护理技术操作常见并发症的预防与处二

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理技术操作常见并发症的预防与处二,5451,执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。,【】1有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2有护理技术操作培训计划并落实到位。3护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。,【】符合,“,”,，并1将,“,临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范,”,相关要求的手册发至对应岗位的人员。2主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。,【A】符合,“,B,”,，并,对各科室落实,“,临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范,”,的成效有评价与持续改进。,静脉输液,皮内/皮下注射,肌肉注射,鼻饲法,口腔护理,静脉输血,导尿术,1、发热反应,2、急性肺水肿,3、静脉炎,4、空气栓塞,5、药物外渗性损伤,原因,：1、与输入药液质量有关；2、输液器具、配药操作、环境空气受污染；3、自身免疫。,临床表现,：寒战、发热。轻者体温在38左右，停止输液数小时内可自行恢复；重者初起寒战，继之高热，体温可达40 以上，并伴有头疼、恶心、呕吐、脉速等。,1,、发热反应,静脉输液,预防：,1.,检查药液质量及使用合格的输液器具。,2.,严格无菌技术操作，注意药物配伍禁忌。,处理：,1.,出现发热反应，立即减慢滴速或停止输液，通知医生。高热者给予物理降温。,2.,严重反应者更换药液及输液器，保留输液器具和溶液必要时送检,，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检,。,3.及时报告院感科、药剂科、供应室、护理部。4.患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。,1,、发热反应,静脉输液,原因：,1、,输液速度过快，短时间内输入过多液体，心脏负荷过重。2、患者原有心肺功能不良者。,临床表现：,1.,突然出现呼吸困难、气促、胸闷、咳嗽。,2.,咳泡沫痰或粉红色泡沫样痰。,3.,肺部大量湿性啰音。,2,、急性肺水肿,静脉输液,预防：,1.,合理调节输液速度，尤其对老年人、儿童、心肺功能不良者。2、加强巡视，保,证输液安全。,处理：,1、立即减慢或停止输液，取端坐卧位，,两腿下垂。,2.,高流量给氧,(6-8L/分）,，,减少肺泡内毛细血管渗出，改善肺通气，缓解缺氧症状,。,3.,遵医嘱给,予镇静剂、扩血管药物、强心和利尿,。,2,、急性肺水肿,静脉输液,原因：,1.,长期输注浓度高，刺激性较强的药液。,2.,无菌操作不严格。,3.,静脉内放置刺激性大的套管或置管时间过长。,4.,长时间选择同一静脉输液。,临床表现：,1.,静脉走向出现条索红线。,2.,局部肿胀疼痛、灼热。,3.,严重者有畏寒、发热。,3,、静脉炎,静脉输液,3,、静脉炎,预防：,1.,浓度高、刺激性较强药物应充分稀释后应用。,2.,严格执行无菌操作。,3.,有计划更换输注部位。,处理：,立即停止在该部位输液，抬高患肢并制动，局部用,5,0%,硫酸镁湿敷或根据不同药液性质处理，合并感染，遵医嘱用药。,静脉输液,原因：,1.,输液时空气未排尽。,2.,加压输液无人守护，未及时更换药液或拔针。,临床表现：,1.,突发性胸闷、胸痛、呼吸困难、严重者紫绀。