全科医学中的行为医学

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全科医学中的行为医学,刘富军,万州区中西医结合医院,万州区钟鼓楼街道社区卫生服务中心,第一节 心理社会因素影响健康,Socialpsychological Factors effect on Health,常见情况和疾病,疾病发病率和患病率,就诊病人构成,住院病人构成,死亡专率,疾病负担,2003年居民前10种慢性病患病率（）,合计,城市,农村,高血压,26.2,1,54.7,1,16.4,胃肠炎,10.3,5,9.8,2,10.5,类风湿性关节炎,8.6,7,8.4,3,8.7,慢性阻塞肺病,7.5,8,8.2,4,7.3,脑血管病,6.6,3,13.0,6,4.4,胆结石胆囊炎,5.7,6,8.5,5,4.7,糖尿病,5.6,2,16.3,10,1.9,椎间盘疾病,5.0,9,8.1,7,4.0,缺血性心脏病,4.6,4,12.4,9,2.0,消化性溃疡,3.7,10,3.4,8,3.8,总计,83.8,142.8,63.7,卫生部门市医院住院病人前十位疾病构成,顺序,1987,(ICD-9),2006(ICD-10),疾病种类,构成,疾病种类,构成,1,消化系病,19.89,呼吸系病,12.83,2,呼吸系病,16.58,消化系病,12.46,3,妊娠、分娩及产褥期病,10.59,损伤、中毒和外因,12.29,4,损伤及中毒,8.50,妊娠、分娩和产褥期病,9.72,5,传染病和寄生虫病,6.25,泌尿生殖系病,6.03,6,泌尿和生殖系病,6.23,恶性肿瘤,5.71,7,恶性肿瘤,4.67,脑血管病,4.78,8,心脏病,4.08,缺血性心脏病,3.24,9,良性肿瘤,3.52,传染病和寄生虫病,3.08,10,眼病,2.89,内分泌.营养和代谢疾病,2.99,合计,83.2,合计,73.12,卫生部门县医院住院病人前十位疾病构成,顺序,1987(ICD-9),2006,(ICD-,10,),疾病种类,构成,疾病种类,构成,1,消化系病,23.90,损伤、中毒和外因,18.25,2,呼吸系病,21.20,妊娠、分娩和产褥期病,15.62,3,损伤及中毒,10.74,呼吸系病,14.98,4,传染病和寄生虫病,10.43,消化系病,14.74,5,妊娠病,.,分娩病及产褥期病,9.03,泌尿生殖系病,4.68,6,泌尿和生殖系病,6.10,脑血管病,4.47,7,心脏病,2.89,传染病和寄生虫病,3.74,8,恶性肿瘤,1.63,恶性肿瘤,2.42,9,皮肤和皮下组织病,1.47,缺血性心脏病,2.22,10,良性肿瘤,1.19,围生期病,2.20,合计,88.58,合计,83.32,2006年部分市县前十位疾病死亡专率（1/10万）及死亡原因构成（%）(合计),顺位,市,县,死亡原因,死亡专率,构成,死亡原因,死亡专率,构成,1,恶性肿瘤,144.6,27.3,恶性肿瘤,130.2,25.1,2,脑血管病,93.7,17.7,脑血管病,105.5,20.4,3,心脏病,90.7,17.1,呼吸系病,84.9,16.4,4,呼吸系病,69,.3,13.1,心脏病,71.8,13.9,5,损伤及中毒,32.4,6.1,损伤及中毒,46.1,8.9,6,内分泌营养和代谢疾病,17.6,3.30,消化系病,17,.,3.3,7,消化系病,15.6,2.9,内分泌营养和代谢疾病,8.2,1.6,8,泌尿生殖系病,7.3,1.4,泌尿生殖系统,6.7,1.3,9,神经系病,5.0,0.9,神经系病,4.2,0.8,10,精神障碍,3.4,0.7,精神障碍,3.8,0.7,合计,92.03,合计,92.3,疾病负担（,Disease burden,）,健康期望寿命,在健康条件下的期望寿命，即个人在良好的状态下的平均生存年数,新的流行病学趋势下的新的指标,发病率和死亡率的信息有机地融合为一整体,疾病负担,健康期望寿命损失的情况,残疾调整生存年(,Disability-adjusted