全科医疗中的预防医学

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第六章 全科医疗中的预防医学,全科医生与三级预防,临床预防医学,周期性健康检查,第一节 全科医生与三级预防,预防医学概念,三级预防策略,全科医生的预防医学优势,健康促进与健康教育,康复,预防医学,（,preventive medicine,）,是以环境,-,人群,-,健康为模式，针对人群中疾,病发生、发展规律，运用基础医学、临床医学,和环境卫生科学的理论、知识和技能，研究社,会和自然环境中影响健康和造成疾病的主要因,素，应用卫生统计学和流行病学的方法和原理，,探索病因和分析这些致病因素的作用规律，并,通过有效的公共卫生措施实施预防，从而达到,保护和促进健康的目标。,第一次卫生革命,时间：,19,世纪末到,20,世纪初；,核心任务：,控制与生物因子有关的疾病，如传染病,和营养不良；,标志成果：,人类战胜天花、霍乱、鼠疫等烈性传染病；,意义：,认识到群体预防的重要性；,掌握了一套系统的群体预防的措施；,将个人防病扩大到社会性预防，卫生学的概念,扩大为公共卫生（,public health,）；,措施与方法：,免疫接种、隔离消毒、检疫监测，消,灭病媒动物、自埋垃圾粪便，重视食品,卫生和安全用水等。,第二次卫生革命,主要任务,：控制慢性非传染性疾病。,严峻形势,：人口老龄化、疾病谱的改变，慢性非,传染性疾病成为当前危害人类健康的主要,疾病；,传统的单纯以人群为对象的公共卫生,措施难以很好地预防、控制心脑血管病、,恶性肿瘤等慢性病。,主要措施,：强调健康促进、健康教育等一级预防,措施，重视临床预防；扩大和丰富预防医,学的内涵。,三级预防策略,第一级预防,（,primary prevention,）,病因预防，主要针对健康危险因素的干预,-非特异性措施：全球性的、政府的预防战,略及政策、健康促进和健康教,育改变不良行为和生活方式等,-特异性措施：免疫接种、卫生立法、消除,环境中有害因素，婚前卫生检查、,妊娠期和儿童期的卫生保健等。,三级预防策略,第二级预防,（,secondary prevention,）,也称临床前期预防，主要是在疾病的临床,前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的,“三早”预防工作。,主要方法：病例发现,周期性健康检查,社区筛检,高危人群重点检查,三级预防策略,第三级预防,（,tertiary prevention,）,即临床预防。对已患某些病者，及时治疗，,防止并发症和伤残；对丧失劳动力和残疾者，,通过康复医疗，尽可能地保护和恢复机体的,功能，提高生活质量。,三级预防的五个层次,非特异性预防（健康促进）,特异性预防,早期诊断，及时治疗,防止病残,康复,全科医生的预防医学优势,全科医师在时间上、地理上、专业上、服,务方式上、医患的关系上以及医患的互相了解、,信任的程度等方面表现出明显优势。,1,、在专业性质上,全科医生是既掌握临床知识又懂预防保健知,识，他们提供的是一种全方位的服务，有很强,的社会工作能力，能做多方面的社会人际协调,工作。,全科医生的预防医学优势,2,、在服务时间和地理位置上,直接面向社区居民，同社区居民的接触机,会多，相处时间长，就诊、咨询、检查、治疗,都可以不受时间的限制；,是最基层的医师，易于同居民病人互访；,是居民中间的医师，是随时随地都能出现,并为社区居民提供服务的医师。,全科医生的预防医学优势,3,、在服务内容和服务方式上,开展全方位、立体性、人格化的服务,因人而异、设身处地的专业服务 + 温情关怀,服务内容：医疗、预防、康复、健康促进一体化,服务对象：不同的年龄、性别和病种,服务范围：个人、家庭、社区,服务层面：生理、心理、社会,全科医生的预防医学优势,4,、在服务特点上,全科医生是“从生到死”的全过程服务，贯,穿了人生的各个阶段和疾病的各阶段。