抗心律失常药物治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗心律失常药物治疗,心律失常,临床：常见，多样，处理困难,多数非独立疾病（原发性电病除外）,无病因特异性（多种病理，生理因素）,影响各异：,可无临床意义,(良性心律失常),有症状或影响生活质量,心功能、血动力学受损,威胁生命（,SCD）,AADs分类,Williams分类法：,类：钠通道阻滞剂,A：奎尼丁，普卡胺,1B：利多卡因，慢心律，莫雷西嗪，苯妥因钠,1C：心律平，氟卡尼,类：受体阻滞剂,类：钾通道阻滞剂(,胺碘酮,索他洛尔,多菲利特,依布利特),类：钙通道阻滞剂(,异博定,地尔硫唑),AADs,类,理想,AADs,必须能有效遏制相应的心律失常,;,必须能降低心律失常性死亡率,;,尽可能降低总死亡率,.,无突破性进展，现有,AADs与20年前相似，,临床至今尚无一个理想AADs,(胺碘酮地位下降 2008 ),抗心律失常药物局限性,总有效率低：30-60%,病因复杂或不明,多个离子通道及亚单位异常,（钠通道，钾通道，钙通道，氯通道）,AAD,S,多为单靶点作用,长期使用可能之不良反应,非根治性治疗：,I、III、IV类：不能改善预后，降低死亡率,II类（BB）：改善预后有一定证据（MI后）,预防SCD唯一有效药物,AAD,S,发挥作用：直接或间接作用于心肌细,胞离子通道或受体,AAD,S,不能改变：心律失常基质,结构重构；电重构,药物不良反应：,I类（致心律失常作用 5-15%）,II类（心动过缓，传导阻滞）,III类（代谢毒性）,IV类（心功能受损）,单离子通道阻滞剂：未降低心律失常死亡率，升高总死亡率,（弊多利少，有害无益）,多离子通道阻滞剂：对死亡率影响为中性结果。,B受体阻滞剂：抗心律失常同时可降低死亡率。,抗心律失常药物临床仍居主导地位,介入治疗（导管射频消融）,进展迅速，属根治性治疗,普及困难，获益人群少,（相关适应症，导管室设备，有创性，,技术依赖性，费用昂贵）,围手术期常需并用,AAD,S,器械治疗（植入抗心律失常装置： 起搏器，除颤器）,属临床根治性治疗,有创性,获益人群少,多数病人须并用,AAD,S,手术治疗：迷宫手术，室壁瘤切除，,CABG，瓣膜置换,有创性大,适应症严格,获益人群少,病人依从性差,正确合理使用AAD,S,：,大多数病人能获益：控制心律失常可改善 症状， 提高生活质量,临床应用方便，易普及,病人依从性高,获益人群最多,一线治疗地位，主导治疗地位，,介入治疗不可替代,心律失常治疗观念的转变,理性认识,治疗目的：,缓解症状，提高生活质量,（基本目标，临床目标）,改善预后，降低死亡率,（长期目标，理想目标）,权衡利弊得失,长期：获益,/风险,有效性，局限性，,安全性，不良反应,关注：预后改善，总死亡率降低,充分评估：,综合评估：,病史，体检，实验室检查,综合分析：心律失常类型，对病人危害程度，,医生掌握技术,个体化最佳治疗策略,是否需要治疗,采取何种治疗方式,优化治疗方案,治疗决策：最适合病人的就是最好的,整合调节,-心律失常药物干预新策略,从整体出发，对MVA机制全方位干预,电生理机制：,心肌细胞离子平衡失调,细胞间传递异常,心肌电学非均一性,相关病理生理学环节：,心肌重构,易感心肌,触发因素,上游治疗（,upstreem therapy)改变心律失常基质,纠正病因：,PCI，CABG，抗炎，,降压，降糖,逆转重构：,ACEI，ARB，Spir, 他汀,抗交感活性：,BB,介入治疗：,WPW，AVNDP，PAF，,特殊类型室速,趋势,力求根治,某些心律失常,AAD,S,已非首选,努力推广非药物治疗技术,从循证医学判定疗效与不良反应,在指南共识的指导下，个体化治疗,优化治疗,稳心颗粒临床研究三阶段,第一阶段：中医，中药理论及 临床研究,（,1987-1996）,稳心颗粒研发历程,1987年稳心颗粒成为中国中医药研究院广,安门医院及国家“八五”功关课题，到1996,年稳心颗粒通过了国家“八五”攻关验收与鉴定，达到国内先进水平十年磨一剑获得了国内外高度评价，并进入国家基本医疗保险药品目录。,组方及中医理论,稳心颗粒组方党参、黄精、三七、琥珀、甘松,中医理论,本品是借鉴古方,“,心动悸,”,“,脉结代,”,，炙甘草汤主治之旨，以调节机体气血，稳定心悸之法，益气宁心，活血复脉，虚实兼顾，反复筛选研制而成的临床验方。