,2.,听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。,4,、空气栓塞,静脉输液,预防：,1.,输液前排尽输液管内空气。,2.,输液过程中及时更换药液；加压输液专人守护。,处理：,1.,立即置患者左侧头低足高位，利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口。,2.,高流量,氧气吸入，纠正缺氧。,3.有条件者，通过中心静脉导管抽出空气。4.密切观察患者病情变化，发现异常及时对症处理，并记录抢救过程。,4,、空气栓塞,静脉输液,原因：,1.,穿破血管。,2.,输注过程针头或留置导管滑出血管外。,3.,药物浓度、静脉炎等导致血管通透性增加。,临床表现,：,1.,局部肿胀疼痛，输注不畅。,2.,皮肤温度低。,5,、药物外渗性损伤,静脉输液,预防：,1.,选择适合血管、针头，妥善固定，避免在关节活动处进针。,2.,加强巡视，发现异常及时处理。,3.,输液速度不宜过快。,处理：,发现药液外渗后应立即停止输液，抬高患,肢减轻水肿，根据渗出药液性质处理。,5,、药物外渗,静脉输液,1、局部组织反应,2、虚脱,3、过敏性休克,原因：,1.,药物刺激强、浓度高、推注药液量多。,2.,机体对药物敏感性高，发生变态反应。,临床表现：,注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水泡、破损及色素沉着。,1,、局部组织反应,皮内,/,皮下注射,预防：,嘱患者不可搔抓局部皮丘。,处理：,对症处理，预防感染。,1,、局部组织反应,皮内,/,皮下注射,原因：,与体质虚弱、饥饿、情绪高度紧张有关。,临床表现：,表现为头晕、面色苍白、心悸、出汗、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血压下降等，严重者意识丧失。,2,、虚脱,皮内,/,皮下注射,预防：,1、,注射前应向患者做好解释工作，消除患者紧,张心理，从而配合治疗；询问病人饮食情况，避,免在饥饿状态下进行治疗。,2、选择合适的注射部位，避免在硬结疤痕等部,位注射。,3、对以往有晕针史及体质衰弱、饥饿、情绪紧,张的病人，注射时宜采用卧位。,2,、虚脱,皮内,/,皮下注射,处理：,注射过程中随时观察病人情况，如有不,适，及时停止注射，立即做出正确判断，区别是,药物过敏还是虚脱。病人发生虚脱现象，护理人,员首先要镇静，给病人及家属以安全感，将病人,取平卧位，保暖，针刺人中、合谷等穴位，病人,清醒后给予口服糖水等，数分钟后即可恢复正常。,少数病人通过给氧或呼吸新鲜空气，必要时静推,5%葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。,2,、虚脱,皮内,/,皮下注射,原因,：,1.,注射前未询问过敏史。,2.,患者对药物发生速发型过敏反应。,临床表现,：,1.,胸闷、气促、哮喘及呼吸苦难。,2.,喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿。,3.,面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血,压下降：意识丧失、抽搐、二便失禁等。,4.,其他反应：荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛及腹泻。,3,、过敏性休克,皮内,/,皮下注射,预防,：,1、皮注射前询问过敏史，,尤其是对青霉素等易引起过敏的药物，如有过敏者应停止该项试验。有其他过敏史或变态反应疾病史的应慎用。,2.,皮试观察期间，嘱患者不可离开。,注意观察患者有无异常不适反应，正确判断皮试结果，阴性方可用药。