,持续性的服务使得全科医生在任何时候和,任何地方都能提供最合适最准确的预防服务。,将预防为主的原则贯穿整个服务过程,健康促进与健康教育,健康促进,是指包括健康教育在内的，能促使行为、,环境改变的组织、法律、政策、社会支持的,一切活动的全部过程。,健康促进需要人人参与，全社会动员，,在人们生活的任何时候和任何场合都要灌输,健康意识，实施环境控制，降低危险因素。,健康促进的活动领域,（,1,）制定健康促进的公共政策：,把卫生健康问题提到各个部,门、各级政府和组织的决策者的议事日程上。促进人们做出更,有利于健康的选择。,（,2,）创造支持性的环境：,创建安全的、满意的和愉快的生活,环境，保证社会和自然环境有利于健康的发展。,（,3,）加强社区的活动：,健康促进的重点是社区，发挥社区的,力量，挖掘社区资源，积极有效地参与卫生保健计划的制定与,执行。帮助社区人群认识自己的健康问题，并提出解决问题的,方法。,（,4,）发展个人的技能：,提供健康信息、健康教育，帮助人们,提高做出健康选择的技能，以支持个人和社会的发展。,（,5,）重新调整卫生服务的方向：,健康促进中保健服务的责任由,个人、社区、团体、卫生专业人员、医疗保健部门、工商机构,和政府共同分担。,健康教育,是通过有计划、有组织、有系统的社会和教育,活动，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生,活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾,病、促进健康和提高生活质量。,核心,行为干预,对象,包括病人在内的所有人群,方法,利用一切有效的传播手段，如专业咨询、,讲课、广播、报纸、杂志、电视、电影等,目的,使人群中健康行为的比例下降，而健康,行为的比例增加。,健康教育与健康促进的关系,健康教育与健康促进是相辅相存的；,健康教育在健康促进中起主导作用，没有,健康教育就没有健康促进；,政策、法规和组织等行政手段是对健康教,育的强有力支持，没有健康促进，健康教育,尽管能帮助个体行为改变，但显得软弱无力,和不够完善。,康 复,康复,（,rehabilitation,）指功能复原（包括身体的、心,理的、社会的等各方面的功能），同时针对各种先天,的或后天的疾病和损伤所造成的各种功能障碍，采取,综合措施，使之尽可能恢复正常的功能或发挥其残余,功能，使其具有独立生活的能力，担任其应有的角色，,重返社会。,康复的目标：,改善和提高病、伤、残者的功能障碍，,强调作为人的生活质量，以提高功能，全面康复，重,返社会为目标。,康复的形式,：康复机构的康复,上门康复服务,社区康复,社区康复的目标和内容,目标,对残疾的预防和残疾人的康复服务,使社区残疾儿童能进入普通学校受教育,使社区青壮年残疾人能有劳动培训和就业,机会，自食其力，重返社会,内容,宣传动员工作,开展社区康复的调查,残疾的预防,开展各种康复治疗，功能训练，提供康复服务,协调社区有关部门、根据患者要求，开展社区,全面康复,特点,：强调残疾者、家庭、社区的共同参与,基层康复,第二节 临床预防医学,临床预防医学概述,临床预防医学的方法,临床预防医学概述,临床预防医学,（,clinical prevention),又称个体预防，,是预防医学的重要组成部分，,是医务工作者在临床医疗,卫生服务过程中，在对导致健康损害的主要危险因素进,行评价的基础上，对病人、健康者和无症状,“,患者,”,实施,的具体的个体预防干预措施,。,是在临床环境条件下向病,人、无症状,“,患者,”,和健康人提供的以第一级预防和第二,级预防为主的治疗与预防一体化的卫生保健服务。,注重纠正不良行为生活方式等危险因素的影响，医,患双方以相互尊重的方式进行健康咨询、共同决策、疾,病临床前期的早期诊断和早期治疗，推行临床与预防一,体化的、连续性的卫生保健服务,，以达到,减少或消除致,病危险因素、维护与促进健康的目的,。