,稳心颗粒科学组方,适应症,房性早搏,室性早搏, 窦性心动过速, 心脏神经官能症, 更年期综合症, 病毒性心肌炎、冠心病、心衰合并 心律失常,给药方法,1. 单独服用：良性、功能性心律失常患者；,2. 联合用药：严重心律失常患者，可和、类抗心律失常药物合用，合用时药物可减量。,3. 替代西药：西药减量时，加服步长稳心颗粒；病情稳定后，单独服用步长稳心颗粒；,4. 转复房颤：可与胺碘酮等药物合用，减少胺碘酮用量；,用药原则,5. 射频术后：长期服用，减少症状。,6. 更年期综合症：服用谷维素、安定时，加服稳心颗粒，提高疗效。,7. 心肌炎：确诊心肌炎者，加服稳心颗粒，可有效减少心律失常的发生，副作用小。,第二阶段：稳心颗粒基础及临床研究,(1997-2006),稳心颗粒电生理研究,稳心颗粒作用的离子机制,研究方法,2.应用全细胞膜片钳技术：,研究甘松提取物对家兔心室肌细胞纳、钙、钾通道的作用；,膜片钳,80年代心脏细胞电生理学标志性进展：,这两项进展的结果使人们,（1）在单一成活的心肌细胞上观察整个细胞的电活动,（2）在细胞膜的单一离子通道上直接记录该通道的电流，所得信息要比经典的微电极记录资料准确可靠，为此1992年，膜片钳技术的两位主要发明者获Noble生理医学奖,一、离子通道概念,离子通道是细胞膜上一种跨膜蛋白质结构，它跨越双层脂膜，具有离子通过的高度选择性。,离子通道,二、离子通道的分类,根据离子通道选择性分为,钠通道,钾通道,钙通道,氯通道,各种通道又分为若干亚型,离子通道,三、离子通道的功能,允许形状与大小适当的离子从亲水性孔道通过，完成沿由高向低顺离子浓度的跨膜运动,通道蛋白还能与其他膜蛋白或细胞内骨架成分发生联系。,离子通道,稳心颗粒作用的离子机制,不同浓度的甘松对兔心室肌细胞钠电流的阻滞作用,a.对照组,b.5g/L,c.10g/L,稳心颗粒作用的离子机制,不同浓度甘松对兔心室肌细胞钙电流的影响,对照组,b.5g/L,c.10g/L,稳心颗粒作用的离子机制,对心室肌细胞延迟整流钾电流,I,k,的影响,稳心颗粒作用的离子机制,a.对照组,b.5g/L,c.10g/L,对心室肌细胞瞬间外向钾电流,I,to,的影响,a.对照组,b.5g/L,c.10g/L,稳心颗粒作用的离子机制,步长稳心颗粒兼有,I类、III类、IV类抗心律失常药物的作用，属于广谱抗心律失常药物，对室上性、室性心律失常、快速房颤降低心室率具有一定的疗效，是一个有着良好应用前景的抗心律失常的中成药,结论,稳心颗粒,观察性临床疗效研究,稳心颗粒临床疗效,A .与心律平比较,停用所以抗心律失常药物5个半衰期, 稳心颗粒：1包，3次/日, 心律平：150-200mg，一日三次, 常规及24小时动态心电图, 血生化、血常规、便常规,稳心颗粒临床疗效,临床多中心研究结果：,临床症状有效率94.87%,心电图心律失常有效率84.62%,Holter心律失常有效率74.67%,各种疗效等于、甚至优于心律平,稳心颗粒临床疗效,研究方法：,心衰患者81例，伴室性心律失常随机分为 两组。,稳心颗粒组：,43例，男23例，女20例，平均年龄岁；,胺碘酮组：,30例，男24例，女14例，平均年龄岁； （经统计学处理，两组具有可比性）,稳心颗粒临床疗效,结论, 稳心颗粒是心衰伴室性心律失常患者较 为理想的药物，疗效与胺碘酮相仿, 稳心颗粒的服用能起到心衰治疗的协同作用,稳心颗粒循证医学临床研究,稳心颗粒治疗心律失常的随机双盲、安慰剂平行对照、多中心临床试验,研究药物名称：稳心颗粒,项目顾问：高润霖 张澍,主要研究者：华伟,数据处理中心：卫生部心血管病防治研究中心生物统计部,研究项目经费来源：山东步长制药股份有限公司,合同研究组织（CRO）：北京国信泽鼎国际医药 科技有限公司,稳心颗粒临床试验试验概述,研究目的：进一步评价步长稳心颗粒治疗心律失常（房性早搏、室性早搏）的安全性和有效性。,研究设计：多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照优效性设计。