第八版-围手术期处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第九章 围手术期处理,教学目的,1,、掌握外科病人的术前一般准备和特殊准备,2,、掌握外科病人术后各种处理措施,3,、熟悉外科病人术后各种并发症的表现及防治原则,严于术前,1,慎于术中,2,善于术后,3,围手术期 ：一般指入院后准备手术及手术后基本恢复的一段时间，根据手术大小，时间长短不一。,围手术期处理：为病人手术做准备和促进术后康复。,手术是外科治疗疾病的重要手段，但手术及麻醉都具损伤性，会给病人带来不同程度的心理和生理上的负担。,全面检查病人，根据情况采取相应措施，做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和具有良好的机体条件，以便更安全地接受手术。,手术后，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，帮助病人早日康复。,第一节 手术前准备,手术前准备指病人入院或作出手术决定后直至麻醉和手术开始前，运用各项措施，使接受手术的病人生理功能接近正常，提高对手术的耐受力，为手术的顺利进行和减少术后并发症，尽早康复打下基础。,手术分类,择期手术：,可在作充分术前准备的同时，选择合适的时间进行手术。,限期手术：,抓紧时间做好必要术前准备，在一定时期内进行手术。,急症手术：,需要在诊断确定后很短时间内就进行的手术。,一、 一 般 准 备,（一）心理准备,病人的心理准备,：消除恐惧和焦虑,1,、对疾病的诊断、手术方法、可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究探讨。,2,、对病人及家属说明手术的重要性、可能取得的效果、手术的风险、可能发生的并发症，以及术后恢复过程和预后，取得病人信任和配合，并在手术同意书上签字。,3,、交待病人如何保持良好的心理素质以确保手术成功。,手术治疗的病人心理特点,起病急，,缺乏准备,痛苦大,对手术恐惧,对生与死,感受强烈,（二）生理准备,1,、适应手术后变化的锻炼,练习床上大小便,教会病人正确的咳嗽、排痰的方法,术前,2,周戒烟,2,、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,3,、备血,4,、胃肠道准备,术前,12,小时禁食，,4,小时禁饮,术前排空大便或灌肠,胃肠道手术，术前,12,天始进流质，必要时胃肠道减压,结肠或直肠手术，术前三天服用肠道制菌药，清洁灌肠,5,、预防感染,原则:,用在细菌种植之前,应用的时间要短,不能替代仔细的手术操作与外科医生有关感染的知识,预防性使用抗生素指征：,（,1,）涉及感染病灶或切口接近区域的手术,（,2,）肠道手术；涉及大血管的手术,（,3,）操作时间长、创伤大的手术,（,4,）开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者,（,5,）癌肿手术；脏器移植手术,（,6,）需植入人工制品的手术,6,、其他,手术前夜，病人需保证良好的睡眠。,如发现病人体温升高、妇女月经来 潮，手术应延期。,估计手术时间长或实行盆腔手术，应留置导尿管。,病人的活动性义齿、手表、戒指、项链等应取下交给家属。,二、 特 殊 准 备,贫血与营养不良,1,、术前准备时间短促的可行输血,300400ml,。,2,、低蛋白血症病人可输注白蛋白、血浆等。,3,、允许作较长时间准备的，可给予肠外或肠内营养支持。,脑血管病,脑卒中危险因素包括年龄大、高血压、冠心病、糖尿病和吸烟等；近期脑卒中者择期手术应至少推迟,2,周，最好,6,周。, 心血管病,1,、高血压,160/100mmHg-,可行手术,2,、血压过高，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才手术,3,、,Goldman,指数,26,分时，禁忌手术,4,、水和电解质失调者须纠正,5,、贫血者少量多次输血矫正,6,、房颤伴心室率增快者，使用药物尽可能使心率控制在正常范围。心动过缓者,50,次,/,分，术前可皮下注射阿托品,0.5 1mg,以增加心率；,心动过速者,100,次,/,分，,可用西地兰,0.4mg+5%,葡萄糖液,20ml,静脉缓慢推注或服用心得安,10mg Tid,。,7,、急性心梗病人,6,个月内不施行择期手术；,6,个月以上者，在监测条件下可实行手术；心力衰竭病人，在心衰控制,34,周后再施行手术。,急性心肌炎除急症抢救手术外不做手术。冠心病易心博骤停，需注意。术中监护。