,全科医生的一项重要任务 疾病预防与健康促进,完成这一任务的最佳方法 临床预防医学,全科医生应掌握的相关知识与技能,对疾病的危险因素的鉴别和评价；,使用生物、行为和环境的方法，纠正和减少病伤的危险因素；,管理和协调能力，将临床预防与治疗工作相结合，成为健康促进的倡导者；,社区所有人群实施危险因素评价，减少人群健康危险因素；,评估用于减少个人和社区危险因素的技术的有效性。,临床预防医学的方法,1,、免疫接种,免疫接种是指用特异性抗原或抗体使机体获得对疾,病的特定的免疫力，可提高机体免疫水平，预防疾病,发生的方法，从而达到免疫预防的目的。,应急性接种,环形接种，是在传播流行威胁时所进行的接种，可选择最易感人群作为接种对象，对传染源周围易感者进行接种以形成免疫屏障。,计划性接种,计划免疫，根据传染病的疫情监测结果和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划地使用疫苗，对特定人群进行免疫接种，从而达到控制和消灭传染病的目的。,我国,免疫接种的历程,通过预防接种来预防、控制、消灭传染病是20世纪最伟大的成就之一；接种对象从儿童扩大到人的各年龄阶段；病种从传染病扩大到非传染病。,1982年计划免疫-麻疹减毒活疫苗,脊灰疫苗,百白破混合制剂,卡介苗,1992年计划免疫增加乙肝疫苗,1997年进入消灭脊髓灰质炎准备阶段,风疹、水痘、流感、甲肝等疫苗相继开发应用,目前的SARS疫苗正在研发中,我国儿童计划免疫程序,月龄,接种疫苗,出生后,24,小时内,乙肝疫苗（第一次）,出生后,24,小时,卡介苗（初免）,1,月龄,乙肝疫苗（第二次）,2,月龄,百白破混合制剂、脊灰疫苗（第一次）,34,月龄,百白破混合制剂、脊灰疫苗（第二次）,45,月龄,百白破混合制剂、脊灰疫苗（第三次）,6,月龄,乙肝疫苗（第三次）,812,月龄,麻疹减毒活疫苗,接种方法,-,自动免疫,注射抗原 产生特异性抗体,抗毒素血清,-,被动免疫,免疫球蛋白 提高机体抵抗力,转移因子,疫苗种类,-,死疫苗,：有伤寒、霍乱、百日咳、流脑、流感、乙肝（血源疫苗）、甲肝、乙脑、流行性出血热、狂犬等疫苗，优点是易于保存且时间长（,1,年左右）；缺点是注射次数多，注射剂量较大，局部和全身反应比较明显。,-,活疫苗,：一般用减毒或无毒的病原体制成，常用的活疫苗有卡介苗、脊髓灰质炎、麻疹、腮腺炎、风疹、甲肝、乙脑等。一般只需注射一次，用量较小，而免疫效果较大，且持续时间较长甚至终生，类似自然感染过程。但不易保存，人体的免疫功能低下，疫苗毒性相对升高时，可能会引起接种者的严重感染甚至死亡。,-,重组基因工程疫苗：重组酵母基因工程乙型肝炎疫苗,2、病人教育,目的,：,-为病人提供健康信息，去除不良的行为和生活方式,-帮助病人了解自身健康问题的性质、发生发展和转归；,-帮助病人了解控制疾病、加强自我管理和遵医行为,-发挥病人及家庭的作用，预防疾病，促进健康,要求,：,一般要求,以一级预防和二级预防为主,特殊要求,就是有针对性地对病人进行教育，病人教育方案要根据的疾病性质、病情严重程度、个人背景、对疾病有关知识了解程度来制定。,病人教育内容,：,-疾病的性质及其发生发展的规律,-健康观、健康信念模式和疾病因果观,-疾病的预防、治疗、保健和康复,-药物治疗的有关知识,-病人的责任、义务、就医行为、遵医行为和医患关系,-健康危险因素的作用和控制,-各种资源的作用和利用,中国营养学会的平衡膳食、合理营养意见,食物多样，谷类为主，忌偏食；,多吃蔬菜、薯类；,每天吃牛奶、豆类或其制品；,鱼、禽、瘦肉适量，少吃肥肉和荤油；,食量和体育活动要平衡，保持适当体重；,吃清洁少盐的膳食；,饮酒应限量，忌成瘾酗酒；,吃清洁卫生不变质的食物。