介入治疗术前术后用药与处理

,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/4,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,介入治疗术前、术中及术后的用药和处理,2020/11/4,1,介入治疗发展迅速,心血管疾病是当今社会主要死亡原因（300/h）,冠心病发生率逐年增高,介入治疗发展迅速，再狭窄不断降低,目前已跨越普通冠脉支架时代，正在步入药物涂层支架时代,2020/11/4,2,PCI术前药物准备,冠脉支架时代的常规抗血小板方案：,阿司匹林 （ASA）噻氯匹定（抵克力得）,能够显著降低术后主要心脏和非心脏不良事 件，包括：,亚急性血栓形成,血管并发症,严重出血,2020/11/4,3,对适宜行,PCI,的病人至少术前三天开始予阿司匹林 75-100,mg噻氯匹定,500,mg/d,噻氯匹定不可逆性抑制ADP与其血小板受体 结合，阻止GPb/a受体活化，抑制血小板聚集。,噻氯匹定抗血小板作用出现时间： 2448h,高峰时间：57d,停药后作用消失时间: 2d,2020/11/4,4,冠脉支架后不同抗栓方案MACE发生率比较,2020/11/4,5,噻氯匹定的不良反应,胃肠道不适,皮疹,肝功能异常,中性粒细胞减少,血栓性血小板减少性紫癜,2020/11/4,6,氯吡格雷(波立维) 新型ADP受体拮抗剂,药代动力学特征,口服一小时内吸收，二小时内发挥抗血小板聚集作用，五天达最大效应,肝脏代谢,半衰期8小时,氯吡格雷75,mg/d抗血小板聚集作用与噻氯匹定,500,mg/d,相当,2020/11/4,7,冠脉支架后,氯吡格雷阿司匹林较噻氯匹定阿司匹林不增加心脏事件发生率，副作用更少,2020/11/4,8,氯吡格雷,是目前唯一被证明能够防止动脉粥样硬化血栓形成临床表现的药物(CAPRIE),氯吡格雷,比阿司匹林多预防26的临床事件,氯吡格雷,至少与阿司匹林一样安全,2020/11/4,9,ESC,指南中对氯吡格雷的总的关键信息,氯吡格雷先进的ADP受体拮抗剂,ESC指南关于氯吡格雷的临床证据,CAPRIE,试验,PCI-CURE试验,CREDO试验,2020/11/4,10,ESC,指南中对氯吡格雷总的关键信息,对无,ST,段抬高的急性冠脉综合症病人的治疗,2002,推荐氯吡格雷(波立维,),用于准备做血管造影的病人,除非病人有可能在5天内进行紧急手术, 2002,指南新推荐,推荐可将,氯吡格雷(波立维,),用于对不能耐受阿司匹林的病人的急性和长期治疗(CAPRIE),推荐用于植入支架的病人,-,从证据水平,C,升级为证据水平,B,(,2002,指南,),2020/11/4,11,CAPRIE研究,2020/11/4,12,波立维的益处,阿司匹林更有益,波立维更有益,相对危险度降低 (%),- 30,- 20,- 10,0,10,20,30,40,脑卒中,5.2,心肌梗死,19.2,血管死亡,7.6,所有事件,8.7,- 40,对每一终点的益处显示 ：,相对危险度降低,1,Easton. Neurology 1998;50(suppl 4):A157.,2,Gent. Circulation 1997;96(8):I-467.,3,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;349:1329-1339,.,2020/11/4,13,CAPRIE研究: 氯吡格雷疗效的临床证据,氯吡格雷预防的缺血性事件,*,比阿司匹林,*,多,26%,25,阿司匹林,1,2,氯吡格雷,1,2,26%,0,5,10,15,20,24,19,预防的事件率/1,000患者/年,1.,CAPRIE Steering Committee.,Lancet 1996;348:1329-1339.,2.,Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106.,*,心梗、缺血性中风、血管性死亡,*,根据,CAPRIE,试验和抗血小板试验协作组（,APTC,）荟萃分析的结果，预计每年每,1000,名接受阿司匹林治疗的病人可预防,19,次缺血性事件。相比之下，预计每年每,1000,名接受波立维治疗的病人可预防,24,次缺血性事件，与阿司匹林相比有,26%,的差异。,2020/11/4,14,CAPRIE研究: 氯吡格雷疗效的临床证据,氯吡格雷预防的缺血性事件比阿司匹林多26%,由于胃肠道出血而需住院治疗的事件: 波立维组 有71例 (0.74%) 而阿司匹林组 有104 例 (1.08%),阿司匹林组胃肠道出血更多见 (p0.002),阿司匹林组致命或非致命性颅内出血和出血性死亡有增加倾向: 37例相对于 51例 (0.39% 相对于. 0.53%),2020/11/4,15,PCI-CURE研究,前瞻性、随机双盲的研究,试验中接受PCI治疗的患者，随机分入标准治疗（包括阿司匹林）加波立维组，或单纯标准治疗（阿司匹林）组,2020/11/4,16,PCI-CURE研究目的,验证以下假说：,对预防PCI,后第一个月内的重要缺血性事 件,标准治疗（包括阿司匹林）+波立维组优于单纯标准治疗（包括阿司匹林）组,确定PCI后接受波立维长期治疗（长达1年）将获得额外的临床益处,2020/11/4,17,PCI-CURE ,长期结果,心血管死亡或心肌梗死的联合终点,0.15,0.10,0.05,0.0,10,0,40,100,200,300,400,累积事件率,31%,RRR,p,=0.002,n=2658,随访天数,a,b,a =,从随机分组至PCI的时间中位数,(10,天,),b = PCI,时间中位数后,30 天,标准治疗,波立维 + 标准治疗,The CURE Investigators.,Lancet,August 2001,至 12 个月,包括阿司匹林,12.6%,8.8%,2020/11/4,18,PCI-CURE 30 天结果,心血管死亡、心肌梗死、或紧急血运,重建的联合终点,The CURE Investigators.,Lancet,August 2001,0,5,10,15,20,25,30,随访天数,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,累积事件率,30%,RRR,p,=0.03,n=2658,标准治疗,波立维 + 标准治疗,包括阿司匹林,6.4%,4.5%,2020/11/4,19,波立维 + 单纯,p,值 标准治疗,标准治疗,%,PCI 至 30 天,重要1.61.4NS,危及生命的0.70.7,其它重要的0.90.7,轻微1.00.7NS,PCI 至随访结束时,重要2.72.5NS,危及生命的1.21.3,其它重要的1.51.1,轻微3.52.10.03,PCI-CURE 安全性,出血并发症,包括阿司匹林,The CURE Investigators.,Lancet,August 2001,2020/11/4,20,PCI-CURE ,临床意义,PCI-CURE,试验证实了以下处理的益处:,在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上早期（PCI之前）开始应用波立维,对已行PCI的不稳定性心绞痛/非Q波性心肌梗死患者,在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上长期 给予波立维,证实在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上加用波立维的总体安全性和耐受性,CURE 和 PCI-CURE 的结果均提示，不论处理策略和计划的差异，对所有适合的不稳定性心绞痛 / 无Q波性心肌梗死患者，均应尽早开始波立维治疗,The CURE Investigators.,N Eng J Med,August 2001,The CURE Investigators.,Lancet,August 2001,至12 个月,2020/11/4,21,CREDO研究,目的,在接受标准治疗（包括阿司匹林）的患者中，评价波立维75mg与安慰剂长期（1年）治疗的长期疗效,在接受PCI的患者中，评价预先给予300mg负荷剂量治疗对28天时死亡（所有原因），心梗（Q或非Q波）或UTVR联合终点的影响,评价波立维的安全性，尤其是大出血事件的发生及被迫停用研究药物的频率,UTVR= Urgent Target Vessel Revascularization,Steinhubl S,et al. JAMA,November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420,2020/11/4,22,CREDO 终点,1,年终点,到1年时首次出现下列的任何事件：,死亡，心梗或中风,28,天终点,到28天时首次出现下列症状群的任何事件：,死亡，心梗或急性,TVR,Steinhubl S,et al. JAMA,November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420,2020/11/4,23,PCI病人长期波立维治疗的益处,27% RRR,p,= 0.02,波立维*,安慰剂*,#,心梗，中风或死亡(%),随机化后的月数,0,3,6,9,12,8.5%,11.5%,* On top of standard therapy including ASA,#,All patients received 波立维 post PCI up to day 28,0,5,10,15,teinhubl S,et al. JAMA,November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420,见效早,受益随着时间增加,2020/11/4,24,波立维的长期统一效果,0.6,0.8,1.0,1.2,GPIIb/IIIa 抑制剂,是(N=826),否(N=1289),ACS,是(N=1407),否(N=694),糖尿病,是(N=560),否(N=1556),支架,是(N=1616),否(N=500),男性,(N=1510),女性,(N=606),总数,(N=2116),28.8,26.5,27.6,22.7,11.2,32.8,28.8,19.0,24.5,32.1,26.9,0.4,Hazard ratio (95% CI),安慰剂* 