life year,DALY,),早死造成的损失寿命损失年(YLLs),残疾造成的损失残疾生存人年(YLDs),研究疾病负担的意义,评价卫生服务项目的成本和效果,评估不同疾病干预措施的优先重点,分析卫生服务干预措施的可提供性,了解不同疾病引起的社会经济损失,世界银行公布的不同国家和地区前5位DALY,EME国家,中国,撒哈拉以南非洲国家,1,精神疾患,精神疾病,传然病和寄生虫病,2,循环系统疾病,意外事故,呼吸道感染,3,恶性肿瘤,循环系统疾病,意外事故,4,慢性呼吸道病,慢性呼吸道病,围产期疾病,5,意外事故,恶性肿瘤,蓄意事故,1992年上海前10位疾病负担,死亡原因（世界卫生组织）,第一类：传染性疾病、与围产期因素、营养因素有关的疾病,第二类：各种慢性非传染性疾病,第三类：各种伤害,美国前15位致死因素（1997）,排序,死因,总死亡率,排序,死因,总死亡率,1,心脏疾病,31.4,8,自杀,1.3,2,恶性肿瘤，包括淋巴和造血组织肿瘤,23.3,9,肾炎、肾病综合症和肾脏病变,1.1,3,脑血管疾病,6.9,10,慢性肝病和肝硬化,1.1,4,慢阻肺和相关情况,4.7,11,阿尔茨海默病,1.0,5,事故及有害影响,4.1,12,败血症,1.0,机动车交通事故,1.9,13,凶杀和法律干预,0.9,其他事故及有害影响,2.3,14,HIV,感染,0.7,6,肺炎和流感,3.7,15,动脉硬化,0.7,7,糖尿病,2.7,所有其它病因,0.7,前五位死因主要危险因素,排序,死因,危险因素,1,心脏疾病,吸烟、活动少、膳食不当（血脂、高血压、肥胖、糖尿病）,2,肿瘤,吸烟、膳食不当、饮酒、职业和环境接触,3,脑血管疾病,吸烟、活动少、膳食不当（血脂、高血压、肥胖、糖尿病）,4,慢性肺疾病,吸烟、职业和环境接触,5,事故外伤,驾车未系安全带、骑车未带头盔、酗酒和吸毒、潜水事故、职业性危险、家中枪走火、应激和疲劳,美国导致死亡的因素（,2003,）,死因,估计例数,占总死亡的百分数,死因,估计例数,占总死亡的百分数,烟草,400000,19,枪支,35000,2,饮食,/,运动,300000,14,性行为,30000,1,酒,100000,5,机动车,25000,1,微生物,90000,4,使用禁药,20000,1,毒素,60000,3,合计,1060000,50,全科医学（AAFP，1993）,为个人和家庭提供持续而全面卫生保健的医学专业,它是一个广泛的专业，结合了生物、临床和,行为科学,服务对象涵盖各个年龄群、性别、各器官系统以及各种疾病,综合医学实践进一步完善的产物，医疗对象仅限于家庭成员内,重点卫生问题,C,u,re C,a,re,健康促进,一级预防,二级预防,临床病例一,53岁,男。“发热、干咳时伴右则胸痛2天”就诊,既往：无高血压、糖尿病、慢支等,个人：不吸烟，,被动吸烟,。,社交性饮酒,，啤酒1杯/顿，频率1次/半月,比较劳累,临床病例二,42岁，女。因“突然言语含糊、右则肢体活动障碍1小时”入院,高血压史；无吸烟饮酒，饮食控制,次日签协定：劳累急性应激事件,离婚：慢性应激事件,治疗：“站起来面对前夫”,第二节 全科医学实践的模式,生物医学模式的僵局,感觉不适却没有疾病: 疼痛,25%的患者患全部疾病的75%,安慰剂效应,生物社会心理模式,Bio-social-psychological Model,应激、生活事件和应对方式,有关概念,应激和生活事件,应激的评价和应对,个人和社会支持的资源,健康结局,评价和应对,个性特点,认知类型,社会支持资源,生活应激,个体在基因和病理生理,差异,健康结局,心理社会因素,第三节、社会心理因素对健康影响的,相关研究,疾病危险因素相关研究,社会心理应激,个性特征和行为模式,应对方式和防御机制,个体和社会可利用的资源,植物神经学习,中介机制研究(生物学基础研究),、疾病危险因素相关研究社会心理应激（一）,动物实验（一）：,拥挤环境中喂养的动物,抵抗力,炎症反应,、疾病危险因素相关研究社会心理应激（二）,动物实验（二）：,与猎狗长期同笼隔网饲养