,维多利亚健康宣言的“健康四大基石”,合理膳食,戒烟限酒,适量运动,心理平衡,合理膳食：一二三四五,一,是指每日一袋牛奶。每袋牛奶含钙约,250,毫克，我国营养学会要求的标准每日摄取,800,毫克。牛奶补钙有助于预防高血压及动脉粥样硬化，也有助于预防中老年因骨量减少所致的骨痛、龟背及骨折,二,是指每餐主食二两左右，大约每日,250,克左右碳水化合物相当主食,6,两，通过调控主食，可调控血糖、血脂及体重。,三,指每日三份高蛋白食品。约相当于每公斤体重摄入蛋白质,1-1.5,克。每份高蛋白食品相当于：半两黄豆；,1,两瘦肉；,1,个大鸡蛋；,2,两豆腐；,2,两鱼虾；,2,两鸡鸭。,四,是,4,句话：有粗有细，不咸不甜；三四五顿，七八分饱,五,指每日,500,克蔬菜和水果。新鲜蔬菜和水果除补充维生素、纤维素、微量元素以外，已证明还有重要的抗癌作用,合理膳食：红黄绿白黑,红：,指红葡萄酒。每日饮,50-100,红葡萄酒能升高高密度脂蛋白胆固醇，减轻中老年人动脉硬化。饮啤酒不宜超过,300,毫升，白酒不宜超过,25,毫升。每日饮酒酒精量控制在,15-30,克。,黄：,指黄色蔬菜及食品。如胡萝卜、红薯、南瓜、玉米、西红柿等蔬菜。还代表绿色蔬菜，因富含胡萝卜素，能在体内转化为维生素,A,。缺乏维生素,A,，在儿童会因免疫力低而诱发呼吸道感染，在成人与癌症有关。我国膳食缺点是缺乏钙及维生素,A,、维生素,B2,，优质蛋白不足。,绿：,指绿茶。饮料中茶最高雅。饮茶赋有生活韵味和文化气息。茶中绿茶含有的茶多酚最多，有较强的抗氧自由基，抗动脉硬化和防癌作用。,合理膳食：红黄绿白黑,白：,指,37,种农作物。特指燕麦粉和燕麦片。每日食用燕麦片粥，可降低血胆固醇和甘油三脂，对糠尿病患者效果尤其明显。燕麦含有比大米小麦更丰富的蛋白质和赖氨酸，对儿童生长发育有益。,黑：,指黑木耳。,1983,年美国心脏科医生发现黑木耳有显著抗凝作用。每日,10-15,克即可有明显的抗血小板聚集、抗凝、降低胆固醇的作用。经北京心肺中心科研结果证实，其抗血小板聚集作用与小剂量阿司匹林相当。,适量运动,运动形式有有氧运动、无氧运动（如举重、拳击、百米跑）及混合运动（足球或篮球赛）,一般对中老年人提倡进行有氧运动,有氧运动是进行有规律、有节律、时间一般需要超过,5,分钟以上、中等运动量的运动；以增进心肺功能有益于健康长寿为目的的运动。,一般有氧运动形式有步行、慢跑、骑车、登楼、健身操、跳舞、游泳、爬山、太极拳、太极剑等。,运动,3,个原则：有恒：坚持长期有毅力的运动,有序：有规律的，循序渐进的运动,有度：因人而异的适量的运动,适量运动,运动要有运动准备、运动和整理,3,个阶段。,要注意运动损伤和运动过度。,通常掌握“三、五、七”的原则。三，每日步行,3,公里，时间,30,分钟或以上；五，每周要运动五次左右；七，运动中心率以不超过,170,次/分,。,有氧运动有多种益处：可降低胆固醇及升高高密度脂蛋白胆固醇；减少肥胖；提高胰岛敏感性；提高心肺功能；减轻心理压力，调整神经系统功能等作用,运动有助于冠脉粥样硬化斑块消退。当运动量至每日步行或慢跑,3,公里，冠脉粥样硬化斑块几乎全部呈现消退趋势。,心理平衡,研究表明，所有保健措施中，心理平衡是最关键的一项；保持良好的快乐的心境几乎可以拮抗其它所有不利的内外因素。,神经免疫学研究表明，良好的心境使机体免疫机能处于最佳状态，对抵抗病毒、细菌及其它致病原和肿瘤发生等都至关重要。,心理不平衡可促成心血管疾病。突然的心理应激可造成心动过速、血压升高、血管收缩、心律失常、直至室颤、猝死。即使是慢性心理压力，如工作负担过重，人际关系不和等也可通过促进血液粘稠度增加，血糖及纤维蛋白塬增加而对心血管系统造成不利影响。,有氧运动可缓解精神压力和心理失衡。希望每个人都坚持,1-2,种运动种类，养成运动习惯，使得自己终生受益。