,3.,备盐酸肾上腺素,、氧气、吸引器,等急救药,品和物品,。,3,、过敏性休克,皮内,/,皮下注射,处理,：,发生过敏性休克，立即抢救：立即停药，让患者平卧。立即皮下注射肾上腺素。氧气吸入，喉头水肿窒息时，尽快行气管切开。,开通静脉通道，,遵医嘱使用抗过敏、升压药等,，同时留存静脉血4mL以备化验检查,。,汇报医务科，组织必要的抢救队伍，,呼吸心跳骤停,时，,立即行心肺复苏。密切观察病情，记录患者生命体征、神志、尿量等变化。,3,、过敏性休克,皮内,/,皮下注射,1、疼痛,2、局部硬结,3、针头堵塞,原因：,1.,一次性注射药物过多。,2.,药物刺激性过大。,3.,速度过快。,4.,注射部位不当。,5.,进针过深或过浅。,临床表现：,1.,局部疼痛、酸胀、肢体无力、麻木。,2.,下肢及坐骨神经疼痛。,3.,严重者足下垂或跛行，甚至下肢瘫痪。,1,、疼痛,肌内注射,预防：,1.,正确选择注射部位。,2.,掌握无痛注射技术。,3.,药液浓度不宜过大。,4.,每次推注的药量不宜过快过多。,5.,有计划轮换注射部位。,处理：,心理护理。,1,、疼痛,肌内注射,原因：,1.,反复同一部位注射。,2.,注射药量过多。,3.,局部血液循环差，组织对药液吸收慢。,临床表现,：,局部触及硬结。,2,、局部硬结,肌内注射,预防,：,1.,选择合适注射部位。,2.,掌握注射剂量。,3.,轮换注射部位。,4.,注射后及时热敷、按摩。,5.,注射刺激性药物时采用深部肌肉注射法。,处理：,已形成硬结者，根据医嘱选用,5,0%,硫酸镁,湿,敷等处理。,2,、局部硬结,肌内注射,原因：,1.,针头过细。,2.,药液粘稠。,3.,粉剂未充分溶解。,4.,药液为悬浊液。,临床表现：,推药阻力大，无法注药。,3,、针头堵塞,肌内注射,预防：,1.,选择粗细适合的针头。,2.,充分将药液摇混合，检查针头通畅后方可进针。,3.,注射时保持一定速度。,处理：,1,.,如推药阻力大或无法注入，应更换针头另选部位注射。,2.,加药时进针角度为,45,。,3,、针头堵塞,肌内注射,1、黏膜受损,2、误吸反流,3、胃肠道并发症,4、水电解质代谢紊乱,原因：,1.,反复插管或因患者烦躁自行拔出胃管。,2.,长期留置胃管对黏膜的刺激。,临床表现：,鼻咽部和食管黏膜损伤、出血。,预防：,操作前向患者解释，操作过程中动作轻柔。,处理：,鼻黏膜损伤引起的出血量较多时遵医嘱给药。,1,、黏膜受损,鼻饲法,原因：,1.,胃管脱出或移位。,2.,体弱、年老或意识障碍的患者反应差，贲门括约,肌松弛。,3.,患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快，胃内容物潴,留过多，腹压增高等。,临床表现：,鼻饲过程中出现呛咳、气喘、心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸出鼻饲液。,2,、误吸反流,鼻饲法,预防：,1.,昏迷患者翻身应在鼻饲前进行。,2.,对危重患者，鼻饲前应吸净气道内痰液。鼻,饲时和鼻饲后取半卧位。,3.,鼻饲前应先检查胃管位置并确定胃管在胃内。,处理：,1.,误吸发生后立即停止鼻饲，,取右侧卧位，快速吸出口鼻及呼吸道内的吸入物。2.当患者神志不清，呼吸心跳停止时，应行胸外心脏按压，气管插管，人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏抢救措施，并遵医嘱给予抢救用药。3.在抢救过程中要注意观察患者的意识、面色、呼吸等情况。,2,、误吸反流,鼻饲法,原因,：,1.,胃肠蠕动减弱，消化不良。,2.,灌注速度过快、营养液浓度过高。,3.,温度过高或过低，刺激肠蠕动增强。,4.,食物中各营养成分比例不合适或患者不耐受。