的野兔,甲状腺毒血症,甲状腺危象死亡,、疾病危险因素相关研究社会心理应激（三）,健康保险计划辅助研究前瞻性研究,对象：,2,320位第1次心肌梗死幸存的男性,问圈调查：,社会隔离、生活事件和个人经历等,结果：,社会隔离、生活应激事件是心源性猝死明显增高的危险因素,、疾病危险因素相关研究社会心理应激（四）,猝死与急性的负性生活事件有关：,转诊接受抗心律失常的患者中：,21%,的恶性室性心律失常,存在应激生活事件,、疾病危险因素相关研究社会心理应激（五）,应激抑郁、焦虑等情绪疾病进展,流行病：,CHD患者MD时点患病率为,17%22%,比普通患者,2,倍,比一般人群30天内的时点患病率,34,倍,MD是PCI患者12月内发生重大心脏事件的最强预测因素,独立于心脏疾病的严重程度、左心功能和吸烟,、疾病危险因素相关研究社会心理应激（六）,前瞻性研究:,MI患者住院时的MD,6个月时死亡率独立的高危因素,风险程度左室功能低下和MI史,随访18个月，抑郁是患者心源性死亡率重要的预测因子，尤其在室性早搏频率等于或多于10次/小时的患者,、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（一）,A型行为,：好竞争、敌意和时间紧迫感,美国西部协作组研究,研究对象:,3000多名2959岁的男性,时间：,随访8年,结果：,A型者CHD患病率是B型,2.2,倍,、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（二）,研究证实A型行为与冠状动脉造影显示的冠状动脉狭窄程度为：,5070%,70%,美国国立卫生研究所（NIH）：,A型行为是CHD独立的危险因素,血管数目相关,、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（三）,一项荟萃分析总结了18项对照研究,心理治疗干预A型行为,结果：,矫正A型行为的心理治疗可以改善一年随访后冠心病事件，降低死亡率,、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（四）,研究认为A型行为者交感神经兴奋过度，副交感神经的拮抗作用相对减弱导致心血管功能紊乱，体内儿茶酚胺、皮质醇与男性中睾丸酮水平升高，中枢神经系统5HT水平下降。持续的交感肾上腺髓质的兴奋，其后果是长期的心跳加快和血压升高，血胆固醇、甘油三脂以及胰岛素对葡萄糖的反应等都增高，造成高血压和冠心病等,、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（五）,C型行为模式,C型行为,不善于表达不良情感,过分压抑负性情绪,过分克制、忍让和屈从、抑郁等,、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（六）,John Hopkins的Caroline Thomas等人研究,研究对象：追踪13370名1948-1964年毕业的医学生,时 间：至1978年有200名患高血压、冠心病和癌症，其中癌症患者48名,癌症患者共同的心理特征：,抑郁、压抑自己的负性情绪不表露等,、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（七）,芝加哥大学：Linas Bielianskas等,癌症患者的心理特征,：,具有生活中重要友谊、重要人物、地位或物质丧失的经历,严格遵守规矩和过度苛求自己,双亲关系不佳，缺乏情感友谊,压抑愤怒和其它强烈的情绪，缺乏充分排解情绪的方法,缺乏应付有压力的生活能力，在压力面前感到无望、无助,、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（八）,健康行为,每天坚持吃早饭,极少或不在两餐之间进食,每天睡眠78小时,按身高、性别和年龄等保持适当体重,不吸烟,不饮酒或有节制地少量饮酒,规律地参加体育锻炼,、疾病危险因素相关研究个性特征和行为模式（九）,对象：6928名成人,时间：随访5年半,结果：,健康行为者健康水平较高，病死率,如男性45岁组,67项健康行为者,03项健康行为者,寿命长11年,、疾病危险因素相关研究应对方式和防御机制(一）,前瞻性研究（ Vaillant）：,对象：200名健康的大学生,时间：随访45年,调查：体检、心理、社会和职业适应,包括：所有重要的生活事件,应激状态下产生症状的类型等,、疾病危险因素相关研究应对方式和防御机制（二）,结果：,心理是随着年龄的增长而逐渐成熟的,精神和躯体的健康依赖于良好的适应,躯体健康不佳者随后会有精神健康不佳,不能适应应激性生活事件者是以后身体健康不佳的一个明显的预测因子,、疾病危险因素相关研究应对方式和防御机制（三）,心理和身体的健康是紧密相联的,一般情况下人们都有固定的应对模式。在某种成熟水平，个体在正常情况下使用特定的模式,应激情况下，个体使用的应对方式和常态下是不一样的，尤其是遇到严重应激时可能使用其它不适的模式,重要的是支持那些处于紧张状态的人，使他们重新使用适应的应对模式,、疾病危险因素相关研究,个体和社会可利用的资源（一）,以色列：一项前瞻性研究,对象：10000名男性患者,内容：心理问题,结果：,焦虑情绪的轻重和家庭问题的多寡能预测5年内心绞痛的发病率,有配偶和较多社会支持的调查者其心绞痛发病率较低,从事办公室工作的妇女危险性是从事其他脑力和或体力劳动的2倍,、疾病危险因素相关研究,个体和社会可利用的资源（二,）,研究显示社会支持可以延长乳腺癌、白血病和恶性黑色素瘤患者的生存期,、疾病危险因素相关研究植物神经学习（一）,神经系统：,随意的或躯体性神经系统：骨骼肌运动,非随意或自主神经系统：内脏器官活动,Miller(1968)的“箭毒鼠”,“箭毒鼠”的实验推翻了“自主”神经的概念，植物神经可以部分受意识控制，心理能够影响内脏活动,生物反馈,、中介机制研究（一）(生物学基础研究),PPD,：,Mason,（,1960,）,PPD(+),2周后左右臂交换暗示重复：结果相反,催眠状态双臂注射,右臂暗示不受影响,左臂无暗示,(),硬结和水疱,、中介机制研究（二）(生物学基础研究),Robert Ader,（,1974,）：,Rochester Univ,狼疮敏感的小鼠：,环磷,酰胺,糖水,免疫反应,普通,糖水,精神免疫神经精神内分泌免疫学,PNEI,神经精神内分泌免疫学,(Psychoneuroimmunology, PNEI),神经末梢：存在于免疫组织中如脾脏、淋巴结、骨髓,免疫细胞分泌物：神经内分泌系统和内分泌系统分泌的物质,神经内分泌系统：存在免疫系统化学物质。如免疫调节因子：,IL-1,、,IL-2,、,IL-6,、,IFN-,、肿瘤坏死因子下丘脑垂体轴最活跃,神经精神内分泌免疫学,(Psychoneuroimmunology, PNEI),躯体与精神双向联系证据,Besedovsky,等(,1987),：,免疫系统的活动随着下丘脑的自律过程和分泌过程而改变，在抗体产生的高峰，体内免疫系统的活动增加了视下丘腹侧正中核神经细胞激活的比率,信息传递,CNS,递质,神经肽：传递信息,第四节,信息医学循环（一）,躯体变化,解释,情感,行为,记忆,信念,Foss,，,1999,：信息如何通过神经肽和自主神经系统引起躯体变化,信,息,第四节,信息医学循环（二）,Butler & Steptoe(1986),哮喘患者,:,一半,:,恶化物恶化,一半,:,支扩剂发作少,信念引起或阻止躯体的反应,患者和医师对治疗的信念是治疗成功影响因素,在治疗上与患者分享信念、帮助患者选择他们信任的治疗。标准治疗？