（全国60家医院）,样本量：共2400例，,房性早搏 稳心颗粒组：600例 安慰剂组：600例,室性早搏 稳心颗粒组：600例 安慰剂组：600例,试验概述,试验疗程：4周。,用药方法：,试验组：服用稳心颗粒，,每次1包（9g），每日3次；,对照组：服用安慰剂，,每次1包（9g），每日3次。,观察指标,血、尿常规、,凝血指标、,生化检查（肝功能、肾功能、电解质）和血脂、血糖、,十二导联心电图,动态心电图（Holter）。,主要疗效指标：动态心电图（,Holter）。,总心搏数、最高心率、最低心率、平均心率、房性早搏、室性早搏。,次要疗效指标：疾病疗效。,心悸、胸闷、失眠、乏力。,疗效指标,症状等级,主要症状,0分,1分,2分,3分,心悸,没有,偶尔,时常,经常且剧烈,胸闷,没有,偶尔,时常,经常,失眠,没有,偶尔,时常,经常,乏力,没有,轻度,中度,重度,疾病疗效评价,参照,1985年全国中西医结合防治冠心病及心律,失常疗效标准、1988年美国心脏病学会杂志温,特斯等制定的心律失常诊断标准。,（一）主要疗效指标 （,Holter记录）,显效：早搏消失或明显减少，,早搏次数较服 药前减少75以上；,有效：早搏次数较服药前减少5075；,无效：早搏次数无变化 ，早搏次数较服药前减少小于50，或较服药前增多。,（二）症状疗效 （次要疗效指标）,症状等级：,无（0分），轻（1分），中（2分）；重（3分）,显效：症状消失或明显改善（症状下降2分及以上）,有效：症状改善（症状下降1分）；,无效：症状无改善或加重（症状无下降或增加者）,安全性评价,1 实验室检查等各项指标的安全性评价,治疗前后常规及肝、肾功能、心电图等检查，观察患者生命体征。,2 临床安全性评价,不良事件受试者数,不良反应发生率,临床试验结果,室性早搏组,（一）室性早搏组病例入组情况,本临床试验共入组,1200,例，脱落,94,例，剔除,35,例，总脱落剔除率为,7.8%,。其中：,稳心组入组,600,例，脱落,50,例，剔除,14,例；,安慰剂组入组,600,例，脱落,44,例，剔除,21,例。两组病例的脱落剔除率，经检验，差异无统计学意义,(P,0.05),。,房性早搏组,（一）房性早搏组病例入组与完成情况,本临床试验共入组1200例，脱落103例，剔除28例 ，总脱落剔除率为9.83%。其中，稳心颗粒组入组 600例，脱落51例，剔除16例；安慰剂组入组600 例，脱落52例，剔除12例。两组病例的脱落剔除率 ，经卡方检验，差异无统计学意义(P0.05)。,房性早搏组,（二 ）,24小时动态心电图（Holter）疗效,FAS分析和PPS分析的结果均表明：经Wilcoxon检验，房性早搏次数疗效分布，组间差异均有统计学意义(P0.05)。,PPS结果分析，房性早搏治疗有效率,稳心颗粒组 83.60%,安慰剂组 42.50%。,结 论,中药稳心颗粒与安慰剂对照研究结果显示：稳心颗粒能明显减少室性早搏和房性早搏的发生，有效率分别为83.00% 和83.60%，且 没有明显的副作用和不良反应发生。,稳心颗粒循证医学临床研究的特点,1. 严格按国际标准进行研究：设计严谨、质控严格,2. 纳入标准严格：入选患者为频发早搏，次数大于,8640次 /24小时或6次/分钟,3. 研究方法科学：是一项随机、双盲、安慰剂平行对照、 多中心临床研究,4. 研究机构具有权威性、样本量大,5. 权威机构统计：由卫生部心血管病防治中心生物统计室 进行质量控制及数据统计,6. 第三方独立专业机构进行监查,第三阶段：稳心颗粒国际化研究,(2005-2013),选择性抑制：病理性晚钠电流,危害：ACS，心室肥厚，,心衰，心肌缺血,抑制 Lat e 西药：胺碘酮，,利多卡因，,雷诺嗪，,意义：抗快速心律失常最新机制,（减少跨室壁复极离散度）,延长：心房复极后不应期,意义：与治疗房颤有关,选择性抑制：心房快钠电流,意义：与治疗房颤有关,评 价,4.扩大适应证：进入房颤治疗领域,稳心颗粒,26年四个拓展,中医研究,现代医学,（电生理研究,),临床观察研究,循证医学研究,一般快速心律失常治疗,房颤治疗,国内,国际,稳心颗粒优势,传统医学：经典传承,现代医学：最前沿电生理研究,(EPS),国际规范：循证医学试验（,RCT）,国家药典：唯一抗心律失常中成药 （,2010版）,有效性及安全性：中成药中最出色,谢 谢！,谢谢观赏,