,临床表现,：,1.,恶心、呕吐。,2.,腹胀、胃潴留。,3.,腹泻或便秘。,3,、胃肠道并发症,鼻饲法,预防,：,1.每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。,2.患者病情许可的情况下鼓励其多活动，促进胃排空。,3.调整营养液配方。,4.鼻饲温度以3742为宜，浓度由低到高，容量由少到多。,处理,：,1,.便秘或腹泻时遵医嘱使用药物。,2.腹泻患者做好肛周皮肤护理。腹泻严重时可暂停喂食。,3,、胃肠道并发症,鼻饲法,原因：,1.,患者自身疾病影响。,2.,鼻饲液营养不均衡。,临床表现：,1.,低钾、低钠等。,2.,高血糖或低血糖。,预防：,1.,根据患者情况选用合适的鼻饲配方。,2.,加强血糖监测。,3.,监测患者出入量和血清电解质变化及尿素氮的水平。,处理：,发现血钾低，遵医嘱静脉补充氯化钾。禁止直接静脉推注。,4,、水电解质代谢紊乱,鼻饲法,窒息,口腔黏膜损伤,恶心、呕吐,原因,：,1.,操作不慎或患者不配合，造成棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。,2.,操作前未将假牙取出，导致操作时假牙脱落,临床表现,：,1.,轻者呼吸困难，缺氧。,2.,重者呼吸困难、面色苍白、四肢发冷。,1,、窒息,口腔护理,预防,：,1.,操作前、后都要清点棉球，每次擦洗只能夹一个棉球，,防止异物或棉球遗留在口腔内，棉球不宜过湿。,2.,对于清醒病员，,操作前询问有无假牙,；昏迷病员，操作前要检查牙齿有无松动，假牙是否活动等，如为活动假牙，操作前取下存放于有标记的冷水瓶中,。,3.对于兴奋躁动，行为紊乱的病员尽量在其安静的情况下进行口腔护理，操作时最好取坐位，昏迷及吞咽功能有障碍的病员应取测卧位。,处理：,1.如病员出现窒息，应及时处理，迅速有效的清除呼吸道异物，及时解除呼吸道梗阻。2.如果异物进入气管，病员出现呛咳或呼吸梗阻，先用粗针头在环状软骨下1-2cm处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开解除呼吸困难。,1,、窒息,口腔护理,原因,：,1.,擦洗动作粗暴，碰伤口腔黏膜及牙龈。,2.,使用开口器方法及力量不当，造成口腔黏膜损伤。,临床表现,：,1.,口腔黏膜充血、出血、水肿、炎症、溃疡形成。,2.,严重者出血、脱皮、坏死组织脱落。,2,、口腔黏膜损伤,口腔护理,预防,：,1.,擦洗动作要轻柔。,2.,开口器应从臼齿处放入，牙关紧闭者不可用暴力使其张口。,处理：,1.,黏膜损伤，,应用朵贝尔氏液、呋喃西林液或双氧水含漱。2.如口腔溃疡疼痛时，溃疡面西瓜霜敷料，必要时用2%利多卡因喷雾止痛。,2,、口腔黏膜损伤,口腔护理,3,、恶心、呕吐,原因,：操作时持物钳等物品刺激咽喉部。,临床表现,：咽部不适，恶心、呕吐。,预防：擦洗动作要轻柔，避免触及咽喉部。,口腔护理,静脉输血,发热反应,过敏反应,溶血反应,静脉输血,1.发热反应,原因：,1.外来或内生性致热源：蛋白质、细菌的代谢产物或死菌等，污染保存液或输血用具，输血后即可引发发热反应。,2.免疫反应：病人血内有白细胞凝集素、白细胞抗HIA、粒细胞特异性抗体或血小板抗体，输血时对所有输入的白细胞和血小板发生作用，引起发热。主要出现在反复输血和经产妇中。,静脉输血,1.发热反应,临床表现：,多发生于输血过程中或输血后12h，初起发冷或寒颤；继而体温逐渐上升，可高达3940，并伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等症状，多数患者血压无变化。症状持续时间长短不一，多于数小时内缓解，少有超过24小时者；少数反应严重者可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。