肾小球肾炎临床实践指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,程 谦,大连医科大学附属二院 肾内科,肾小球肾炎,临床实践指南,主要内容,成人微小病变肾病（,MCD,）,成人特发性局灶节段性肾小球硬化（,FSGS,）,特发性膜性肾病（,IMN,）,膜增生性肾小球肾炎（,MPGN,）,感染相关性肾小球肾炎,IgA,肾病（,IgAN,）,狼疮肾炎（,LN,）,寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎,抗,GBM,肾炎,微小病变性肾小球肾炎,概述：,儿童肾病综合症的最常见原因,病变特点,：,光镜：肾小球基本正常,电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失,水肿为最早表现，,高度选择性蛋白尿。,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,成人初发,MCD,的治疗,成人频繁复发（,FR,）,/,激素依赖（,SD,）型,MCD,的治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,糖皮质激素抵抗型,MCD,的治疗,*,激素抵抗型：泼尼松,1mg/kg/d,或隔日,2mg/kg,治疗,16,周失败,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,成人,MCD,治疗流程图,初发,MCD,泼尼松或泼尼松龙,:,（,2C,）,1mg/kg/d,Max:80mg/d,，,or,隔日,2mg/kg/d,，,Max,：,120mg/d,糖皮质激素起始治疗（,1C,）,大剂量激素维持,4,周,（,2C,）,大剂量激素维持,16,周,（,2C,）,完全缓解,未完全缓解,对糖皮质激素有相对禁忌症或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者,6,个月内激素缓慢减量,FR/SD MCD,复发,CTx,：口服，如耐受，治疗,8,周,（,2C,）,希望保留生育能力的患者,CNI,：,（,2C,）,环孢素,A,：,3-5mg/kg/d, bid,他克莫司：,0.05-0.10mg/kg/d, bid,稳定,3,个月后，逐渐减量之维持缓解的最低剂量，维持,1-2,年,（,2C,）,缓解,对激素，,CTx,，,CNI,不能耐受,MMF,：,500-1000mg,，,bid,，,1-2,年,（,2D,）,激素抵抗,重复肾活检评估,（未分级）,（,2D,）,非频繁复发型,MCD,（,2D,）,完全缓解,未缓解,CTx,治疗复发的患者,主要内容,成人微小病变肾病（,MCD,）,成人特发性局灶节段性肾小球硬化（,FSGS,）,特发性膜性肾病（,IMN,）,膜增生性肾小球肾炎（,MPGN,）,感染相关性肾小球肾炎,IgA,肾病（,IgAN,）,狼疮肾炎（,LN,）,寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎,抗,GBM,肾炎,局灶性、节段性、肾小球系膜,基质增多，玻璃样变,局灶性节段性肾小球硬化,免疫荧光：病变处有,IgM,和,C3,沉积,弥漫性脏层上皮细胞足突消失，,上皮细胞从,GBM,剥脱,结局：,电镜：,多发展为慢性肾小球肾炎，,小儿患者预后较好,临床病理联系：,多数,:,肾病综合症,局灶性节段性肾小球硬化,FSGS,的初始治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,FSGS,复发的治疗,复发的定义：完全缓解后，尿蛋白或,3500mg/g,（,330 mg/mmol,）,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,激素抵抗型,FSGS,的治疗,激素抵抗型：泼尼松,1mg/kg/d,或隔日,2mg/kg ,治疗,4,个月，依然存在蛋白尿,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,FSGS,治疗流程图,特发性,FSGS,糖皮质激素起始治疗（,1C,）,对糖皮质激素有相对禁忌症或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者，首选,CNI,（,2D,）,CNI,联合低剂量泼尼松,：,环孢素,A,：,3-5mg/kg/d, bid,，,他克莫司：,0.10-0.20mg/kg/d, bid,高剂量地塞米松,+MMF,（,2C,）,不耐受环孢素,持续治疗,1,年，后缓慢减量，每,2,个月减少原来剂量的,25%,（,2D,）,停用,CNI,缓解,4-6,个月未缓解,泼尼松或泼尼松龙,:,（,2C,）,1mg/kg/d,Max:80mg/d,，,or,隔日,2mg/kg/d,，,Max,：,120mg/d,6,个月内激素缓慢减量,（,2D,）,复发,FSGS,（,2D,）,大剂量激素至少维持,4,周,（,2D,）,大剂量激素维持,16,周,（,2D,）,完全缓解,未完全缓解,完全缓解,激素抵抗型,FSGS,（,2B,）,继发性,FSGS,：家族性、病毒相关性、药物相关性、肾小球肥大或高滤过介导的适应性结构功能变化、淋巴瘤、遗传性肾病、血栓性微血管病等,CTx,：口服,2-2.5mg/kg/d,，如耐受，治疗,8,周,（,2C,）,希望保留生育能力的患者,CTx,治疗复发的患者,主要内容,成人微小病变肾病（,MCD,）,成人特发性局灶节段性肾小球硬化（,FSGS,）,特发性膜性肾病（,IMN,）,膜增生性肾小球肾炎（,MPGN,）,感染相关性肾小球肾炎,IgA,肾病（,IgAN,）,狼疮肾炎（,LN,）,寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎,抗,GBM,肾炎,（,membranous