介入放射学总论

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第一章 总 论,马玉富,介,入,放,射,学,概 念,介入放射学,(Interventional radiology:IVR),是以影像诊断为基础，在医学影像诊断设备的引导下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，对疾病进行治疗或采集组织学、细菌学及生理、生化资料进行诊断的学科。,一、世界介入放射学发展简史,由来与发展：,1928年第一例经皮直接穿刺主动脉造影；,1931年首先用针穿刺腹主动脉完成最早动脉造影；,1940年用股动脉切开的方法将导管送入主动脉；,1953年,瑞典,Seldinger医师,首创了用套管针、导丝和导管经皮股动脉插管作血管造影的方法，大大简化并提高了介入放射学操作的安全性，为当代介入放射学奠定了基础；,1976年Wallace,系统地阐述了介入放射学的概念。,一、世界介入放射学发展简史,血管成形术：,1964年首次应用经皮穿刺插管，用不同直径的聚四氟乙烯同轴导管扩张技术治疗外周动脉粥样硬化,1973年发明了球囊导管后，使经皮腔内血管成形术得以在临床上普遍应用,1977年首先把经皮血管成形术应用于冠状动脉，继而在欧美普遍开展,1969年首先完成了血管内支架置入术的动物实验,1983年首创了镍钛记忆合金螺旋管状支架,一、世界介入放射学发展简史,栓塞治疗术：,1930年首次应用肌肉片栓塞创伤性颈动脉-海绵窦瘘区得成功，从而开创了栓塞治疗的历史,1963年首次报道，采用经导管动脉内连续注入加压素控制活动性出血,20世纪70年代各种栓塞剂应用于临床,1981年Ellman等报道用无水酒精消除组织或器官功能，并首次用于栓塞肾脏获得成功,一、世界介入放射学发展简史,设备的改良：,1932年第一次使用人工快速换片机，能连续摄动脉、毛细血管及静脉相片。,1943年开始使用自动换片机。,20世纪80年代后进展更快，如影像增强器、自动注射器、电视影像增强透视、电影摄影和电视录像、DSA的出现，使介入放射学更易于开展。,一、世界介入放射学发展简史,监视手段,普通X射线通过骨性解剖标志进行穿刺,超声实时监视超声穿刺探头,C T引导穿刺,开放式MR的开发和应用,一、世界介入放射学发展简史,造影剂：,离子型造影剂,非离子型造影剂,二、我国介入放射学发展简史,1984年开展支气管动脉抗癌药物灌注治疗肺癌,1985年开展食道球囊扩张,1986年开展肾动脉扩张,二、我国介入放射学发展简史,1986年,中华放射学会在山东潍坊召开首届介入放射学学术会议，会议主要以肝细胞癌的介入放射学治疗为主要内容，对介入放射学在我国的蓬勃兴起起到了里程碑的作用,1990年,卫生部文件决定将开展了介入放射学的放射科改为临床科室，从而根本地改变了放射科在医院和医学界的地位,二、我国介入放射学发展简史,20世纪90年代将介入放射学的开展与否作为三级甲等医院的评审要求,1997年国家科委、卫生部联合将介入放射学项目列为“九五”攻关课题,1993年国内首先报道了TIPSS治疗肝硬化，,1993年报道了沸腾盐水直接注入治疗肝细胞癌,1997年报道了热碘油栓塞肝动脉治疗肝细胞癌,1998年报道了灌注泵治疗肝肿瘤,第二节,介入放射学所需器材,一、影像监视设备：,（一）直接X线透视,（二）间接X线视透与DSA,（三）超声,（四）CT,（五）MR,二、介入放射学器材：,（一）穿刺针,（二）导管,（三）导丝,（四）导管鞘,（五）支架,（六）其他,第二节,介入放射学所需器材,一、影像监视设备：,（一）直接X线透视,（二）间接X线视透与DSA,（三）超声,（四）CT,（五）MR,一、影像监视设备,（一）直接X线透视,优点： 