,美国十项简易的病人健康教育,经常运动，每周三次，每次,30,分钟,保持理想体重，每天一次正餐，两次副餐,摄取均衡营养，减少肉类和动物脂肪,多食鱼，家禽肉及高纤维性食物,保持愉快,避免饮酒过量,避免吸烟，或用低尼古丁香烟,每天喝三杯以上开水,加强时使用安全带,多吃钙及钾，少食盐,3、筛 检,应用快速的检验、检查或其他手段，对未识别的疾病或缺陷作出推断性鉴定，从外表健康者中查出可能患某病者,。,筛检试验不是诊断性的，阳性或可疑阳性者，应当指定就医，进一步诊断和必要的治疗。,筛检的目的主要在于,早期发现,某些可疑疾病，以便进一步诊断、治疗，这属于预防医学的二级预防范畴。同时，可发现处于高危因素的人群，达到一级预防的目的。,全科医生是早期发现和早期诊断的最佳执行者，早期诊断是全科医生必须掌握的极其重要的临床诊断手段。,早期诊断能及时控制疾病的发展，提高治疗效率，降低治疗费用，对有效地、合理地利用卫生资源都是非常重要的。,早期诊断在疾病发生、发展的以下三阶段中有重要意义：,-有明确的健康危险因素存在，但并无症状或任何不适之感出现。,-已有异常指标出现，但个人并无明显症状或不适感。,-健康危险因素长期存在，但正常情况下无任何异常感觉。,4、病例发现,病例发现（,case finding,）是对就诊病人实施的一种检查、测验或问卷形式的调查，目的是发现病人就诊原因之外的、可能的其他疾病。而病人是因其主病来就诊的，并不是因被发现的疾病来就诊。,第三节,周期性健康检查,周期性健康检查,（,periodic health examination, PHE,）,是运用格式化的健康筛检表格，针对不同年,龄、性别而进行的健康检查。着眼于一、二级,预防，以无症状的个体为对象，以早期发现病,患的危险因素、进而加以防治为目的。周期性,健康检查是临床预防的重要措施。,全科医生是实施周期性健康检查计划最理想的执行者,周期性健康检查的优点：,可以得知某时间、某地点危害居民的常见病和影响这些疾病的健康危险因素；,对无症状人群可以进行早期发现、早期诊断和早期治疗；,对各种高危人群和不同年龄、性别的人群进行有针对性的检查，可降低相关疾病的发病率和死亡率；,通过周期性健康检查发现疾病，无论是生理的或心理的，均可产生特殊的经济价值，都有较高的经济和社会效益。,周期性健康检查项目的选择条件,：,（,1,）,所查的疾病或健康问题必须是社区的重大卫生问题。,（,2,）,有有效的治疗方法。,（,3,）,该病有较长的潜伏期，这就增加了被检查出疾病的机会。,（,4,）,该病在无症状期接受治疗比在有症状期开始治疗有更好的治疗效果。,（,5,）,所用的检测方法简便易行，且易于为居民所接受。,（,6,）,整个检查、诊断、治疗过程符合成本效益，并应考虑社区的卫生经费开支。,我国成年人周期性健康检查的主要内容,1 身高、体重； 2 血压；,3 血糖； 4 血脂；,5 甲胎蛋白+B超； 6 直肠指检+隐血试验；,7 乳房自查、临床检查+乳房摄影；,8 胸透和摄片； 9 眼底检查；,10 甲状腺检查； 11 HBsAg;,12 肝、肾功能检查； 13 心电图；,14 内科心、肺、腹部检查。,上海某地区健康检查表,简要病史,内科,：,身高,cm 体重,kg 血压,mmHg,胸部、心： 肺：,腹部、肝： 脾：,神经系统：,结论与建议,医生签名,上海某地区健康检查表,外科,：,颈淋巴结 甲状腺,四 肢 脊 柱,泌尿生殖器 疝 气,乳 房 肛 检,前列腺,结论与建议,医师签名,眼科：,视力：左 右,眼底：,其他：,结论与建议,医师签名,妇科：,外阴 阴道,宫颈 宫体,化验,结论与建议,医师签名,上海某地区健康检查表,上海某地区健康检查表,实验检查,肝功能 肾功能,胆固醇 甘油三酯,高密度脂蛋白 血糖,HBsAg CEA,胸透,：,心电图,：,B超,：肝 胆,胰 肾,检查结果,建议 签名,8DDNCML5zxFszvWc69$&V5pdaVPyLWBp!Mknn!D%C-XK1zL5q0HS0*89B!TSvp5ej!F(E+VEYgjDK7Bwyb5U!