glomerulonephritis,）,概述：,成人肾病综合症的最常见原因,膜性肾病,病变特征：毛细血管基膜弥漫增厚,肾病综合症,肾小球毛细血管壁损伤血浆蛋白滤过增加大量蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压降低水肿,肝脏脂蛋白合成增加高脂血症,病因、发病机制：,抗原,(,足细胞膜,),原位免疫复合物沉积在上皮下,（,C5b-C9,复合物）,补体,激活系膜细胞、,足细胞,氧自由基、,蛋白酶,毛细血管壁损伤,+,自身抗体,膜性肾病,足细胞肿胀、足突融合消失,电镜：,上皮下有多数小的电子致密物沉积,膜性肾病,基膜增厚,膜性肾病,成人,IMN,免疫抑制剂的治疗时机,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,21,IMN,的初始治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,22,IMN,初始治疗的替代方案：,CNI,治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,不推荐或建议的初始治疗方案,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,其他治疗推荐,IMN,治疗流程图,特发性,MN,（符合免疫机制剂治疗标准）,意大利方案：,糖皮质激素,/,烷化剂（,1B,）,初始治疗,（,1C,）,复发,符合初始治疗标准，但不愿接受糖皮质激素,/,烷化剂周期治疗方案或存在禁忌的患者,（,2C,）,CNI,联合泼尼松：,环孢素,A,：,3,。,5-5mg/kg/d, bid,，,他克莫司：,0.05-0.075mg/kg/d, bid,，,在,4-8,周内将,CNI,剂量减至初始剂量的,50%,，继续治疗至少,12,个月,（,2C,）,停用,CNI,未缓解,缓解,起始治疗替代治疗,（,1C,）,重复肾活检（未分级）,至少,6M,（,1C,）,无严重蛋白尿但出现肾功能快速恶化,治疗无效（,2C,）,缓解，且无,CNI,肾毒性,复发,复发后仅重复意大利方案,1,次（,2B,）,MN,至少,6,个月,继发性,MN,：,自身免疫性疾病、感染性疾病、恶性疾病、药物或毒性和其他,(,如糖尿病等,),Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,主要内容,成人微小病变肾病（,MCD,）,成人特发性局灶节段性肾小球硬化（,FSGS,）,特发性膜性肾病（,IMN,）,膜增生性肾小球肾炎（,MPGN,）,感染相关性肾小球肾炎,IgA,肾病（,IgAN,）,狼疮肾炎（,LN,）,寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎,抗,GBM,肾炎,光镜：,型与,型相似,肾小球内细胞数目增多,(,系膜细胞）,系膜基质增多,基膜增厚,双轨状（六胺银和,PAS,染色）,膜增生性肾小球肾炎,膜增生性肾小球肾炎（,MPGN,）,的评估,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,膜增生性肾小球肾炎（,MPGN,）,的治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,主要内容,成人微小病变肾病（,MCD,）,成人特发性局灶节段性肾小球硬化（,FSGS,）,特发性膜性肾病（,IMN,）,膜增生性肾小球肾炎（,MPGN,）,感染相关性肾小球肾炎,IgA,肾病（,IgAN,）,狼疮肾炎（,LN,）,寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎,抗,GBM,肾炎,中性粒细胞和巨噬细胞浸润（轻）,光镜：,系膜细胞和内皮细胞增生,(,特征性改变）,血管壁节段性纤维素样坏死（轻）,出血,血尿、蛋白尿,部分病例壁层上皮细胞增生,毛细血管内增生性肾小球肾炎,（,endocapillary proliferative glomerulonephritis),上皮下驼峰状致密物沉积。,毛细血管内增生性肾小球肾炎,（,endocapillary proliferative glomerulonephritis),感染相关性肾小球肾炎,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,HBV,感染相关牲肾小球肾炎,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,HCV,感染相关性肾炎,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,主要内容,成人微小病变肾病（,MCD,）,成人特发性局灶节段性肾小球硬化（,FSGS,）,特发性膜性肾病（,IMN,）,膜增生性肾小球肾炎（,MPGN,）,感染相关性肾小球肾炎,IgA,肾病（,IgAN,）,狼疮肾炎（,LN,）,寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎,抗,GBM,肾炎,IgA,肾病,（,IgA nephropathy,）,Berger,于,1968,年最先描述，又称,Berger,病,血清中半数有,IgA,常有上呼吸道感染史,概述：,病变特征：免疫荧光显示系膜区有,IgA,沉积。