,静脉输血,1.发热反应,预防和处理：,1.严格管理血库保养液和输血用具，采用无热源技术配置保养液，严格清洗、消毒采血和输血用具，或使用一次性输血器，可去除致热源。2.输血前进行白细胞交叉配血试验，选用洗涤红细胞时应过滤血液移除大多数粒细胞和单核细胞，可以减少免疫反应所致的发热。3.一旦发生发热反应，立即停止输血，所使用过的血液废弃不用。如病情需要可另行配血输注。4.遵医嘱给予抑制发热反应的药物；伴有寒战者予以抗组胺药物对症治疗；严重者予以肾上腺皮质激素。5.对症处理：寒战病人给予保暖，高热病人给予物理降温。,静脉输血,2.过敏反应,原因,：,1.,病人是过敏体质，输入血中的异体蛋白同过敏机体的蛋白质结合，形成完全抗原而致敏。,2.,多次输血的病人，可产生过敏性抗体，抗原和抗体相互作用而产生过敏反应。,临床表现,：,多数病人发生在输血后期或将结束时。表现轻重不一，轻者出现皮肤瘙痒、荨麻疹、轻度血管性水肿(表现为眼睑、口唇水肿)；重者因喉头水肿出现呼吸困难，两肺闻及哮鸣音，甚至发生过敏性休克，可危及生命。,静脉输血,2.过敏反应,预防与处理,：,1.勿选用有过敏史的献血员。2.献血员在采血前4 h内不吃高蛋白和高脂肪食物，宜用少量清淡饮食或糖水。 3.发生过敏反应时，轻者减慢输血速度，继续观察；重者立即停止输血。呼吸困难者给予吸氧，严重喉头水肿者行气管切开，循环衰竭者应给予抗休克治疗。根据医嘱给予O1肾上腺素0510 ml，皮下注射，或用抗过敏药物和激素如异丙嗪、氢化可的松或地塞米松等。4.既往有输血过敏史者尽量避免输血，若确定因病情需要输血时，应输注洗涤红细胞或冰冻红细胞，输血前半小时口服抗组胺药或使用类固醇类药物。5.输血前详细询问患者过敏史，了解患者的过敏原，寻找对该过敏原无接触史的供血者。6.过敏反应严重者，注意保持呼吸道通畅，立即给予高流量吸氧；有呼吸困难或喉头水肿时，应及时做气管插管或气管切开，以防窒息；遵医嘱给予抗过敏药物。,静脉输血,3.溶血反应,原因：,1.输入异型血：多由于ABO血型不相容或献血者和受血者血型不符而造成。 2.输入变质血：输血前红细胞已变质溶解，如血液储存过久。 3.输血前将血液加热或震荡过剧，血液受细菌污染均可造成溶血。 4.血中加入高渗或低渗溶液或能影响血液pH变化的药物，致使红细胞大量破坏所致。5.Rh因子所致溶血：Rh阴性者接受Rh阳性血液后，其血液中产生Rh阳性抗体，当再次接受Rh阳性血液时可发生溶血反应。一般输血后12小时发生，也可延长至67天后出现症状。,静脉输血,3.溶血反应,临床表现,：,1.第一阶段：由于红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，可引起头胀痛、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛和胸闷等症状。2.第二阶段：由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，可出现黄疸和血红蛋白尿。同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等症状。 3.第三阶段：由于大量血红蛋白从血浆中进入肾小管，遇酸性物质变成结晶体，致使肾小管阻塞；又因为血红蛋白的分解产物使肾小管内皮细胞缺血、缺氧而坏死脱落，也可导致肾小管阻塞。病人出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状，严重者可导致死亡。 4.溶血程度较轻的延迟性溶血反应可发生在输血后710天，表现为不明原因的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿等。