实时显像,缺点：多需依赖对比剂的使用；,需要暗室操作，图象质量差，,不便于介入操作；,X线辐射较大,一、影像监视设备,（二）间接X线视透与DSA,优点：,图像清晰明亮，便于观察，,基本取代直接X线透视；,X线辐射较小；,DSA是目前行之有效血管系统介入,放射学首选的监视方法，提高了血,管显示的清晰度，并减少了造影剂,的用量。,一、影像监视设备,（三）超声,优点：,使用方便和实时显像是；,对人体无害；,肝胆系统经皮穿刺应作为首选,缺点：,易受骨质、气体等因素影响；,具有相对“盲区”；,对脏器整体观较差。,一、影像监视设备,（四）CT,优点：,病灶显示更加清晰，在非超声监视适应症的穿刺技术中，应用广泛，如颅内出血穿刺抽吸减压治疗、肺病变活检。,缺点：,价格较贵且有辐射损伤，故不应作为首选。,一、影像监视设备,（五）MRI,优点：,1、没有辐射；,2、观察范围较广；,3、开放型MR和透视技术，操作,方便且可实时监视。,缺点：,因设备所限，尚未广泛使用，但,前程广阔。,第二节,介入放射学所需器材,二、介入放射学器材：,（一）穿刺针,（二）导管,（三）导丝,（四）导管鞘,（五）支架,（六）其他,二、使用器材,-穿刺针,作用：经过穿刺针建立通道。,结构：一般由尖头针芯和钝头外套管构成,或没有针芯、中空的穿刺针,代号：外径用号表示，内径用英寸表示.,二、使用器材,-导管,分类：造影导管、引流导管、球囊扩张导管,要求：导管应具有适当的硬度、弹性和扭力，有可塑,性，在改变形态后能即刻恢复原形，能耐高温,或消毒液消毒，并且要求其表面摩擦系数小。,代号：导管直径用F(1Franch=0.335mm),球囊长度和直径用cm,导管内径用英寸,端部：常根据不同的需要及使用习惯，变成不同的曲度,（二）导管,分类：造影导管、引流导管、球囊扩张导管,结构：,二、使用器材,-导丝,分类：A、超滑导丝,B、超硬导丝,C、超长的交换导丝,D、中空的溶栓导丝,作用：通过穿刺针的外套管利用导丝交换法送入导管,经导管利用导丝导向性能，将导管选择性地插,入（如弯曲的血管）,导管过软在管道中不易前进时，可置入导引钢,丝，以增加导管硬度，使导管得以前进。,二、使用器材,-导丝,结构：原料为一种特殊的不锈钢,基本结构为芯子和外套,导丝前部相对较柔软，长度一般为3-5cm,分类：可分为固定芯子和活动芯子两种,代号：直径用英寸表示,二、使用器材,-导管鞘,作用：避免导管反复出入组织或管壁对局部造成的损伤；,通过外鞘插入较柔软导管或带束导管；,由于血栓形成坏孔组织堵塞等原因，导管阻塞后，剪,去导管尾端，沿阻塞导管将鞘插入血管或其它腔道，,然后拨去阻塞之导管，再通过外鞘换置新的导管。,结构：由带反流阀的外鞘和能够通过导丝的中空内芯组成，,内芯较硬，前端成锥状。,代号：外套管直径用F表示,内芯的内径用英寸表示,二、使用器材,-支架,作用：用于对狭窄管腔支撑以达到恢复管腔流通功能,分类：内涵管,用途：仅用于非血管系统；,缺点：内腔直径较小，易早期出现再狭窄；,优点：可取出后重新留置。