, 呼吸功能障碍,1,、有吸烟史者，在择期手术前应戒烟,2,周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽,2,、应用麻黄素、氨荼碱等支气管扩张剂及异丙肾上腺素雾化吸入等，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量,3,、痰液稠厚的病人，使用祛痰药物,4,、有慢性炎症存在者，术前,3-5,天选用适宜抗生素控制感染，行超声雾化吸入，引流排痰，低流量氧吸入,5,、经常发作的哮喘病人，可服用地塞米松，以减轻支气管粘膜水肿；哮喘急性期，择期手术应推迟。,6,、术前用药注意，以避免呼吸抑制和咯痰困难。, 肝脏疾病,1,、术前给予充分准备，以期肝功能得到改善。,2,、增加蛋白质的供应。,3,、补充多种维生素，特别是维生素,K,。,4,、血清白蛋白应达到,35g/L,，凝血酶原时间延长的情况得到纠正。,5,、急性肝炎，除急症抢救外，多不宜施行手术；明显营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜施行任何手术,肾脏疾病,1,、术前进一步检查及处理合并症，减少术后并发症的发生。,2,、术前最大限度改善肾功能。,3,、控制感染，必要时透析。,4,、避免使用肾毒性的药物。, 肾上腺皮质功能不足,1,、在手术前,2,日开始用氢化可的松，每日,100mg,。,2,、手术当天，给,300mg,。,3,、术中出现低血压者，可静脉注射,100mg,4,、术后每日,100-200mg,，直至手术应激过去，便可停用, 糖尿病,1,、术前对隐性糖尿病病人多加检查。,2,、择期手术病人，术前血糖控制在,5.6 11.2mmol/L,。,3,、,术前停用降血糖药及长效胰岛素，改用胰岛素，控制血糖。,4,、术前避免禁食时间过长避免酮生成。,凝血障碍,1,、仔细询问病史、体检及血化验检查,2,、择期手术前应作相应的治疗,3,、急症手术时，必须输血制品,下肢深静脉血栓形成的预防,1,、危险因素：年龄大于,40,岁、肥胖、血栓病史、静脉曲张、吸烟、大手术，长时间全身麻醉和血流学异常。,2,、预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林。高危病人可联合使用多种方法。,第二节 术后处理,一、常规处理,1,、术后医嘱：及时、正确、规范,2,、监测,3,、静脉输液,4,、引流管：保持通畅，观察颜色，记引流量，掌握拔除时间等,二、病情观察,（一）生命体征观察：,BP,、,P,、,R,1,大手术、有出血、窒息可能者：,10,30,分钟测一次,2,中、小手术：,3,6h,测一次,（二）其它：,1,保暖（注意麻醉未醒前易烫伤）,2,接好各种管,3,口腔护理、排痰、便。,三、体位,全麻未醒,:,平卧位，头偏一侧。,腰麻术后,:,去枕平卧,6 8,小时，以减少头痛。,硬膜外麻,:,应平卧,4 6,小时，不必去枕。,不同手术后体位不同：,颅脑手术,:,取,15-30,度的头高脚低斜坡卧位。,颈胸手术,:,多采用高半坐卧位，有利于呼吸,。,腹部手术：,多采用低半坐卧位，以降低腹壁切口张力。,脊柱或臀部手术,:,常采用仰卧位或府卧位。,休克者：,下肢抬高,15,度,-20,度，头部和躯干抬高,20-30,度,四、活动,术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。,卧床活动,:,病人麻醉消失，已清醒后开始，可进行深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。,离床活动,:,一般在术后,23,天开始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活动范围、次数和时间。,早期活动的优点：,增加肺通气量，减少肺部并发症；,促进血液循环，防止静脉血栓形成；,促进肠蠕动和膀胱收缩功能恢复，减轻腹胀和尿潴留的发生,.,。,不宜过早下床活动,:,骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。,五、饮食与输液,非腹部手术,局麻中小手术后，饮食不需严格限制。,腰麻和硬膜外麻醉术后,4-6,小时可进食。,全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食。,腹部手术,胃肠手术后，一般在,24-48,小时禁食禁水，第,3-4,天肠道功能恢复，肛门排气后方可进食。先从容易消化吸收的流质开始，,5-6,天逐步过渡到半流质，,7-9,天恢复正常普食。禁食期间经静脉补充水、电解质和营养。,六、各种不适的处理,手 术 后 的 不 适,疼痛,发 热,恶心、呕 吐,腹 胀,呃 逆,尿潴留,（一）疼痛,术后,24h,最剧烈,，,2 3,天后缓解。