016.7,宋仁,胃肠病学,2016,年,21,卷,07,期,433-435页,伊托必利在胶囊内镜检查中的应用价值,五,、学术交流,学术交流,主办会议,2014.03-,重庆消化暨内镜专委会,2014,消化学术会,2015.05-,重庆地区早癌诊疗学术交流会暨新桥医院消化内镜博士团手术巡演,2015.12-2015,年重庆市消化暨消化内镜学术年会,六,、学科特色,食管静脉曲张结扎术,肝硬化胃底静脉曲张出血止血,食管支架植入术,食管平滑肌瘤,ESD,胃底间质瘤,ESD,直肠腺瘤,ESD,皮圈缝合治疗出血,逆行胰胆管造影（,ERCP,）及乳头切开取石术,胶囊内镜诊断小肠病变,小肠平滑肌瘤,新鲜空肠出血,回肠溃疡,钩虫,回肠溃疡,蛔虫,教学指导、查房,发展思路,充分利用现有条件谋发展，突出消化专业及亚专业特色，使每位医护人员有特色有专长有方向，紧抓,6,条主线：,1,、强化并完善消化专科、专家、专病门诊,2,、消化系统疾病的规范化诊断及治疗,3,、加强危急疑难重症患者的管理,4,、消化道肿瘤的早期诊断及内镜下微创治疗,5,、消化疾病的血管及非血管介入治疗,6,、消化道出血的急诊胃镜肠镜检查及内镜下止血治疗,7,、开展以临床为中心的科学研究,8,、创重庆市区域医学重点学科。,建设措施,1,、恳请医院在人才、设备方面的支持,2,、,选派技术骨干进修专科技术,3,、按指南规范消化专科疾病的诊断及治疗方案,4,、严格执行核心医疗制度,5,、强化科室质控管理,6,、规范内镜诊断治疗流程,7,、,内镜专业（内镜检查组、内镜治疗组）、介入专业（肝胆介入组）。主要开展：,1,、消化性溃疡、消化道出血、重症胰腺炎、肝硬化及并发症、炎症性肠病等消化疾病的规范化治疗,2,、胃肠镜、十二指肠镜、胶囊镜等检查,3,、消化道早癌诊断（,15,年发现早癌,19,例，,16,年,44,例）及消化内镜微创治疗。重点技术项目（内镜下止血，食管静脉曲张的套扎及硬化治疗，胃静脉曲张组织胶，食管狭窄的扩张及支架植入 ，十二指肠镜下逆行胰胆管造影及乳头切开取石、胆道支架，胃肠穿、出血钛夹皮圈缝合术、,EMR/ESD,，隧道技术等。,