,金属支架,用途：可用于血管系统和非血管系统管腔狭,窄或建立新的通道；,分类：自涨式和球囊扩张式。,二、使用器材,-其他,1、连接导管：连接导管、穿刺针与注射器等；,2、扩张器： 用于扩张创道的塑料套管；,3、开关接头：常用的有单路开关接头和多路开关接头,4、特殊器材：,用于防止下肢静脉血栓脱落造成肺梗塞的下腔静脉,过滤器；,用于取异物或结石的网篮；,用于肿瘤穿刺治疗用的激光、微波、冷冻器材。,第三节,介入放射学使用药物,一、血管收缩与扩张药物,二、止血与抗凝、溶栓药物,三、抗肿瘤药物,一、血管收缩与扩张药物,（一）血管扩张类药物,1、作用：,主要用于血管造影时增加被造影血管的血流量，,使图像更加清晰；,诊断出血的血管造影若出血影像不明确时，应用此,类药物后可显示出血部位，然后再进行栓塞治疗。,2、常用药：,罂粟硷（帕帕非林，Papverine）,前列腺素(Prostaglandin,PG)-最理想,妥拉苏林（Tolazoline,Priscoline）,一、血管收缩与扩张药物,（二）血管收缩类药物,1、作用：,主要用于减少或降低动脉血流速度或减少正常组织血,流量,常用于小量消化道出血的造影、治疗或肿瘤栓塞。,使内分泌腺体增加分泌，用于胰腺内分泌肿瘤经静,脉采血样之用。,2、常用药,肾上腺素(Epinephrine)-最常使用,加压素(Vasopressin)：也称抗利尿激素（ADH）,血管紧张素(Angiotensinamide),二、止血与抗凝、溶栓药物,(一)止血类药物,1、作用：防治各种出血，与血管收缩药配合使用;,对较大血管出血仅起辅助作用.,2、常用药：,Vitamin K3,Vitamin K1,氨甲苯酸,鱼精蛋白(Protamine),酚磺乙胺（止血敏，止血定）,凝血酶（Thrombin）,二、止血与抗凝、溶栓药物,(二)抗凝药物,1、作用：,主要用于防治深部动静脉血栓、肺血栓及其他血栓性疾病;,用于血管系统的球囊扩张或留置金属支架后的抗凝治疗.,2、常用药物:,肝素钠（肝素）：在血管系统介入中应用最广泛,Heparin Dodium(Calciparine,Hepathron,Heparin),华法林钠（Warfarin Ssdium）：没有抗血小板凝集作用,阿司匹林（Aspirin）：口服40100mg/d,双嘧达莫（潘生丁）Dipyridamole(Persantin)：,二、止血与抗凝、溶栓药物,（三）溶栓药物,1、应用：主要用于动脉血栓的介入放射学,治疗及部分静脉血栓的治疗,2、常用药：,链激酶（溶栓酶）,Streptokinas(Plasminokinase),尿激酶（Urokinase）：,本品是人体内存在的蛋白质，比链激酶不良反应小，且疗效高，是介入放射学治疗血栓的最常用药物。,三、抗肿瘤药物,根据对细胞增殖周期不同时相的作用分两大类：,细胞周期非特异性药物,：,此类药物主要影响DNA分子的复制或功能，用于增殖细胞群的各期，如烷化剂、大部分抗癌抗生素以及糖皮质激素。,细胞周期特异性药物,：,此类药物仅对于增强细胞群的某一期有作用，主要包括作用于S期抗代谢药以及作用于M期的长春新碱等。