,切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染。,解释切口疼痛原因及持续时间。固定引流管防止移位致切口牵拉痛。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位。分散病人注意力。遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。,（二）发热,1、原因：,外科热：术后,3,天内，体温升高幅度在,1,度左右。,术后,24,小时内：代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张,和输血反应。,术后,36,天：警惕感染。,2、处理：明确诊断，针对性治疗,（三）恶心、呕吐,1、原因：,最常见原因是麻醉反应。,其他原因有糖尿病酸中毒、缺氧、颅高压、尿毒症、低钾、低钠、急性胃扩张等。,2、处理：协助体位，头偏一侧。鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。根据不同原因进行治疗。,（四）腹胀,1、原因,:,胃肠功能抑制，肠腔积气。,其他为麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻及低钾。,2、处理,:,胃肠减压，肛管排气。,多翻身、卧床活动、尽早下床活动。,腹腔感染者积极抗感染治疗。,由电解质紊乱引起者纠正电解质紊乱。,（五）呃逆,1、原因：膈肌受到机械性或炎症性刺激，多,为暂时性，但 有时较顽固，影响病,人休息、切口愈合。,2、处理,:,可采用压迫眶上缘、吸入,CO,2,、抽吸 胃内积气积液、也可给安眠镇静、解痉药。,（六）尿潴留,1、原因：切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。,全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。,病人不习惯于卧床排尿。,2、处理：给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流,水声，按摩下腹部，热 敷，帮助病人坐于 床沿或站立位排尿。,如无效，则无菌导尿，给予留置尿管,1-2,天。,七、 缝线拆除,1.,折线的时间,:,头面颈,4,5,天；,下腹部、会阴,6-7,天；,胸部、上腹部、背部、臀部切口,7,9,天；,四肢需,10,12,天；,减张缝线,14,天后。,青少年拆线时间可适当缩短，年老、营养不良病人拆线时间应延长。,2,、记录切口类型,切口 手术举例 表示法,无菌切口 疝修补术及甲状腺瘤摘除术,类,可能污染切口 胃次全切除术及食管切除术,类,污染切口 肠坏死的肠切除术,类,3,、愈合情况,愈合等级,愈合特点,表示法,甲级愈合,切口愈合良好，无不良反应,甲,乙级愈合,切口愈合欠佳，如有硬结、积液等，但未化脓,乙,丙级愈合,切口化脓感染及切口裂开,丙,第三节 术后并发症的防治,手术后并发症,1,4,2,3,5,泌尿系并发症,手术后出血,切口并发症,肺部并发症,术后感染,一、 手术后出血,病因与病理：,术后,24,小时内,(,称为原发性出血,),术后,7-10,天左右,(,称为继发性出血,),。,术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松,脱；,小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，是原发性出血。,由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂，导致术后的继发性出血,临床表现：,表浅手术后的原发性出血，表现为血肿，不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；,体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克。,术后,1-2,周内，化脓伤口出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这是继发性出血。,防治措施：,手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血。,术后积极预防感染，减少继发性出血。,术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备。,再次止血后仍应严密观察，防止再度出血。