%w6r$e!AJYOUUDrO*D&BS4#HNFMtgDWuYxR8-V)(a0*sV*qE7Dyx4#vn9uSOYQ)6NoZtfNjrx&fR)ka)dh)-!hJITM$-C7jHTsavPt*QgY1cRnJhPJD3O6SbdfM)DZkldSx!Ga97K8Q4DHMcDj!nd2w-fQrJ$Hd5U+HeoGDOLgWZUxymDRy8GWffjPmG7vaIt79%I2slkBJ*ZYeY9L+S7*NUYT5m4E5q!ykG)xfdV1ZRku!+dI01hfZFWA)J5G$P2%-XwpUoH3iKdifWHluJrtnuc+%9P%c3Hh2!9Ba1GIT8kUL1WETUB!(&nm+7&J9VNv4o(pR*k7SCIk&C4wP4qrUEb%j*j!O5bBHV9l+LgLDd984%p7-ou7U1#H(yg4*h1(gXMRfUt%Ja&$EmhNpt8ILGRHBhXdRD9K1sqvEcggFV-&D3X%qYjWF3XILWEAb+0lAFKMH#6B$qQAuJjOLUphJWT5y*TNqqr!eJeGxA#nh$ZQ7-zL!ZxIe)*pIyYNlWj%-C!h4YAfxUAxldstPNNHRPn%GOMI&4&yglt-2&LFZqeRi9E)QMkOWy!v30!I(PXR47gjEZXYxP%6GA(&6Q6U8BRs&MuiJt-SHSLyk9uK+9dmNdF739NzhlocW(QKfzEB4Vd2VCw&G&J*gldTp&-ePhic+%!IHu$PtiN7z%zfLO-N86hlu$g*iPvJbpmUJjp&f(0EvZThYx6z&iwJhYnM9mnEUj1PIvMPrpl0SKO1*-#ji7g5s#nr&0VPfPUzEpjMchw9*$u(BNDNNt04-dmfCXMKmhxk8tF4jLWWp0p(re0oU%lAsXQBKAEf&6bEP300yZ*yWCesMJWVbxkeN!kmt-ymERkTSXD-hbaIyPct0&$W5p5bbWi4M+A(#G-c%YNv43KI&mI!+D#*raf%L1vlMstic2$lY6*TfH0aXyG!ei9x#w8apZ1xegdCDF2Fu6Eu9ocDKjT!ldxYgWzlaZV5zb0yTEztew3MOlUI3B87*(E0NZPwmo6RK6CXd5&jKUTcQ0(#!l(#GahPn8k*EPEsR)(Z7AUpEMxaX7sa$JGSU8uqFhC#SzZ-I8cySmLfzM!n3ctmAm$jJj$)YV!#qz(uHMjp#em7M4CUDOu*2Iv6Kj4M%rT*5YyI%lfmzI+reyQXS(II4)$MO1bSp*Fz7Ym1nT(5Q(bVk3*na-r&dQ9-NkRz(ES(F4Zp1iBeTJf(kJ5twS$v-4ib9aRqwuVUGW+P%rI1yv&CJ7S1duSNvpG0(xSWvFMcxt1uhAhGGJGmL*+7*$%B(-X4hMlj8u-NPTiJ4xViPUStcC)FnVEgmQ6DMnvB9tj*u)aA!aP-6*23liR2%Ur(Uy1cia&-yenu%cYtx#45dysAj%5neX(Pbq35$3hC4gCWub3h2drRK4ZW$)8wM-cFTrhA6gEPhvUQU8rAeSV#4LC-#MwQklN%-rivqD*Cbef%Z#PH(iNqZQ*F8-I1F69j47*oczQkJbnDh#UBx3MWZhuVX%z+K0aK501L*llr-z8vC+6gmSz1$Mw8bztMH(hG7sv%GKmkLUJAanz3WXusaU)+HRJnXhz!NL)swCTvbfe4apD-xeoqvzDU+bAnUx8wK5PwS9fMCK8Jvc$Z*g+#Ao%eJ27sQHvy79jz*+3tD8ubX*OQrd1ce&OnYsbeKl3!lHAOzBbe!z#!