,三、抗肿瘤药物,根据药物来源分类：,烷化剂（烃化剂或细胞毒类药物）：CTX,抗代谢药：5-FU,抗肿瘤抗生素：ADM,植物类抗肿瘤药：足乙叶甙,杂类：CDDP,激素类：性激素,免疫增强剂,三、抗肿瘤药物,烷化剂（烃化剂或细胞毒类药物）,环磷酰胺（癌得星）,Cyclophosphamide(Cytoxan,Endoxan,CTX,应用：肺癌,剂量：200400mg溶于50ml生理盐水中,三、抗肿瘤药物,抗代谢药,氟尿嘧啶（5-氟尿嘧啶）,Fluorluracil(5-FU),应用：消化道癌，常与其他抗癌药合用,剂量：静注脉推注与滴注剂量相差较大，,需注意,三、抗肿瘤药物,抗肿瘤抗生素,1、丝裂毒素CMitomycinX(MMC),应用：消化道癌疗效较好,剂量：介入直接动脉灌注48mg/次，,疗程量4060mg,2、阿霉素Adriamycin(Doxorubicin,ADM),应用：白血病、恶淋或其他,剂量：介入直接动脉灌注4080mg/次，,总量450550mg/m,2,三、抗肿瘤药物,植物类抗肿瘤药,足叶乙甙（Etoposide）,应用：小细胞肺癌、睾丸癌、HD、,NHL、急非淋,剂量：介入直接动脉灌注40/80mg/次,三、抗肿瘤药物,杂类,1、顺铂 Cisplatin(CDDP),应用：卵巢癌、前列腺癌、睾丸癌,剂量：介入直接动脉灌注20-40mg/次,2、卡铂（Carboplation）,应用：小细胞肺癌、卵巢癌、睾丸癌、,头颈鳞癌、恶淋,剂量：同CDDP,三、抗肿瘤药物,激素类,1、性激素,雄激素：乳腺癌,雌激素：前列腺癌、绝经后转移性乳腺癌,孕激素：子宫内膜癌,2、肾上腺皮质激素,在急淋中可产生相当高的暂时缓解率，并可减轻炎症，常用POMP和VAMP,三、抗肿瘤药物,免疫增强剂,肿瘤免疫治疗,主动免疫,被动免疫,继承免疫,第四节,栓塞物质,栓塞物质的使用原则是：,栓塞物质在使用中，必须保证能够在X射线或其他影像手段下显影，释放或留置的全程必须在X射线或其他影像手段监视下完成，否则易造成异位栓塞、过度栓塞或栓塞物质反流。,第四节,栓塞物质,栓塞物质的分类：,一、生物栓塞物质,二、海绵类,三、簧圈类,四、可脱落球囊,五、组织坏死剂,六、粘胶类,七、微粒、微球、微囊类,八、碘油,九、中药类,十、物理因素,第四节,栓塞物质,一、生物栓塞物质,血凝块（Gore）,容易取得，弹性好，便于从导管中注入，不存在生物适应性问题；,是一种短期作用栓塞剂，它可在624小时分裂消散。,冻干硬脑膜（Lyodura）,是法国Rene Djindjian于1975年首先提出，,此材料制备容易，不被吸收，是目前可塑材料中较好的一种，为片状，使用时裁成0.20.20.2mm微粒，与稀释的造影剂一起注入，无不良反应。,第四节,栓塞物质,二、海绵类,明胶海绵（Gelfoam）,是一种无毒、无抗原性的蛋白胶类物质,可以根据需要切割成任意大小的碎块,制备方便、价格低廉、栓塞可靠、安全有效、有优良的可压缩性和遇水再膨胀性,属中期栓塞物质。血管效栓塞后1419天开始吸收，3个月后组织的病理学检查可见完全吸收。,聚乙烯醇(PVA),为永久性栓塞剂，作为血管栓塞剂在国外仍很流行,是一种机械性阻塞，其作用和用法与明胶海绵相似,第四节,栓塞物质,三、簧圈类,不锈钢圈（Steel coil）,主要特点为：永久性栓塞；栓塞定位准确；能通过较细的导管完成较大直径的血管栓塞。能由X线平片长期随访观察。,不锈网圈适用于动静脉畸形、动静脉瘘、真性与假性动脉瘤的栓塞；肿瘤的术前栓塞；脾栓塞、精索静脉曲张和为动脉内化疗灌注前作血注血流改道的栓塞等。