,第四节,信息医学循环（三）,安慰剂反应：,Robert,，,1993,安慰反应 疗效,30%,+,医生期待好的结果疗效,70%,双盲对照研究消除共同影响,信念和期待,躯体的改变,第四节,信息医学循环（四）,了解“信念系统”,信任医生,医生的建议,疗效,推荐患者更强烈的相信的治疗,疗效,Thomas 1988:,200,名躯体症状诊断,2,周,64%,好转；,不诊断,39%,好转,患者积极参与治疗,相信治疗,疗效,良好的医患关系心理社会需求影响患者的生物因素,评估安慰剂反应的方法（一）,和患者建立和睦的关系和信任患者：,这是一种基础，使治疗者能够推荐一种激发患者疗效的治疗方案,推荐一种患者信任的治疗,这将提高疗效也使患者更加满意,推荐一种选定的治疗,不论你选择何种治疗，只要你研究和了解后认为是有帮助的，都要用言语和非言语的暗示向患者传递这种信心,评估安慰剂反应的方法（二）,通过积极说明来提高患者对治疗的期望：,在治疗方案取得患者同意的情况下，不要以危险因素和并发症可能导致不良后果来结束，而是以积极说明技术人员的好处和技术来结束,推荐的治疗要给患者一种能克服疾病的感觉：如果患者认为使用这种治疗有助于疾病的康复，可以提高疗效,第五节,心身疾病（一）,慢性躯体主诉困扰,医疗体系不能识别或确定,心身疾病,一组与精神紧张相关的疾病，具有器质性病变的表现或确定的病理生理过程，心理社会因素在疾病的发生、发展、治疗和预后中有相对重要的作用,心身医学,William Osler,：知道患者是什么类型的人比知道患者患的是什么病更重要,第五节,心身疾病（二）,Psychological factors affecting medical condition,存在某种医学情况,心理因素以下列方式之一对疾病产生不良影响：,心理因素影响疾病的进展，加剧或延缓康复，从而与病程有关,心理因素干扰治疗,心理因素对个体构成额外的健康风险,与应激有关的躯体反应触发或加重躯体疾病,第五节,心身疾病（三）,Alexander：,七大,经典心身疾病,循环系统,高血压、冠心病、心律失常,消化系统,消化性溃疡、神经性呕吐、,溃疡性结肠炎、神经性厌食、,消化不良、肠易激综合症,内分泌系统相关疾病,甲亢、糖尿病、肥胖症；,呼吸系统疾病,哮喘、过度换气综合症、,神经性咳嗽,第五节,心身疾病（四）,神经系统,肌紧张性头痛、偏头痛,泌尿生殖系统,遗尿、阳痿、性冷淡、月经紊乱,经前综合症、更年期综合症；,皮肤,瘙痒症、变应性皮炎、,银痟病、斑秃、荨麻疹,免疫系统,雷诺病、类风湿关节炎、,纤维性肌痛,其他,慢性疲劳综合症、躯体化障碍,第六节生物社会心理医学的实践,一、患者,独特的个人经历,教育水平,行为方式,文化传统,健康信念体系,二、全科医疗服务,综合性,持续性,协调性,预防性,个性化,生,物,心,理,社,会,模,式,三、应激的普遍性,应激贯穿生命周期,患者的临床症状,处理“困难”的能力,疾病过程应激始终伴随,生物功能障碍应激反应,应激影响疾病的病程和转归,处理应激,四、医生的积极作用,处理“可变因素”及其影响,社会能力（,Social competence),：,人际相互关系中一个人改变另一个人 的信念、态度或行为的能力,心理治疗的核心：改变一个人的信念、态度或行为,医师最主要的五种社会能力,执,法,参照,专业,强制,回报,医 师,社会功能,1,、回报能力,提供象征性或物质性报答的能力。,社会已经赋予医生权威,治疗某种类型患者的行为,处方缓解患者的症状,支配患者需求的许多资源,“健康清单”和证书有效的回报给患者,2,、强制能力,医生有权利强制患者要有良好的行为习惯并使患者顺从,多种形式：,负性结果对患者产生的不利影响。,如患者不顺从医疗生活规则或饮食,住院,/,其它更严重的疾病,3,、专业能力,患者视医师是,知识主体的拥有者,患者经常直接从医师那里接受医学及相关知识并付诸实践,包括：专业知识,人 类 躯 体,精 神,社会相互作用,专业知识,4,、参照能力,患者规律地、经常性地应用医患关系，作为证实和支持他们自我感觉的手段,医师为患者服务,通过咨询提供患者知识,“,我的医师说,”,5,、执法能力,政府赋予医生指导其他社会成员活动的能力,如确诊后，医生可：,患者应该咨询医生并接受合法指导,阻止某人驾驶,允许休息或改行,住入精神病医院,医生的积极作用,多数医生没意识到：,自己对患者思想和行为影响的巨大能力,随意的、无意识的言行对患者所造成的危害随处可见,有意识地、巧妙地和恰当地运用：可使,感到有力的支持,改变自我认识和选择,促进疾病的康复,!,患,者,五、心理治疗的要素,倾听和帮助患者,心理治疗五要素：,期待接受帮助,参与治疗关系,获得外界的认同,鼓励改变的体验,反复检验实践的机会,五、心理治疗的要素,倾听和帮助患者,医,师,其社会能力使其具备了：,心理治疗的基础和优势,患者克服困境的社会资源,作为一个倾听者给患者支持,偶尔给予评述,患,者,通过解决问题,努力自我实现,改变自己状况,六、跨越诊断的局限,诊断过程的“全或无”,调整行为模式的医学处理,应激：暂时功能紊乱,疾病中伴随的应激,健 