介入治疗围手术期抗血小板药物应用

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,介入治疗围手术期抗血小板药物应用,介入治疗围手术期抗血小板药物应用介入治疗围手术期抗血小板药物应用中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南（2011） 颈动脉球囊扩张和支架血管形成术（CAS）围手术期抗血小板治疗推荐：,行CAS治疗的患者术前应给与氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，术后两者连用至少1个月。,（级推荐、C级证据）中华神经科杂志:2011，44（12）：863-869.,中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南（,2011,）,颈动脉球囊扩张和支架血管形成术（,CAS,）围手术期抗血小板治疗推荐：,行,CAS,治疗的患者术前应给与氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，术后两者连用至少,1,个月。,（,级推荐、,C,级证据,）,中华神经科杂志,:2011,，,44,（,12,）：,863-869,.,CAS,围手术期抗血小板治疗,CAS,术前应给予抗血小板、术中给予抗凝治疗。,患者至少在术前,24h,服用阿司匹林（,100300mg,）和氯吡格雷（,75300mg,），但最好是在,CAS,术前,4,天即开始服用。,在能耐受情况下，术后阿司匹林终身服用，氯吡格雷最少服用,1,个月。,中华神经科杂志,:2011,，,44,（,12,）：,863-869,急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共,（,2014,）,围手术期用药推荐意见,:,术后,持续给予阿司匹林,100300mg/d,的负荷剂量及氯吡格雷,75mg/d13,个月。,对需要行血管成形术的患者，可于,术前,或,置入支架后,即刻给予阿司匹林,300mg,及,氯吡格雷,300mg,负荷剂量口服或鼻饲。,中华医学杂志：,2014,94,（,27,）：,2097-2101.,问题？,1,、大多数进行血管内支架置入术的患者，已经在术前较长时间的口服阿司匹林,100mg,，,qd,，还需在术前给予负荷剂量的阿司匹林或氯吡格雷吗？,2,、未经过抗血小板预处理的患者，行血管内支架置入术时，阿司匹林与氯吡格雷应如何给予？,3,、术后双联抗血小板疗程及剂量？,围手术期抗血小板治疗应充分考虑缺血与出血风险,应对缺血：,规范治疗与优化抗血小板策略探索,缺血风险,平衡出血：,出血风险评估与抗血小板策略调整,出血风险,-,遵循基于循证的规范治疗,-,探索更积极的治疗策略,阿司匹林药代动力学特性,阿司匹林口服后经胃肠道全完吸收。吸收后迅速降解为主要代谢产物水杨酸。阿司匹林及其代谢物的血药浓度达峰时间分别为,1020,分钟和,0.32,小时。肠溶片相对普通片吸收延迟,36,小时。,肠溶片需快速起效时应嚼碎服用。,一次剂量的阿司匹林对血小板的抑制作用可持续,510,天,。,主要经过肝脏代谢，低剂量,t1/2,约为,23,小时。,阿司匹林药效学特性,不可逆的抑制,COX-1,和,COX-2,，从而在前列腺素生物合成的初始步骤起作用，抑制,AA,向,PGG2,的转化。,因其对,COX-1,的抑制作用具有饱和剂量，在抑制血小板聚集上，低浓度的阿司匹林和高浓度具有相同的作用（,100300mg/d,）。,氯吡格雷药效学特性,活性代谢物与血小板,P2Y12,受体,不可逆,结合,使血小板永久失活,口服后,2,小时,逐渐显效，连续用药,5,天,达稳态,(,血小板聚集率抑制,50%),停药,5,天,血小板聚集功能恢复,氯吡格雷药代动力学特性,氯吡格雷是一个,前体药,(,自身没有活性,),85%,在肠道被脂酶水解灭活,15%,在肝脏转化为活性代谢物，起主要催化作用是,CYP2C19,和,CYP3A4,CYP2B6,和,CYP1A2,也有一定作用,血浆半衰期为,6,小时，活性代谢物半衰期为,30,分钟,4,倍剂量,，可使活性代谢产物浓度加倍,Antithrombotic Trialists Collaboration,研究,最佳选择剂量：阿司匹林,75-150mg,发挥最大效应,增加,ASA,剂量不能进一步减少严重血管事件发生率,No,（,%,）,of vascular events,Calegory of trial,No of trials with data,Allocated antiplatelet,Adjusted control,Observed-expected,Variance,Aspirin alone(mg daily):,500-1500mg,34,1621/1125,(14.5),1930/11236,(17.2),-147.1,707.8,160-325mg,19,1526/13240,(11.5),1962/13273,(14.8),-219.9,742.6,75-150mg,12,366/3370,(10.9),517/3406,(15.2),-72.0,183.8,75mg,3,316/1827,(17.3),354/1828,(19.4),-18.9,136.5,Any aspirin*,65,3829/29652,(12.9),4764/29743,(16.0),-452.3,1717.0,0 0.5 1.0 1.5 2.0,Antiplatelet better Antiplatelet worse,BMJ :2002,324,：,71-86.,该研究共纳入,135 000,使用阿司匹林抗血小板治疗,及,7 7000,使用其他抗栓策略的患者进行分析。,主要终点事件：“严重血管事件”包括：非致命性心肌梗死、,非致命性卒中、血管性死亡。,CURRENT OASIS 7,研究：将,ASA,剂量由,75100mg,增至,300325mg,并没有获得预防缺血事件的益处，但出血风险也无差异,该研究共纳入,25 086,位急性冠脉综合征患者。