,NT海/球栓,微型铂金丝圈（Microcoil）,可动性导丝（Movable-core guide wire）,第四节,栓塞物质,四、可脱落球囊,第四节,栓塞物质,五、组织坏死剂,无水乙醇(Ethanol),又称无水酒精,是一种良好的血管内组织坏死剂；,容易取得，本身就是灭菌的；,注射容易，且可通过最细的导管释放。,具有强烈的局部作用而没有严重的全身性反应，安全可靠，栓塞后侧支循环不易建立；,是一种良好的永久性栓塞剂；,缺点不能作X线跟踪，注射有一过性疼痛,鱼肝油酸钠（Natrii Morrhuas）,临床常用5%鱼肝油酸钠溶液；,主要用于曲张静脉、血管瘤的治疗；,为永久栓塞物质。,第四节,栓塞物质,六、粘胶类,氰基丙烯酸异丁酯,是一种液体组织粘合剂；,是一种永久性栓塞材料。,乙基阻塞胶（Ethibloc occlusion gel）,其优点：从注射后30天因生物降解变性而不再存在；凝固时间较长，故不至于将导管粘在血管内。,蓝色组织胶（HISTOACRYL BLUE或NBCA）,使用时注意避免与角膜和结膜接触，因可引起粘连。,EVAL（ethylene vinyl alcohol copolymer）,流体栓塞剂，成分为聚乙烯醇，可通过同一导管反复注射,第四节,栓塞物质,七、微粒、微球、微囊类,（一）微球（Microspheres）,矽球，1960年Luessenhop与Spence，脑血管内；,钢球，1968年Doppman与Dichir提出应用；,1978年kato，首次提出化疗性栓塞的概念。,（二）氧化纤维（Oxidized cellulose或Oxycel）,（三）微纤维胶原（Avitene）,（四）聚丙烯腈（Polyacrylonitrile,PAN）,（五）真丝微粒与线段（Silk particulases and line）,（六）葡聚糖凝胶（Dextran）,（七）丝裂霉素葡聚糖,（八）顺铂-乙基纤维（CDDP-ms）,第四节,栓塞物质,八、碘油（Lipiodol）,碘油经肝动脉注射后长期滞留于肝癌组织内，时间可达数月甚至1年以上，而正常肝组织内数天后就消失，这一特征是栓塞治疗的基础。,肝动脉内注入碘油抗癌药化疗栓塞剂已作为治疗肝癌的常用方法，其疗效亦已得到公认，明显优于全身性化疗及一般肝动脉栓塞或其它化疗栓塞。,第四节,栓塞物质,九、中药类,白芨（bletilla striata）,鸦胆子油微囊,第四节,栓塞物质,十、物理因素,电凝法,电凝法优点：定位精确；栓塞永久；无返流性误,栓；不引入导物；可用于血小板减少或肝素化等。,缺点为：阳极导丝易被腐蚀而断裂；所需通电时间,难以预计；不锈钢微粒可能脱落；耗时；需特殊,设备与阳极导丝。,热造影剂,将泛影葡胺加热到100，通过导管，以3nl/秒速度注入静脉内，引起血管闭塞为永久性的，其优点是它可在透视下注入，观察其引起血管损伤的长度，可避免过量注入。,同理，等渗盐水、葡萄糖液都可以加热后注入。,第五节,介入放射学的分类与范畴,一、按照介入放射学方法分类,（一）穿刺/引流术,（percutaneous puncture/dranage technique）,（二）灌注/栓塞术,（transcatheter arterial infusion/embolization）,（三）成形术（angioplasty）,（四）其他,第五节,介入放射学的分类与范畴,按照介入放射学方法分类,穿刺/引流术,灌注/栓塞术,成形术,其他,第五节,介入放射学的分类与范畴,（一）穿刺/引流术,（percutaneous puncture/dranage technique）,1、血管穿刺，如动静脉或门静脉的穿刺；,2、囊肿、脓肿、血肿、积液的穿刺治疗；,3、实质脏器肿瘤的穿刺治疗（消融术）；,4、采取组织学标本（经皮穿刺活检术）；,5、阻断、破坏神经传导用于止痛。