康,心理,生物,社会,七、通用的技术,BATHE,Stuart,和,Lieberman,（,1986,）,B,(Background),在生活中遭遇了什么事情？,患者就诊的症结,A,(Affect),对此你有什么觉受？,/,你的情绪怎样？,让患者诉说现在的情感状态,T,(trouble),什么状况使你最烦恼？,帮助医师和患者注意其状况的主观含义,H,(Handling),你如何处理那件最烦恼的事？,评价其功能状况,E,(Empathy),那确实是一件很麻烦的事情。,观察和评估患者的反应是否合理,七、通用的技术,生物+心理+社会问题：巧妙结合,全科模式的实践,评估+治疗：实用和高效的形式相结合,社会支持：支持性心理治疗,15分钟内：,有利于在有限时间内处理大量患者,缔结良好的医患关系,获得焦虑、抑郁等证据,八、治疗性会谈的其他形式,一、给予忠告,提供可选择的指南：更有效,使患者了解：,医生：支持讨论未来的情况,情绪反应：明显而积极的改变,集中在处理问题的过程，而不是内容,患者有能力：,评价过去和现在,选择未来,自,身,资,源,八、治疗性会谈的其他形式,二、区别思维、感情和行为,心理活动,思维,关系到信念和认识自己有关的世界，是人们分析、判断、概括、推理和预测的能力,情感,基于思维和判断的情绪反应。非理性的思维和不切实的期望变化情感的变化,行为,人们所采取的活动组成。行为是生活中真正的唯一可以控制的事情。,改变思维 促使情绪的改变,八、治疗性会谈的其他形式,三、假定有各种选择,世界的主观象征,选择的局限,客观世界,积极暗示选择的多样,新的主观象征,局,限,好的心态应对各种可能,新方式审视自己的世界,包括个人,了解自己的选择,八、治疗性会谈的其他形式,环境变化,一种机会,学习需要的课程,/,发展基本技巧的机会,再构建,应付困境时,4,种有益选择,重,新,解,读,它,接,受,它,改,变,它,离,开,它,九、处理困难的患者,必须承认的事实：,每个人都试图以他们认为此时可能的方法拼命使他们的需要得到满足，因为他们很少体验成功，因而变得更易受挫折和更困难,处理困难,病人类型,依,赖,者,拒,绝,者,贪,婪,者,自,毁,者,九、处理困难的患者,接诊时间,15m,消极情绪,综合医学,+,社会心理问题评定,没遗弃,利用时间,+,不良情绪,第二周复诊,确认医师认真听+适当反应,九、处理困难的患者,一、疑病患者,过分关注每个症状,可能引起疾病或想象疾病的焦虑。,Barsky(1993),：信念：“好的健康,=,无症状”,躯体症状,焦虑、抑郁,规律性访谈（隔周延长）,躯体症状数量和强度,紧张、焦虑水平相关联,BATHE,九、处理困难的患者,二、慢性病患者,主诉多,疑病症：过度关心健康,策略,承认他们的痛苦,认识到试图缓解的困难,同情,九、处理困难的患者,三、抑郁症患者,抑郁症患者,未被诊断和治疗,长期持续的症状,15mBATHE,生活质量,自杀,确断,其他情绪障碍,药或其它治疗,其他,基本规则：,Stuart,和,Lieberman,（,1993,）,对你不能控制的事件不承担责任,保重你自己，否则你不能关照其他人,无论从患者何处入手开始诊治，都需意识到生物医学问题相关的社会心理评估是极为重要的,第七节,心身治疗（一）,解除压抑,松弛和冥想,社会支持,恢复控制感,目的,精神,第七节,心身治疗（二）,一、解除压抑,Berry & Pennebaker, 1993： 