全身炎症反应

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,多器官功能障碍综合征,周荣斌,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,多器官功能障碍综合征,周荣斌,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,全身炎症反应,全身,炎,症,反,应,全身,炎症,反应,全,身炎症,反,应,全身,炎症,反应,定义与概念,SIRS是指机体遭受各种打击后（包括感染和非感染性的）所产生的失控性的全身炎症反应，而机体抗炎反应不断扩大，超出机体代偿能力导致广泛组织细胞损伤的病理生理过程。,多器官功能障碍综合征（,MODS,）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发,2,个或,2,个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍,脓毒症是感染因素引起的全身炎症反应，严重时导致器官功能障碍和（或）循环衰竭,主要内容,概 述,1,病理生理机制,2,临床特点及诊断,3,治 疗,4,一、概 念,是指机体对致病因子防御性的应激反应过度， 最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征,又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭,全身炎症,反应综合征,严重脓毒症,全身炎症反应综合征,一,全身炎症反应综合征,(systemic inflammatory response syndrome, SIRS),它是由促炎细胞素及其它促炎物质直接驱动的，这里面有,感染或非感染因素。感染不是唯一的，所以,SIRS,不具有病因学的特异性。,感染触发的途径称为病原分子相关模式（,PAMP,）,;,非感染触发的途径称为危险相关分子模式（,DAMP,）。,对临床而言它是相互重叠和并存的，随着病程的延长这种可能性越来越大。,SIRS,继续发展对血管张力和渗透性产生影响，导致循环障碍，发生休克和器官衰竭：即多器官功能障碍综合征（,MODS,）,感染因素,PAMP,细 菌,病 毒,真 菌,寄生虫,病 因,非感染因素,DAMP,创伤、烧伤,休 克,DIC,重症胰腺炎,再灌注损伤,病因分类,感染、,SIRS,与脓毒症关系,二、病理生理机制,SIRS,发病机制,免疫功能,失调,炎症细胞,激 活,炎症介质,释 放,生 理 效 应,炎症介质释放,全身炎症反应的启动途径,SIRS,的发展阶段,严重全身反应期,全身炎症反应始动期,局 部 反 应 期,过度免疫抑制期,免疫功能紊乱期,SIRS,促 炎 介 质,过 度 产 生,原始病因,感 染,非 感 染,抗 炎 介 质,过 度 产 生,全 身 反 应,全身炎症反应综合征 （,SIRS,）,代偿性炎症反应综合征（,CARS,）,混合性抗炎反应综合征（,MARS,）,平 衡,SIRS,、,CARS,细胞调亡,SIRS,过度,免疫功能障碍,CARS,过度,MODS,SIRS,过度,休 克,SIRS,过度,局部促炎介质,局部抗炎介质,SIRS,临床发病过程,三、临床特点及诊断,1,T,38,或,36,2,20,次,/,分,PaCO,2,32,mmHg,3,H R,90,次,/,分,4,WBC,1210,9,/L,410,9,/L,或 未成熟粒细胞 ,0.10,SIRS,诊断标准,三、防治原则,1.,去除诱因,2.,病因治疗,3.,拮抗炎症介质和免疫调理,4.,对症支持,5.,中医中药,一般治疗,抗感染及免疫保护治疗,阻断炎症瀑布反应,早期脏器支持治疗,营养,支持,防治原则,三,一般治疗,一）、对,SIRS,的加强监护措施,（,1,）生命体征的监护：连续监测心律、心率、呼吸（节律、频率）、,BP,、体温、脉氧饱和度（,SPO2,）或血氧分压和血气分析，上述指标在正常范围时可每隔,2-6,小时测定,1,次；在临界值时应不超过,1-2,小时,1,次，正常值以下不超过,30,分钟测定,1,次。