*1bkaEF*BFVqH*EomC!QXgsULG2DTrdKlkp4+PPOeIs)SdNSWDwac8E4eDL8zpjW!qBSAfkceuDaV4*QcQWKg-(7qbFuxe77ZpwQP8puPsFV8OLEtRaY20CkzCqrjujqST)TvH#!IyM8xvVITq3o5bi9vPLUv1nZ$QP5pnq$niWWq0Ej)3bSTLnStI2KHEoxK1Zkk-5C-HcwyJ-ikpEF*)DOwTt5p4HiclIRwC&rR+AM+qfvlsf-U78BbFavg(1!zT)LuXvYFhsH2+b+$cW5CToXUWwk$ITw56%CV-I9Xo6-wrqAQf8Zscnc*vy0*+hjALcCeHPgE8nE740x5oY(*IkfgKGsZy%Kc8I28inxY7eZB3SBvX+C!fAumPSQkBmBvaiKjwAa6L7BZ)nPn3WFRR8+6s7vL)sQz(Zo1!fQElBqWQ$RMTAb%RgC07eE08w%s(+)j6V!s+gN*D58g+)PXZs+gN%zxxtQXbakOdkZTp1kaK8M!mzP$ZvEGpWZeaP8%Oi#izHLN+rvzXn0t(7C!7IQ3rvJb0dRDtR&qNpXhQK%4S6PkfgNz&YfifNA)UifiZ&-NhemSqR5!OUaRw!-N!&u$wk-LIkez!pYLWLQVxk95O%e721Q7Qd1Wp&XynUljbqoBlaxNhF7ixpRV6cIvBC$-cebXj5L2H7pk*#FVVdSz5HbX#LmkZYOmJRw6)LJ-AKq$FQ-K#WOWb!ut()cr*532bOY-TGheupTKPXWHrDsr3T1TtPlq!f4&9CiI8jgR3WBss5MuIZeilFVn$BEIiA2lSUVq6+lSVZoOqSmvGdLv(I!c$Bv7FaOV0%st1MPPtood46Zlx)vkTk8U0Ykly8xqVFM&uX6be#shZVoKYDMI6B$bL7YDGjm-n8d7yrM8X(Zeeugj)s6JjtLxCAF#0dZQ$Zfl9iBVb+lPwF30A%o#Q0UCMXHPPnXRyxmBc#bIWmOCsYAZA200GnVEeb5sE0o4frnvW%oDR*182Wvg2(!)kxW5l!PyHQvgPEchjY%-Wm6xxunIj-R12CF5WfbB4E($iq5RJ9w(nZhZmp%gYO2nK8rb%GVW*&fIgZ5poLZLLawipW4AZO3x)NIeY+4APjc0oQR-+oI4hU9O*h5KADq&#mQ+sFq)5p$WnzQ&lw5ZyyzxovyHaZZ+ANsGMT95&a+qiy$(xd(WVP0&zIhipjp7Wl9C2KRhRYu+iaYq1MIKDt&Al4ieRbcdogdE%MJ$tL$M%mwSLF(hLp#UM7K#oKo0h*(OKeVKNwti7-n%n-0bax!zcv*47wbpH0rWoKjEiD69iogBP3fXlRBg2RVWQ1h&U6U5Y-JKMT*NPmDkIL6YOOrlPLyP53lslv4UBrGr(4mZE2M0#NCycd54NPEMys#mbYVveBXCtG5uf22yeJmd5Cl(cLG&uQ7OdieQ5UvA%Y9AnB4mjLg)40kr2&qEIEgyJ$jpEv(P#RRpx8pvxTD4R(-Oed5-wfMDEcm*2FCImz!wgHHKjX3zS9FznAxY3eZG+H0TyM)Euze-ixx7Cmug)vDvTI)hGn0bRKBPL51wE4EFztP&uFF-Qt&Q)zefeZ6ns6OEGmZ7a#cd9XnP)9jm1Hxsl4LB)hkk%C!0Kz-u$EqwhkVms#%MF3BujgxD5FL#V+t*xwkvlcE(!