19,世纪初,内,心,烦,恼,谈,话,或,记,录,免,疫,力,身,体,健,康,第七节,心身治疗（三）,一、解除压抑,Smyth,等(,1999),：,入组对象：107名哮喘和风湿性关节炎患者,方法：,20min/,天,X3d,结果：,4,个,月后,哮喘组,肺功能,风湿性关节炎,疾病严重程度,压力最大的生活事件,20%,28%,日常生活事件,无变化,无变化,第七节,心身治疗（四）,测谎仪的原理,测谎仪,ANS各项参数,心率、血压、呼吸频率和皮肤传导性,照实回答,说 谎,各项参数,各项参数,第七节,心身治疗（五）,压抑致病机制,ANS,慢性低级程度的应激,HPA失调,长期压抑思想、情感和行为,皮质醇,免疫,抵抗力,第七节,心身治疗（六）,记录解除压抑,潜意识,曝露到意识,重新评估,应激生活事件,记录重大应激生活事件,解除ANS和HPA,慢性低级程度的应激,免疫功能,躯体症状改善,第七节,心身治疗（七）,向患者推荐的记录内容和要求,写下你生活中最令人烦恼和忧虑的经历,这些事情对你影响很大而没有与别人细谈过。,首先，详细描述这件事情,你能回忆起来的情况、周围环境和感觉,然后，描述一下你对这件事情的最深感觉，,在你的写作中允许情感自由地发挥，,描述一下当时和现在的感觉,第七节,心身治疗（八）,持续不断的写，不要担心语法、句子结构；如果遇到阻力，重复你所写过的,考虑一下你是如何成熟的或者从这件事情中你得到了什么启发,每天写,20,分钟，至少,4,天，你可以写下不同的创伤或者反映同一创伤,如果觉得写下来有帮助，养成写日记的习惯,第七节,心身治疗（九）,二、松弛和冥想,60%,就诊者与应激有关,Stanford & Salmon,（,1993,）,：,应,激,ANS + HPA,免,疫,系,统,健,康,第七节,心身治疗（十）,冥想,在清醒的状态下一种消除杂乱思维，偏见和突发想法的训练，这种训练不是什么都不想，而是去思考如何解决某一因素或对象,Everly和Benson(1989)：,冥,想,儿,茶,酚,胺,边,缘,系,统,免,疫,活,动,第七节,心身治疗（十一）,放松技巧,呼吸锻炼,冥想,逐步肌肉放松,(PMR),自体的训练,有氧训练,瑜珈、太极、气功,第七节,心身治疗（十二）,适应症：,紧张性头痛,焦虑,牛皮癣,高血压,老年患者心肌缺血和心功能的耐受性,认知功能,药物治疗,第七节,心身治疗（十三）,三、社会支持,Levine,等（,1997,）,：关在笼子内的老鼠：可的松,50%,冠心病患者：家人的关心和支持率,乳腺癌、恶性黑色素瘤、白血病延长寿命,第七节,心身治疗（十四）,四、恢复控制感,急性、突然的失控焦虑,长期失控孤立无援,Breier,等（,1987,）,噪声缺乏控制无助、紧张、压力、焦虑和抑郁,交感神经、,HPA,ACTH,帮助患者做一些计划控制健康,第七节,心身治疗（十五）,五、目的,慢性病“患者”角色遮盖其他角色,“工作满意”：鼓励患者参加各种活动,第七节,心身治疗（十六）,六、精神,健康的关键因素：信念、信心和希望,帮助减轻压力和焦虑,King,（,1994,）,：,94%,人：精神健康和躯体健康一样重要,77%,人：认为医生应该考虑患者的精神需求,第八节,就诊者的心身治疗（一）,一、心理治疗,二、催眠,三、引导意象,四、生物反馈,第八节,就诊者的心身治疗（二）,一、心理治疗,家庭训练的基石,二、催眠,不是睡觉，而是让集中的意识处于一种放松状态，消除每日的想法和重要的判断引起的干扰。在这种状态中，大脑容易接受暗示产生躯体反应,第八节,就诊者的心身治疗（三）,催眠期间的三个要素,吸引、分离和暗示性,Herbert：,眼睛作用,：拇指置于患者前额,易催眠者：,年轻者,良好想象力,对医师信任,第八节,就诊者的心身治疗（四）,不适宜催眠者：,多疑,注意力维持差,受精神活性物质和药物影响的人,缺乏信任的人,注意力缺陷,严重抑郁,器质性脑病,第八节,就诊者的心身治疗（五）,适用症,皮肤病、疼痛、自身免疫缺乏、失眠、哮喘、焦虑、胃肠功能紊乱如肠道激惹综合症、降低化学治疗的副作用、准备手术、改变行为、提高运动成绩,第八节,就诊者的心身治疗（六）,三、引导意象,图象进入大脑的过程，能同无自觉意识的生理过程相互交流,Kosslyn,等（,1995）,：,PET,：视觉想象,=,眼睛,想象,感觉皮层皮层,边缘系统情绪,HPA,、,ANS,生理反应,第八节,就诊者的心身治疗（七）,治疗类型,精神复述（心理演练）,意象（意念）治疗,诊断或评估意象,第八节,就诊者的心身治疗（八）,精神复述（心理演练）,用图象来产生干扰、分离和放松，使患者更能耐受，降低不安和疼痛,主要用来帮助可能引起患者焦虑或压力的情况。