较好,波立维,*,较好,RRR,(,1,年时的效果，中风或死亡,),Steinhubl S,et al. JAMA,November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420,* On top of standard therapy including ASA,2020/11/4,25,波立维负荷剂量的早期疗效,*,From PCI to 28 days, on top of standard therapy including ASA (325mg from randomization to Day 28),PT= Pretreatment,UTVR: Urgent Target Vessel Revascularization,Steinhubl S,et al. JAMA,November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420,38.6 % RRR,p,= 0.05,随机化后天数,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,0,7,14,21,28,PT-,波立维 6小时）波立维的负荷剂量可以显著地减少28天时的死亡，心梗和UTR发生率(RRR 39%, p=0.051)。,CREDO 的益处:,对所有的亚组病人是一致的,与患者原来接受的治疗无关 (接受GPIIb/IIIa拮抗剂治疗的患者在28天时显示出更多的益处),在1年时大出血事件无统计学意义的增加(8.8% vs. 6.7%, p=0.07) ，小出血事件相似,2020/11/4,28,择期PTCA / 支架术,至少在手术前服用6天波立维75mg +阿司匹林,（参见PCI-CURE临床研究，PCI择期手术前服用波立维,75mg+阿司匹林，中位数天数为,6天）,术后24小时后给予波立维75mg+阿司匹林服用至少1月,（2002年最新美国ACC/AHA指南推荐为可信度A级,）,最好用至9个月,（2002年美国ACC/AHA指南推荐为可信度B级）,2020/11/4,29,急诊PTCA /支架术,入院后拟急诊PTCA /支架术，则在手术前及时给予波立维300mg负荷剂量+阿司匹林，随即手术,术后给予波立维75mg+阿司匹林服用至少1月,（2002年最新美国ACC/AHA指南推荐为可信度A级）,最好用至9个月,（2002年美国ACC/AHA指南推荐为可信度B级）,2020/11/4,30,PTCA 和/或支架术前,如果PTCA /支架术前使用抵克立得：停用抵克立得，24小时后直接改用波立维即可（此方法适用于任何适应证）,如果PTCA /支架术前使用阿司匹林：不用停阿司匹林，加用波立维即可,2020/11/4,31,PCI术中药物应用,术前建立静脉输液通道,CAG前给予肝素2000IU，一般经动脉鞘管输入,如果进行靶血管干预，肝素需追加至100IU/kg,2020/11/4,32,PCI术中药物应用,术中应用波立维,与,LMWH,两者没有冲突，抗凝和抗血小板治疗都需应用于急性冠脉综合征中,CURE临床试验中有约66%的患者在应用波立维+阿司匹林的同时用肝素或LMWH,2020/11/4,33,LMWH,在心导管介入手术中的应用,(ESC 2000),进入导管室前无需停止,LMWH,用药,在最后一剂用药后 8小时内进入导管室,患者行冠脉造影和,PTCA,行,PTCA,中不需加用 UFH/LMWH,无需监测凝血。,(,仅部分病例取样测抗,Xa,）,PTCA,后无需加用UFH/LMWH,2020/11/4,34,LMWH,在心导管介入手术中的应用,冠脉造影是安全的,(0.4%,严重出血,),单纯使用,LMWH,皮下注射后行,PTCA,是有效的,(0%,急诊血管成形术,),和,安全的,(0.8%,严重出血,),2020/11/4,35,术后用药及处理,氯吡格雷(波立维) ，75,mg/d，DES,维持9至12月,BS,维持3月。和阿司匹林 75-100,mg,合用,对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维),2020/11/4,36,术后肝素的应用,PCI术后继续应用静脉UFH8001000IU/H，1224小时。需监测APTT，保持在正常值的1.52倍。,或应用,LMWH3,5d，无,需监测APTT,2020/11/4,37,Beta,阻断剂,降脂药:,HMG-CoA,还原酶抑制剂可显著减少术后心脏事件的发生，应服用至可耐受的较大剂量，但服用期限尚不清楚。,ACEI,2020/11/4,38,FRISC II 研究结果显示：,成功介入治疗的患者，无需继续应用低分子肝素,FRISC II Investigators. Lancet. 1999;354:708-715.,2020/11/4,39,FRISC II给临床实践带来的指导,UA/NSTEMI,不适合介入治疗,药物保守治疗,急性期,(法安明),延长治疗4-6周,(法安明),适合介入治疗,客观原因不能行,急性期,(法安明),延长4-6周(,法安明),行PCI,不成功延长4-6周,(法安明),成功不需要,2020/11/4,40,谢 谢,2020/11/4,41,Thanks,2020/11/4,42,