代谢综合征的诊治

临床医学专业八年制卫生部规划教材,病理生理学,第,2,版,代谢综合征的诊治,首先，我们来看几张照片,（一）概念,是一组由遗传因素与环境因素共同决定的，以多种代谢异常发生在同一个体为特点的征候群,一、概述,糖代谢紊乱,脂代谢紊乱,肥胖或超重,高尿酸血症,高同型半胱氨酸血症,代谢异常,高凝血、低纤溶血症,高血压,血管内皮功能障碍,微量白蛋白尿,协同作用大于各危险因素单独作用之和,（二）研究历史,1923: Kylin E.,高血压、高血糖、高尿酸等聚集的现象,1947：Vague 上体肥胖与糖尿病和心血管疾病相关,1988,：,Reaven,Syndrome X（,胰岛素抵抗综合征）,1989：,Kaplan,：死亡四重奏（中心性肥胖、糖耐量异常、高血压、高TG血症）,199,8：,Zimmet,代谢综合征,高甘油三酯,(1.7mmol/l),低,HDL (1.03mmol/l,M),(85),空腹血糖,5.6mmol/l,2005,年国际糖尿病联盟,( IDF),核心成分：,肥胖,强调腰围和种族差异,加下列二项以上,不同人种的腰围标准,（三）诊断标准,（四）糖尿病的危险因素,代谢综合征的患病率与年龄的关系,Prevalence, %,Age, years,Men,Women,40%,50%,adults,24%,23%,0%,10%,20%,30%,40,49,20,29,30,39,50,59,60,69,70,8%,6%,44%,44%,遗传因素,：,45%,“,节俭基因,”,学说,“,胎源,”,假说,二、代谢综合征的发生机制,（一）,遗传因素和环境因素共同发挥作用,“,错配,”,假说,多种环境因素影响基因表型,2,，500，000,years,50 years,遗传因素和环境因素共同发挥作用,备选基因,ADRB2 ADRB3 DRD2 GNB3 GRL,INS LDLR LEP LEPR LIPE,PPARG TNFA UVP1 UCP UCP3,大约90个基因与肥胖相关,携带两个肥胖基因的人患糖尿病的风险增大,40%,变成胖子的风险增大,60%,。,约,16%,的人携带,2,个肥胖基因,50%,的人携带,1,个肥胖基因,发病机制,（二）内脏脂肪积聚是引起代谢综合征的关键因素,1.,内脏脂肪组织体积异常扩张,腹部肥胖,苹果型和梨型肥胖,腹内脂肪是主要危险因素,炎症反应,胰岛素抵抗,血脂异常,Increased,Metabolic syndrome,risk,(1),内脏脂肪细胞数量增加和体积增大是引起肥胖的主要原因,游离脂肪酸增加,脂肪细胞数量增加的机制,遗传学缺陷,病毒感染,脂肪细胞体积增大的原因,摄入过多,缺乏运动,adipogenic precursor commits,small adipocyte,accumulating lipid stores,single, unilocular lipid droplet,characteristic of a mature,adipocyte,碳水化合物的去路,Glucose90 g,Glycogen,20 g,AdiposeTissue,甘油三酯,2 g,CO,2,15,20 g,Muscle,Glycogen,25 g,ATP,20 g,20,45 g,（,2,）从内脏脂肪细胞溢出的游离脂肪酸产生脂毒性,导致高血糖,抑制胰岛,细胞的胰岛素分泌功能,降低肝脏对胰岛素的清除能力,促进氧化应激和炎症反应,导致高尿酸血症,2.,内脏脂肪组织分泌功能异常,（,1,）脂肪细胞分泌功能异常的机制,肥大的脂肪细胞缺氧,肥大脂肪细胞分泌趋化因子,大量营养物质的摄人,脂联素（,adiponectin）,分泌减少,1995,年发现,脂肪细胞产生的多肽,作用,增加肌细胞,FA,摄取和氧化,降低肝,FA,合成,减少肝糖异生,抗炎作用,胰岛素增敏作用,肥胖和2型糖尿病患者水平降低,(1),拮抗脂毒性的脂肪因子分泌减少,(2),脂肪因子分泌增加,内脏肥胖,天然免疫,ACP,细胞因子,TNF,IL-6,IL-10,IL-18,IL-12,抵抗素,血小板活化,/,血栓形成,P-,选择素,PAI-1,血栓素,脂肪因子,瘦素,脂联素,抵抗素,FFA,TNF-,IL-6,PAI-1,单核细胞,/,内皮细胞相互作用,ICAM-1,、,VCAM,、,选择素,金属基质蛋白酶,CD-40,胰岛素抵抗,低,LDL,高甘油三酯,高血压,动脉粥样硬化,血栓形成,/,斑块破裂,抑制食欲：经大脑发出停止进食信号,食欲下降、能量消耗增加，脂肪合成减少，体重减轻,免疫系统的正性调控,TNF-,、,IL-6,、,IFN,等细胞因子分泌增加,从而一定程度上抑制炎症反应,作用：,（,3,）调节食欲和体重的脂肪因子作用异常,瘦素抵抗,(leptin