顽固性高血压降

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,顽固性高血压的降压药物治疗,临床并不少见，降压药物使用不当是主要原因之一。在排除假性顽固性高血压，纠正干扰降压药物效果的因素和治疗继发性高血压之后，大多数患者需要个体化地修正降压药物治疗方案，包括正确使用利尿剂，调整降压药物组合，在五大类降压药物的基础上加用其他降压药物，调整药物的剂量。,最佳化地使用药物能使大多数顽固性高血压患者得到有效控制。,1、定义与诊断问题,又称难治性高血压，定义为采用生活方式改良和适当剂量的至少三种降压药物（包括一种利尿剂）而仍然不能使收缩压和舒张压控制在目标水平。,（1）什么是高血压目标水平。,普通目标140/90mmHg，,糖尿病或慢性肾病130/80mmHg，,指南对指出以上并非理想目标，如能耐受应尽可能逐步降低到接近正常水平10%，高危患者应为130/80mg，我国高血压指南年轻高血压应130/80mmHg，老年人收缩压3个月。,2、寻找原因给予相当给予。,（1）排除假性顽固性高血压,白大衣高血压或白大衣效应是主要原因，通过多次家庭自测血压或24h动态监测，可诊断。,老年患者血压很高而无靶器官损害证据，肱A明显高于下肢动脉压力，或肱A已被血压计袖带压瘪而桡A仍可触及，考虑假性高血压可能。,血压测量方法不当，如袖带短小致上臂较粗,血压正常，或未休息或吸烟后15-30min。,（2）寻找和纠正可能干扰降压药物效果的原因,依从性差（未按照医嘱服药或根本未服药）。,未注意生活方式改变（体重小，高盐饮食，吸烟，大量饮酒）,服用可能升压药物（非甾体抗菌药或激素）,容量负荷过重（如利尿剂治疗不充分或进展性肾功能不全）,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，长期夜间缺氧, 睡眠不足，对化学感受器刺激，致血压居高不下。,（3）排除和治疗继发性高血压,原发性醛固酮增多症（小剂量利尿剂出现明显低血钾）,嗜铬细胞瘤（使用受体阻滞剂血压反常上升）,肾A狭窄（多种降压药不能控制）,慢性肾病（尿液分析及肾功能检查可明确）,20%顽固性高血压有原醛证据。,3、最佳化使用降压药物,（1）使用利尿剂,纠正容量负荷过重是成功治疗顽固性高血压的关键。,（2）正确使用利尿剂,肾功能正常首选噻嗪类利尿剂，DCT12.5-25mg/d, 25-50ng/d效果可增强。,肾功能异常（肾小球滤过率1.5mg/dl），应用襻利尿剂。,短效：如呋噻米或布美他尼2-3次/日，如每天一次，其间歇性促尿钠排泄作用会通过激活肾素-血管紧张素系统钠潴留，血压不能很好控制。,长效襻利尿剂如抗拉塞米（2.5-10mg/d)。,（3）增加降压药物的剂量或给药次数,已接受降压药联合治疗，除上调药物剂量外，还需增加给药次数，并非真正长效应qd改Bid。,（4）调整降压药的组合,降压药的优化组合,降低容量负荷（利尿剂和醛固酮拮抗剂）,降低交感神经活性（受体阻滞剂）,降低血管阻力（抑制肾素-血管紧张素转化酶ACE或血管紧张素受体拮抗剂）,促进平滑肌松驰（二氢吡啶类钙拮抗剂，受体阻滞），直接血管扩张剂（肼屈嗪和诺米地尔）,ACEI+钙拮抗剂，广泛优化组合，顽固者加利尿剂和阻滞剂完全阻断血压升高病理机制。,小剂量螺内酯（12.5-50mg/d）有助控制顽固高血压（新看法，对直接收缩血管、改变血管顺应性引起的高血压）。,某些患者，加用、受体阻滞剂（拉贝洛尔，卡维地洛），中枢作用药（可乐定），受体阻滞剂（多沙唑嗪），小剂量利血平，直接血管扩张剂（肼屈嗪，米诺地尔），为消除其引起水肿，心动过速+阻滞剂，襻利尿剂。,还可加双重利尿剂（螺内酯25-50mg/d+氢噻嗪12.5-50mg/d）,双重钙拮抗制（二氢吡啶类+非二氢吡啶类）,ACE抑制剂+血管紧张素受体拮抗剂，注意血钾，肌酐，,顽固性高血压，并不少见，在排除假性顽固性高血压，纠正干扰降压药物效果因素和治疗继发性高血压之后，真正的顽固性高血压需要调整降压药物治疗方案。,