如外科手术,第八节,就诊者的心身治疗（九）,意象（意念）治疗,图象能直接或间接影响躯体生理活动的假设为基础,压力 化疗相关恶心、呕吐,缓解疼痛,癌症患者的免疫力,第八节,就诊者的心身治疗（十）,诊断或评估意象,和一个有经验的引导者一起工作，他将帮助患者暴露图象，进而可以提供有关健康、生活方式和躯体症状的意义和见解,创伤后应急障碍,想象是“创伤记忆”和“意识思维”的桥梁,第八节,就诊者的心身治疗（十一）,Neal Miller,生物反馈,：,在有意控制下可以产生所有的自发反应,患者、治疗师和监控装置,适应症：,雷诺病、紧张性尿潴留、哮喘、焦虑、头痛、高血压、肠道激惹综合症、慢性疼痛综合症、药物和酒精依赖、癫痫、绝经期血管舒缩综合症、注意力缺陷多动综合症、化疗相关的恶心呕吐,第九节,社会心理问题在临床实际中的应用,一、心理社会资料的收集（一）,年龄、性别、和,性别取向,宗教、民族和文化群体,家庭构成、结构和功能,工作或学习状况,社会支持网和亲密朋友,经济来源，包括健康保险状况,一、心理社会资料的收集（二）,重大缺陷、损伤和疾病的个人、家庭史,心理状况,身体环境,，包括住房和环境危害,近期的应激和变化,个性,防御类型,精神状况,一、心理社会资料的收集（二）,收集方法：,多次接触中获得：切入点：“,工作和爱,”,应用标准化测试：健康问卷、应激测定、应对情况测定和社会支持测定,与家庭成员的会见包括结构评价,回顾已有的记录（如学校记录）,咨询其它学科的同僚，如心理医师,在家访时注意观察患者的环境,文化背景不同，翻译,二、心理社会资料干预治疗,全科医生应该有选择干预措施的能力,接受相关训练,模式：健康结局,应激生活事件、应对方式和资源（个体的和社会的）,干预措施涉及到综合模式的几个维度、各维度组成成分分类,希望、乐观的模式,+,赞扬和建议,积极的应对,三、心理社会干预的重要时间（一）,家庭生命循环的自然转变,：孩子的出生或配偶的死亡,家庭角色、家庭功能改变,医生提供情感支持、评价患者的支持系统、规范感情反应、提供参与意见,症状或体征的重大改变,心理社会因素,明确诊断,心理社会危机,潜在的家庭危机,三、心理社会干预的重要时间（二）,慢性疾病,心理社会照顾,医学处理简单有效,慢性病八个主题：,Pollin,（,1995,）,控制、自我形象、信赖、耻辱、放弃、气愤、孤独和死亡,依从性或生活类型问题,健康发生冲突,更多关注社会环境和心理因素,四、,心理社会问题和管理化医疗服务（一）,明显过度使用医疗服务 ：,最突出的问题：,心理社会问题,重型抑郁或心境恶劣障碍,焦虑障碍,躯体化障碍,酒精或其它物质依赖,四、,心理社会问题和管理化医疗服务（二）,抑郁者：,资源消耗2倍,费用2倍,就诊次数增加7倍,惊恐发作：急诊科就诊次数：10倍,焦虑症状的哮喘：,住院次数3倍,与住院天数显著相关,四、,心理社会问题和管理化医疗服务（二）,管理性医疗服务和心理社会问题,管理化医疗服务：,危险情况的解决,可观察到的症状的缓解,缩短治疗长度,知识和技术的不足、时间的限制、经济利益,管理化医疗服务实用的方法,相关问题的干预,小 结（一）,全科医师：接诊未分化的患者,处理：生物医学、心理社会问题,全科医师别于其他专科医师的标志,全科医师：行为医学和社会学的知识,为患者提供结合生活应激、应对方式和社会资源等心理社会因素的医疗服务,小 结（二）,敏锐灵活的运用心理社会因素指导临床,全科医师：,了解,自己的工作性质,了解,作为工作对象的,患者,其所处的文化社会环境,风俗习惯等,背景情况,小 结（三）,全科医师还要善于利用各种,社会资源,为患者提供：,全面的,医疗服务,协调的,预防性的,个性化的,谢 谢！,