resistance),瘦素抵抗机制,体内可能存在瘦素抗体或瘦素拮抗剂,血脑屏障对瘦素的通透性降低,瘦素和受体结合障碍,受体后信号转导障碍,胰岛素生理功能,对脂肪、蛋白质代谢影响,促进脂肪、蛋白质合成,促进肌肉、脂肪组织细胞膜对糖摄取，膜通透性,肝葡萄糖激酶活性，糖氧化分解,肝糖原合成,糖转化成脂肪、蛋白质,抑制糖异生（,）,对糖代谢影响,促进细胞分化和生长,胰岛素抵抗是导致代谢综合征的重要环节,若机体对胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用降低，机体为了保持内环境的稳定和血糖正常，代偿性地分泌胰岛素增加，从而就导致了高胰岛素血症,（一）胰岛素抵抗的发生机制, 受体,数量 、活性,胰岛素信号分子遗传缺陷,受体后缺陷,（post-receptor defect）,酶,活性,糖,转运,升糖,饮食,高脂,饮食,肥胖,遗传缺陷,抑制受体后信号分子磷酸化或转位,增加信号分子抑制物活性,饮食,脂肪组分,insulin,TNF-,和,FFA,对胰岛素信号传导的影响,TNF-,和,FFA,使,IRS-1,丝氨酸磷酸化而抑制其活性,（二）胰岛素抵抗导致代谢综合征的机制,1.,导致血糖、血脂异常,毛细血管,基底膜增厚,微血管病变,视网膜,缺血,/红细胞,聚集,视网膜病变,蛋白变性导致肾小球损伤,刺激,交感系统活性,改变,平滑肌细胞,Ca,+,转运,增加,肾小管钠重吸收,促进,平滑肌细胞增殖,增加纤溶酶原,纤维蛋白溶酶原,活性,血压,纤维蛋白溶,解,血管,张力,血容量,动脉粥样硬化,2,增加高血压的危险性,3.,增加心血管和肿瘤等疾病的危险性,促进内皮功能紊乱、减慢脂肪和致动脉粥样硬化脂蛋白从血中清除的速率等，促进斑块形成和动脉粥样硬化,胰岛素的生长因子作用,促进细胞异常增殖，参与心血管疾病和的癌病的发生,刺激卵巢分泌雄性激素导致多囊卵巢,胰岛素抵抗及其后果,营养,活动,胰岛素抵抗,肥胖,体重正常代谢性肥胖,脂肪肝,恶性肿瘤,骨质疏松,胆囊炎,高尿酸血症,动脉粥样硬化,胰岛细胞功能异常,糖尿病,高血压,血脂紊乱,冠心病、脑中风,脂毒性,IRS-1,酪氨酸磷酸化减少,促进,IRS,（胰岛素受体底物）蛋白丝氨酸磷酸化,骨骼肌,GLUT4,（葡萄糖转运蛋白）转位下调，葡萄糖转运障碍,抑制磷酸果糖激酶的活性，葡萄糖转变为,6-,磷酸葡萄糖增加，细胞摄取葡萄糖减少。,糖原合成减少,抑制代偿性,细胞的体积增大和,细胞有丝分裂,高,FFA,血症,炎性因子,主要有肿瘤坏死因子(TNF)、白介素-6(IL-6)和IL-1家族系,的,细胞因子等。,它们,是一类主要由免疫细胞生成的具有许多强大生物学效应的内源性多肽,，,可介导多种免疫反应。,四、慢些轻度炎症促进代谢综合征的发展,（一）炎性因子的来源,（二）炎性因子产生增加的机制,过度营养物质摄入诱导了氧化应激和炎症反应,肥大的脂肪细胞缺氧,（二）炎性因子的作用,1.,促进胰岛素抵抗,2.,促进心血管疾病发生,炎症前状态,慢性轻度炎症,高凝状态,高血压,动脉粥样硬化,型糖尿病,脂代谢紊乱,胰岛素抵抗,不良生活方式,遗传因素,内脏肥胖,高血糖,二、机体功能与代谢变化,一、出现以高血脂、高血糖、高胰岛素、高尿酸和低,HDL,为特征的代谢异常,并发症的危险与糖尿病病程与血糖升高程度有关,糖尿病慢性并发症,二、可出现胰岛素抵抗、糖耐量受损或,2,型糖尿病,微血管病变是糖尿病特异性的,视网膜病变,肾脏病变,神经病变,大血管病变不是糖尿病特异性的,冠心病,脑血管病,周围血管病,型糖尿病自然发展史,5,10,0,-5,-10,型糖尿病,糖尿病前期,代谢综合征,餐后血糖受损,发作,诊断,诊断年,糖尿病大血管病变,糖尿病微血管病变,大血管病变：,造成死亡的首要原因！,糖尿病治疗费用,80%,用于大血管并发症！,三、常伴有高血压、轻度炎症和血栓形成前状态,四、存在发展为动脉粥样硬化、睡眠呼吸暂停综合征、心脑血管事件等疾病的风险,代谢综合征多器官损害,血稠,血小板活化,脂肪肝,痛风,痴呆,动脉狭窄,冠心病,糖尿病,MS,第三节 防治的病理生理学基础,一、,建立合理的生活方式是预防代谢综合征的最佳措施,二、 控制体重是改善代谢综合征症状的重要措施,三、 合理的药物治疗可延缓疾病进程,预防代谢综合征,给生命以时间给时间以生命,WHO,