,肺部肿块经皮穿刺活检术,第五节,介入放射学的分类与范畴,（二）灌注/栓塞术,（transcatheter arterial infusion/embolization）,1、各种原因出血的治疗，如消化道出血；,2、实质脏器肿瘤的治疗，如肝细胞癌的栓塞治疗；,3、消除或减少器官功能，如部分性脾栓塞治疗脾,功能亢进；,4、非特异性炎症，如非特异性结肠炎的治疗。,第五节,介入放射学的分类与范畴,（三）成形术（angioplasty）,1、恢复管腔脏器的形态，如动脉狭窄；,2、建立新的通道，如经颈内静脉肝内,门腔静脉分流术；,3、消除异常通道。如闭塞气管食道漏。,腹主动脉狭窄血管支架置入治疗术,第五节,介入放射学的分类与范畴,（四）其他,非包含在以上三项内的内容，,如取出血管内异物等。,第五节,介入放射学的分类与范畴,二、按照治疗领域分类,（一）血管系统介入放射学,（vescular interventional radiology）,（二）非血管系统介入放射学,（non-vescular interventional radiology）,第五节,介入放射学的分类与范畴,（一）血管系统介入放射学,1、利用成形术及灌注（栓塞）术治疗血管本身,病变，如狭窄、畸形、动静脉漏及破裂出血；,2、利用灌注（栓塞）术对肿瘤性疾病进行治疗；,3、利用动脉栓塞术消除器官功能；,4、利用灌注术治疗非特异性炎症；,5、血管造影及血管造影与其他影像设备相结合,的侵袭性影像诊断。,主动脉狭窄支架置入治疗术,1、利用成形术及灌注（栓塞）术治疗血管本身病变，如狭窄、畸形、动静脉漏及破裂出血,2、利用灌注（栓塞）术对肿瘤性疾病进行治疗,子宫肌瘤PVA子宫动脉栓塞治疗术,3、利用动脉栓塞术消除器官功能，如部分脾栓塞治疗脾功能亢进。,栓塞前 栓塞后（65）,第五节,介入放射学的分类与范畴,（二）非血管系统介入放射学,1、利用成形术治疗各种原因造成的管腔狭窄；,2、利用穿刺（引流）术治疗囊肿、脓肿、血,肿、积液和梗阻性黄疸、肾盂积水等。,3、利用穿刺术采取组织、病理学标本。,4、利用穿刺术通过穿刺针注入药物或施加物,理、化学因素治疗肿瘤或治疗疼痛。,食管癌狭窄支架置入治疗术,1、利用成形术治疗各种原因造成的管腔狭窄,肾囊肿经皮穿刺引流治疗术,2、利用穿刺（引流）术治疗囊肿、脓肿、血肿、积液和梗阻性黄疸、肾盂积水等。,肺部肿块经皮穿刺活检术,3、利用穿刺术采取组织、病理学标本。,经皮穿刺肝癌消融治疗术,4、利用穿刺术通过穿刺针注入药物或施加物理、化学因素治疗肿瘤或治疗疼痛。,第五节,介入放射学的分类与范畴,三、介入放射学的范畴,介入放射学正如定义中所述：是对疾病进行治疗或采集组织学、细菌学及生理、生化资料进行诊断的学科，几乎函盖全身所有部位和器官，从分类中也可以看到介入放射学适应证广泛。,第五节,介入放射学的分类与范畴,三、介入放射学的范畴,介入放射学正如定义中所述：是对疾病进行治疗或采集组织学、细菌学及生理、生化资料进行诊断的学科，几乎函盖全身所有部位和器官，从分类中也可以看到介入放射学适应证广泛。,第六节,介入放射学地位与未来,一、在放射学界的地位,二、在医学界的地位,