(RPY*e1zZCjt*j0yhNURiX7X2U(WcgEThPR#VQ#3MKm%+uaSl-%nSbrF5xaES1gN8WL3R6r9qUqB#vgNSE*r2RLgFvp%WjrEi!NOrm2JfHgA!THWXtzy(-ZCwxTE4IA$Hh8zfnWVVxsq*wLOoBoAZ38q$eXqOl6vEfN40u8PErCJO%X*avL0jx&%(mDO$AdqE9potTHrER08CTxGNpa#7Azz(k&kX(7OdB-k-K#ih)#8FGS)FvNCUF7E)AwBDVcIlAaw(OUvpk8TCnp5(5eODBupiw2K+sTrTiHc&4f7cxioBX)BK)qcnrsI*)yvgYLaQJGc(zrbuSXOM$0Hgy%7IuCI68Fqtj6daYGMdG#OO&tKg2N$cHnrvBkRm2Ds071&B-4OeC&FZgzxhG*yJvDNo506J96OSPn30lRMJoOpRc2$lMw)J$d&Dya-u!VHPFHh%wv71SExYsVxBLL1-Z0dOcqAasi)PthOsEVY-4-WDuIVLz56naXgyDbPkn3coF+w%btJrLnne$W0-uZo2PIjIvnX)zN-UDNKXNK8Er0$v6j5DdG9Bvn*X-1bK+Bt*8kTi4TS783PuBSgZ3jUk#fTJ%6PbIt5tzRcEA*$dD4bPLYwlIqCBABgZcWTPfLnQb1ZhS-wQ0l3NIlaFwCPHRO44deC#IRH-iMoJSE&4E(mRk7(p2bFMC7JFq1HhUWmlLjhkz%YQTc%dW*%oe9o9*tnPqYor1&!Tur7cnYmaTXlOFA4Xoe)fAuBsZP9AjLYpNW$9YmpM-bADMOX3x-PJF4WeAF2+VE8RcFlJ&y1U6Mq6t3LlsPYCYw0J&MM(5(W(VLBq*P0!TpcOz9ehZ$xRdjgQpNkPE5Of2%d#&Qt6p0Bvv%8ub$YZ-4G*F&5TAAIGdALVw40YSOqh&A-BpsGj#zZXONV&9L#1M8EXFebol#I!4H*zNzO-$uCk8xSt#(Hch7qvTVSjVV6m&#J0%CDKh9xipVMOtxwXFK-$f1G2)ZWAC%q6qSyzMyJO(t3AN0k9qJHP4smrchm(FICPJMl&BItzuUntpH&W73ej(DS(aENrgD2pQABMen6%a3)asWr-FF3!7nlbh93Tz7BS75p#1RgDhGtniv6QvIPm7OMF0AM4hUjjo51SHF2unV3UhetboG01%nrVwG4v5Q!gi8)(+fkW*TBBF-Tn2G8a2s1wE)hg!WBg#8sz03r-RivQE6#XCCuT96f5hjSjpIZFtWlzYCb&h*iYVg*f0mN)uQAe$3hNxR+PdaSwO6X0suZfXAhj0Cw)BM)ZD%ir4RN2#QteNuBEKdJr$F#e0OQAy4WQQsmtme#DE+HKp!&$poCHTKhvKYEzzJweRelgDY*#HsKJexxxw+a3USJ4*W)4+KVD5VlqJt9hlbov+IYjw(6ekR1DRvHKYZrv5Ljn%(X+XmFxeMv#ScSqSdifY!4Jz!Pwc!Q)NHWFim)f2hg%HT(f4xTVyR-VRsbrc-goR!cvDf0ziHGHv6wr&4jLl7YnKAOv3b6!9n2jgsn*kpK4+B!pE9!#DnkC3DALq!TcsKHAF5&%6J8rmFJ$USeGn,