,轻微的刺激,血液中,IgA,IgA,复合物沉积于系膜区,（食物蛋白、细菌感染）,呼吸道分泌,IgA,病理变化,:,组织学改变差异很大（无特异性改变）,多数：系膜细胞增生和系膜基质增多,少数：为局灶性节段性增生或硬化,偶尔,:,有较多新月体形成,光镜：,IgA,肾病,（,IgA nephropathy,）,IgAN,的初始评估，包括对肾脏病进展风险评估,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,IgAN,降尿蛋白及降血压治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,IgAN,糖皮质激素治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,IgAN,免疫抑制剂（,CTX,、,AZA,、,MMF,和,CsA,）治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,IgAN,的其他治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,非典型的,IgAN,治疗,主要内容,成人微小病变肾病（,MCD,）,成人特发性局灶节段性肾小球硬化（,FSGS,）,特发性膜性肾病（,IMN,）,膜增生性肾小球肾炎（,MPGN,）,感染相关性肾小球肾炎,IgA,肾病（,IgAN,）,狼疮肾炎（,LN,）,寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎,抗,GBM,肾炎,LN,病理分型,I 型LN,II型LN,LN,病理分型,III 型LN,IV型LN,狼疮性肾炎的临床分型,孤立性血尿和,(,或,),蛋白尿型,急性肾炎型,肾病综合征型,急进性肾炎型,慢性肾炎型,肾小管间质损害型,亚临床型,狼疮性肾炎临床活动指标,活动指数 慢性指数,肾小球病变,1,细胞增生,1,肾小球硬化,2,纤维素样坏死或核碎裂,2,纤维性新月体,3,细胞性新月体,4,透明血栓铁丝圈,5,炎细胞浸润,肾小管间质病变,1,单核细胞浸润,1,间质纤维化,2,肾小管萎缩,LN,病理指数和慢性指数项目,I,型和,II,型狼疮性肾炎（,LN,）的治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,III,型,(,局灶型,),和,IV,型,(,弥漫型,)LN,的初始治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,III,型和,IV,型,LN,的维持治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,V,型,LN,的治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,一般治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,VI,型,LN,的治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,LN,复发的治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,难治性,LN,的治疗,其他治疗,主要内容,成人微小病变肾病（,MCD,）,成人特发性局灶节段性肾小球硬化（,FSGS,）,特发性膜性肾病（,IMN,）,膜增生性肾小球肾炎（,MPGN,）,感染相关性肾小球肾炎,IgA,肾病（,IgAN,）,狼疮肾炎（,LN,）,寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎,抗,GBM,肾炎,急进性（快速进行性）肾小球肾炎,(rapidly progressive GN,),I,型：抗,GBM,肾炎,原位免疫复合物沿基膜沉积,免疫荧光：线形荧光,成分：,IgG,和,C3,Goodpasture,综合症,II,型：免疫复合物性肾炎,电镜：电子致密物沉积免疫荧光：显示颗粒状荧光,抗原来源不清我国多见,III,型：免疫反应缺乏型,电镜,（,-,）,免疫荧光（,-,）,血清抗中性粒细胞胞质抗体（,+,）,光镜：肾小球壁层上皮细胞增生形成新月体,原因：基底膜损伤纤维蛋白原大量滤出壁层上皮细胞增生新月体形成,急进性（快速进行性）肾小球肾炎,(rapidly progressive GN,),寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎的初始治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎特殊患者的治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎的维持治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎复发治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,寡免疫复合物局灶节段坏死性肾小球肾炎药物抵抗的治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,抗,GBM,肾炎的治疗,Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.,百令胶囊在肾内科的应用,一、有效治疗慢性肾衰,二、防治肾小球硬化,三、有效治疗慢性肾炎,四、促进肾小管功能恢复,五、抗纤维化,六、提高细胞免疫功能,百令胶囊适应症,降低尿蛋白，延缓慢性肾病进展,调节免疫功能，防止合并感染,百令胶囊机理,修复肾小球损伤,修复肾小管损伤，减轻间质纤维化,调节免疫功能,降低尿蛋白,降低血清肌酐,防止合并感染,降低激素、免疫抑制剂毒副作用,百令胶囊的荣誉,国家一类新药,国家中药保护品种,全世界唯一的冬虫夏草的无性型，与天然冬虫夏草总相似度达到,99%,。,1994,年到,2008,年国家一类医学刊物上发表的文献超过,150,于篇,Thank You !,