有条件时监测中心静脉压（,CVP,），尤其在,BP,出现下降且对扩容治疗反应不佳时 。,（,2,）重要脏器功能的监测 阶段性（数小时、每天）监测：监测凝血功能和,DIC,指标、血尿素氮和肌酐；记录小时尿量；必要时监测脑电图（床边），每日检查眼底以早期发现脑水肿。如出现呼吸窘迫，应连续摄片以确定,ALI/ARDS,。监测项目中以血压及尿量最重要；可反映是否到达休克期及可能出现了,MODS,。,二）、维持有效血容量；,防治休克和缺血,-,再灌注损伤,。,三）、对发生衰竭的器官予以支持疗法。,防治原则,三,抗,感染,及免疫保护治疗,一）、抗感染,（,1,）早期静脉使用有效抗菌素，主张联合,2-3,种抗菌素；重锤猛击。,（,2,）选择性肠道清洁疗法：可有效防止肠道细菌的驱动作用。可用氨基糖苷类如庆大霉素,0.2-0.5,万,U/kg.d,分,2,次，合并甲硝唑,7.5-15mg/kg.d,每,8h1,次，口服或鼻饲。,二）、免疫保护：大剂量静脉丙种球蛋白（,IVIG,）可减少,MODS,的发生，降低,SIRS,的病死率。目前对,SIRS,常规应用大剂量,IVIG,，,200-400mg/kg.d,连用,5,天。,防治原则,三,阻断炎症瀑布反应,1,、启动阶段：重点控制感染及防止创伤。,2,、细胞因子生成阶段：用阻断细胞因子的药物以及清除炎性介质和细胞因子 措施。,（,1,）：,a.,皮质激素（可短期冲击治疗）,b.,非激素类抗炎药物：布洛芬芬每次,0.5ml/kg,，每天,4,次，也可用阿司匹林。,（,2,）：连续肾替代疗法 、血浆置换。,3,、炎性介质连锁阶段：使用炎性介质抗体：较成熟的是,TNF-a,抗体和抗内毒素脂多糖（,LPS,）抗体的应用 。,4,、自由剂清除剂：如,Vitc,、超氧化物岐化酶（,SOD,）、过氧化氢酶（,CAT,）、甘露醇、别嘌呤醇等。,防治原则,三,阻断炎症瀑布反应,由于,MODS,是多种炎症介质引起的失控性全身炎症反应的结果，因此适当应用炎症介质的阻断剂和拮抗剂在理论上有重要的意义。近年来，阻断瀑布式炎症反应重点放在一些重要的炎症介质，如,TNF-,和,IL-1,。但是，目前,针对单个炎症介质进行阻断或拮抗效果并不理想,。可能原因是炎症介质网络是属于没有,“,蜘蛛,”,的网络，应该针对多个靶目标来进行治疗。,防治原则,三,表,6,败血症和感染性休克的免疫治疗的随机对照试验,早期脏器支持疗法：,（,1,）预防呼衰、给氧、机械通气；,（,2,）循环支持疗法：保持充足的血容量，防止休克；,（,3,）维护肾功能：防止肾衰；,（,4,）保护胃肠道功能：清洁肠道法：口服：甲硝唑、新霉素、使用粘膜保护剂，如蒙脱石等。,防治原则,三,营养,支持,（,1,）肠道外营养：氨基酸、脂肪、葡萄糖、电解质等；,（,2,）争取尽早从胃肠道供给营养。,防治原则,三,防止与治疗,DIC,低分子肝素的应用：在,DIC,早期或高凝期应用肝素目前几无争议在进入消耗性低凝血期 纤溶期时应用肝素争议较大，一般可先补充新鲜凝血因子，再试用低分子肝素或肝素的一半以下剂量，并严格控制凝血时间。,防治原则,三,全身炎症反应往往容易发生多器官功能障碍（,MODS,）,所以要积极治疗和预防,SIRS,的发生和进一步发展，做好原发病的治疗，做好器官保护，防止和治疗,MODS,的发生与发展，一旦发生,MODS,，警惕脓毒血症发生，要防止它进一步发展为,MOF,。,防治原则,路漫漫兮,谢谢聆听！,