,二、 伤口感染,病因与病理,:,由于组织破坏、局部渗液以及血肿吸收后出现的反应，称为,外科热,。,23,天恢复正常，不需特殊处理。,术后,34,日，切口疼痛未减轻，甚至加重，或减轻后又重新加重，并伴有体温升高。,外源性感染、手术室空气、手术器械、敷料等用品途径。手术粗暴、组织损伤多、止血不彻底、伤口有血肿、死腔、异物遗留，伤口保护不良或伤口敷料脱落，抵抗力减低等。,近年来，肠道内脆弱类杆菌受到临床重视。,临床表现,:,手术后,3-4,天，已正常的体温重新上升。,切口胀痛和跳痛。,切口局部肿胀、发红、发热、疼痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出。,少数病人可伴有全身症状。,防治措施,:,严格无菌操作技术；预防性应用广谱抗菌素；严重污染切口的延期缝合；增强病人抵抗力等。,感染早期，勤换敷料，物理治疗，促进炎症吸收。,脓肿形成应折开引流，并剪去已经坏死的皮下组织、肌膜和腱膜。,脓液应进行需氧菌和厌氧菌培养及药敏试验。,为缩短治疗时间，肉芽新鲜的创面行二期缝合。,三、 切口裂开,病因与病理,:,腹部手术后,1-2,周左右,年老体弱，营养不良，慢性贫血等，切口愈合不佳,切口局部张力过大，切口血肿和化脓感染,缝线过细，缝扎不紧，缝合时腹膜撕破,突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。,临床表现,:,病人用力后切口疼痛并有渗血，听到崩裂响声。,内脏脱出,:,大网膜和小肠袢，可发生休克。,检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，可分两大类,:,完全性裂开指腹壁各层组织均已裂开，伴内脏脱出；部分性裂开,:,皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故无内脏外露。,防治措施,:,年老体弱，术前加强营养，必要时输血。,良好麻醉肌松下缝合切口。,手术后加强伤口包扎，应用张力缝线，延长拆线时间，拆线后继续腹带包扎数日。预防处理腹内压增高。,安慰病人，稳定情绪。嘱病人平卧屈膝，并立即用无菌盐水纱布覆盖伤口，用腹带包扎，送手术室分层缝合。切不可将脱出肠袢回纳。部分裂开用蝶形胶布。,四、肺部并发症,病因与病理,：,常发生在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染。,术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道的排痰功能。,切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床。,术后伤口疼痛使呼吸活动受到限制致使分泌物积聚在肺底部、肺泡和支气管内，堵塞支气管，造成肺不张。肺不张缺氧。分泌物积聚极易引起感染 。,临床表现：,术后,2-3,天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。,严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。,病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。,合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。,患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。,胸部透视或拍片，可确诊。,防治措施：,术前,2,周禁烟，,练习深呼吸，,治疗原发感染；,全麻拔管前吸痰、胸腹带松紧适宜，保暖防上感；,有效胃肠减压，减少胃肠胀气影响呼吸。,清除粘痰是关键，翻身拍背、体位排痰、祛痰。,指压气管、手压伤口两侧咳嗽排痰，雾化排痰。,支气管镜吸痰、气管切开吸痰。,保证液体入量，合并肺炎，适当应用抗菌素。,五、尿路感染,病因与病理,:,继发于尿潴留。以膀胱炎最为常见。膀胱感染逆行向上，引起肾盂肾炎。,临床表现,:,膀胱刺激征,:,尿频、尿急和尿痛，有时伴有排尿困难。如出现发冷、发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。,防治措施,:,正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。,已感染应碱化尿液，多饮水。局部理疗、热敷和口服解痉药物，同时可全身应用抗菌素。残余尿,500,以上应留置导尿，并严格无菌技术。,课外思考题,1.,手术前病人的肠道准备,2.,预防性使用抗生素,Thank You !,