,静脉输血,3.溶血反应,预防与处理,：,1.认真做好血型鉴定和交叉配血试验，输血前认真进行“三查”、“八对”，严格执行血液保存制度。2.采血时要轻拿轻放，运送血液时不要剧烈震荡，严格观察储血冰箱温度，并详细记录，严格执行血液保存制度，不可采用变质血液。3.出现症状立即停止输血，通知医生，保留血标本和剩余血送检验室重新鉴定。,静脉输血,3.溶血反应,预防与处理：,4.给予氧气吸入，保持静脉输液通道。按医嘱给升压药和其他药物。可静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液，防止血红蛋白结晶阻塞肾小管。 5.双侧腰部封闭，并用热水黛敷双侧肾区，解除肾血管痉挛，保护肾脏。6.严密观察生命体征和尿量，并做好记录。对少尿、尿闭者，按急性肾功能衰竭处理。7.有休克症状者给予抗休克治疗和护理。控制感染，必要时用换血疗法。,导尿术,尿道黏膜损伤,尿路感染,血尿,导尿术,1.尿道黏膜损伤,原因：1.导尿时病人情绪高度紧张，插导尿管时出现尿道括约肌痉挛，易发生尿道黏膜损伤。2.操作者插导尿管动作粗暴，或因技术不熟练，反复插管引起尿道黏膜损伤。 3.导尿管型号不合适，或质地僵硬，插管前没有充分润滑。4.男性病人尿道长，有两弯(耻骨下弯和耻骨前弯)、三狭窄(尿道内口、膜部和尿道外口)的解剖特点，易发生尿道黏膜损伤。5.有些男性病人伴有前列腺肥大增生，前列腺部尿道狭窄，插入导尿管易致损伤。,导尿术,1.尿道黏膜损伤,临床表现,：,病人主诉尿道疼痛，伴局部压痛，排尿时加重。可见尿道出血，甚至发生会阴血肿。有些病人伴有排尿困难，甚至尿潴留。,预防与处理,：,1.导尿前耐心解释，缓解病人紧张情绪。,2.根据病人情况选择粗细合适、质地软的导尿管。,3.操作者应熟练掌握导尿术的操作技能和相关解剖生理知识 。,4.插管时动作应轻柔，切忌强行插管。对于前列腺增生肥大的病人，遇插管有阻力时，从导尿管末端快速注入灭菌石蜡油5-10ml，借助其润滑作用将导尿管迅速插入。,5.发生尿道黏膜损伤时，轻者无须处理或采用止血镇痛治疗，严重损伤者，根据情况采取尿道修补等手术治疗。,导尿术,2.尿路感染,原因,：,1.无菌导尿用物未达到无菌要求。,2.操作者未遵循无菌技术操作原则，使细菌侵入尿道和膀胱。,3.导尿过程中发生了尿道黏膜损伤，破坏了尿道黏膜的屏障作用。,4.插导尿管时误人阴道，拔出重新插时没有更换无菌导尿管。,临床表现,：,主要表现为膀胱刺激征，病人主诉尿频、尿急、尿痛。尿常规结果示有红细胞、白细胞，尿培养可有阳性。严重者可伴有寒战、发热等全身症状。,导尿术,2.尿路感染,预防与处理,：,(1)要求无菌的导尿用物必须严格灭菌。操作中严格执行无菌技术操作原则。,（2)插管时动作轻柔，避免引起尿道黏膜损伤。 （3)误入阴道时应拔出导尿管更换后，重新插入尿道。,(4)发生尿路感染时，尽可能拔除导尿管，根据病情运用相应的抗菌药物进行治疗。,导尿术,3.血尿,原因,：,(1)导尿中发生尿道黏膜损伤，引起血尿。,(2)为膀胱高度膨胀的尿潴留病人导尿时，第一次放尿量超过1000ml，膀胱突然减压引起膀胱黏膜急剧充血而发生血尿。,(3)原本存在凝血机制障碍的病人在导尿过程中遇损伤易发生血尿。,临床表现,：,肉眼血尿或镜下血尿，并排除血尿来自上泌尿系统。,导尿术,3.血尿,预防与处理,：,1.,操作中避免引起尿道黏膜损伤。,2.,插入导尿管后放尿速度不宜过快。膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿量不超过1OOOml。,3.,凝血机制障碍的病人导尿前尽量纠正凝血功能，导尿时操作尽量轻柔，避免损伤。,4.,如发生血尿，轻者如镜下血尿，一般不需特殊处理，重者根据情况进行止血治疗。,