患者使用不同的抗栓策略：双倍剂量氯吡格雷（,600m d1,，,150mg d2-6,，随后,75mg,持续），标准剂量氯吡格雷；高剂量阿司匹林,300-325mg;,低剂量阿司匹林：,75-100mg,。,N Engl J Med, 2010, 363(10): 930-942.,4.2%VS4.4%,hr=0.97,p=0.61,30,天,300325mg,与,75100mg,阿司匹林终点事件及出血风险对照结果,CURRENT OASIS 7,研究：急性冠脉综合征患者,7,天内使用双倍剂量与标准剂量氯吡格雷相比可降低主要终点事件发生率,双倍剂量,30,天主要终点事件发生率,4.2%,标准剂量为,4.4% p=0.30,N Engl J Med, 2010, 363(10): 930-942.,双倍剂量氯吡格雷可显著降低,PCI,术后患者次要事件发生率,1.6%vs2.3% hr=0.68;p=0.001,30,天,600,与,300mg,氯吡格雷主要终点事件及出血风险对照结果,ARMYDA-9 CAROTID,：,600,m,g,负荷量氯吡格雷联合高剂量阿托伐他汀钙可减少颈动脉支架植入患者围手术期缺血性脑血管事件，降低,30,天,TIA,和卒中发生率,该研究将,156,位患者以,2,*,2,因素法随机进行分组：术前,4,8,小时分别给予,600,m,g,（,n=78,）、,300mg(n=78),氯吡格雷；术前,12,小时给予负荷剂量,80mg,阿托伐他汀钙（,n,76,，术前,2h,给予,40mg,）或无他汀治疗。,主要终点事件：,30,天内发生,TIA/,卒中,/24-48h,新发缺血性损伤,J Am Coll Cardiol,2013,该研究结果显示阿托伐他汀具有快速、不依赖于降低,LDL-C,的神经保护作用，通过抑制围手术期微栓塞和介入手术过程中的损伤使患者受益,负荷量氯吡格雷联合阿托伐他汀钙可显著降低,30,天内,TIA/,卒中或新发脑损伤发生率,ESC/EACTS 2014 PCI,治疗指南,Pretreatment with antiplatelet therapy,Class,a,Level,b,Treatment with,600mg clopldogrel,is recommended in elective PCI patients once anatomy is know and decision to proceed with PCI,2hours,more before the procedure.,I,A,Pretreatment with clopidogrel may be considered in patients with high probability for significant CAD,IIb,C,In patients on a,maintenance dose 75mg clopidogrel ,a,new loading dose of 600mg or more may be considered once the indication for PCI is confirmed,IIb,C,SCAD,患者行,PCI,术抗血小板治疗推荐：,Antiplatelet therapy during PCI,Class,a,Level,b,ASA is indicated before elective stenting,I,B,ASA oral loading dose of 150-300mg (or 80-150 mg i.v.)is recommended if nor pre-treated,I,C,Clopidogrel(600mg loading dose or more,75mg daily maintenance dose) is recommended for elective stenting,I,A,GP IIb/IIIa antagonists should be considered only for bail-out,IIa,C,Eur HEART J:2014,August 29.,Antiplatele therapy after stenting,Class,a,Level,b,DAPT is incicated for at least 1 month after BMS implantation.,I,A,DAPT is indicated for 6 month after DES implantation.,I,B,Shorter DAPT duration(,6 month) may be considered after DES implantation in patients at high bleeding risk.,IIb,A,Life-long single antiplatelet therapy ,usually ASA is recommended.,I,A,Instrucion of patients about the importance of complying with antiplatelet therapy is recommended,I,C,DAPT may be used for more than 6 month in patients at high ischaemic risk and low bleeding risk.,IIb,C,总结,长期服用阿司匹林阿司匹林,100mg,qd,患者，可在术前给予氯吡格雷,300mg,。,术前未服用过抗血小板药物患者，可在术前,1,天给予阿司匹林,300mg,qd,联合氯吡格雷,300mg,进行抗血小板治疗。,术后阿司匹林,100300mg,联合氯吡格雷,75mg,，至少,1,月，双抗具体疗程应根据患者血管情况及相关危险因素而定。,谢 谢 ！,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,