定点辅导核心幻灯高血压病规范化防治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,定点辅导核心幻灯高血压病规范化防治,高血压病的规范化防治,目录,高血压概述,流行病学现状,诊断和评估,常见并发症,高血压的治疗,特殊人群高血压的处理,3,中国高血压的“三高”,患病率高,18.8%,（,18,岁）,脑卒中,/,心肌梗死,比值在我国高血压人群约,58:1,心脑血管死亡占总死亡人数的,40%,以上，高血压是首位危险因素,致残率高,致死率高,中国高血压防治指南,2010,4,全部高血压患者中知道自己患高血压的患者比例,知晓率（,42.6%,）,全部高血压患者中接受治疗者的比例,血压控制在治疗目标水平以下的患者所占的比例,治疗率（,34.1%,）,控制率（,27.4%,）,我国高血压防治仍处于,极低水平,中国高血压的“三低”,中国高血压防治指南,2010,中国心血管病报告,2014,5,高血压“控制率”低的原因,疾病知识缺乏,关注不足,/,过度关注,经济原因,忽视非药物治疗,药物使用不当,用量不足,单药效果不好时未联合用药,服药间隔时间过长,依从性差,部分医师仅凭经验治疗,陶均英,浙江中医药大学学报,. 2009 , 3(6):848.,廖玉华,.,医学新知杂志,.,2001,11(1):,8-9.,6,目录,高血压概述,流行病学现状,诊断和评估,常见并发症,高血压的治疗,特殊人群高血压的处理,7,什么是高血压？,原发性和继发性高血压（,95%,是原发性高血压）,通常,指原发性高血压,，以血压升高为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征,。,未,使用降压药物情况下，静息状态，非同日三次收缩压,140,mmHg,和,/,或舒张压,90,mmHg,8,中国高血压防治指南,2010,继发性高血压及其鉴别诊断,继发性高血压病因明确，可被治愈或明显缓解,占高血压人群的,5%-10%,，发生心脑血管并发症的危险性更高,继发性高血压的鉴别是高血压诊疗的重要方面,9,中国高血压防治指南,2010,提示继发性高血压的症状,疾病,肾炎史或贫血史,肾实质性高血压,肌无力、发作性软瘫等低血钾表现,原发性醛固酮增多症（内分泌性高血压）,阵发性头痛、心悸、多汗,嗜铬细胞瘤 （内分泌性高血压）,继发性高血压还包括：肾动脉狭窄，主动脉缩窄，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，药物性高血压等,高血压有什么症状？,大多数患者起病缓慢，可无明显症状,部分患者有下述症状,头痛、头晕,耳鸣,失眠,颈项板紧等,高血压危象：头痛、眩晕,出汗、心悸,恶心、呕吐等,陆再英,等主编,内科学,.,人民卫生出版社,第七版, 2008,年,.,10,高血压发病的危险因素,不可改变的危险因素,可改变的危险因素,年龄,超重、肥胖,性别,膳食高盐,遗传,背景（家族史）,长期超量饮酒,缺乏体力活动,长期精神紧张,睡眠呼吸障碍,中国高血压基层管理指南（,2014,年修订版）,11,诊室血压测量的常见错误与纠正,中国高血压防治指南,2010,12,错误,正确,使用任意的血压计,定期校准的水银柱血压计，经过验证的电子血压计,统一的气囊袖带,根据臂围选择气囊袖带，,过于肥胖者，听诊桡动脉波动测压,进诊室后立刻测量血压,至少坐位安静休息,5min,，,30min,内禁止吸烟、饮咖啡和茶，排空膀胱,仅测坐位血压,通常取坐位，特殊情况下取卧位或站立位,上臂不与心脏在一个水平,上臂与心脏处在,同一水平,只测量单侧手臂血压,怀疑外周血管病，首次就诊测量双上臂血压，取较高读数一侧的上臂血压,血压只测量一次,间隔,1-2min,重复测量，取均值,水银柱血压计测压出现奇数,末位数值只能为,偶数,，不能出现奇数,血压的水平的分类,分类,收缩压（,mmHg）,舒张压（,mmHg）,正常血压,120 和,80,正常高值,120-139 和/或,80-89,高血压：,140 和/或,90,1级高血压（轻度）,140-159 和/或,90-99,2级高血压（中度）,160-179 和/或,100-109,3级高血压（重度）,180 和/或,110,单纯收缩期高血压,140 和, 55,岁，女性,65,岁,吸烟,糖耐量受损,餐后,2h,血糖,7.811.0mmol/L,和或空腹血糖受损,6.16.9mmol/L,血脂异常,TC5.7mmol/L,或,LDL-C3.3mmol/L,或,HDL-C1.0mmol/L,早发心血管病家族史,一级亲属发病年龄男性,55,岁，女性,90cm,，女性,85cm,，,BMI28kg/m2,血同型半胱氨酸升高,10,mol/L,目录,高血压概述,流行病学现状,诊断和评估,常见并发症,高血压的治疗,特殊人群高血压的处理,16,高血压的常见并发症,血压水,平升高,中国高血压基层管理指南（,2014,修订版）,17,高血压如何导致并发症？,高血压,血管病变,靶器官损害,小动脉,壁腔比值增加，管腔内径缩小,大、中动脉,动脉粥样硬化,左心室肥厚和扩大；,冠状动脉血流减少或者中断,肾小球,动脉硬化,脑血管硬化导致阻塞或破裂,陆再英,等主编,内科学,.,人民卫生出版社,第七版, 2008,年,.,18,目 录,高血压概述,高血压的治疗,治疗目标和原则,非药物治疗,药物治疗,相关危险因素的处理,特殊人群高血压的处理,19,降压目标：,舒张压低于,60 mmHg,的冠心病患者，密切监测血压，逐渐降压达标,主要治疗目标是最大程度,降低心血管并发症与死亡总体危险,高血压治疗目标,中国高血压防治指南,2010,目标人群,降压目标（,mmHg,）,一般高血压患者,小于,140/90,65,岁及以上的老年人,收缩压小于,150,合并肾脏疾病、糖尿病，或稳定性冠心病或脑血管病,小于,130/80,严重肾脏疾病或糖尿病、,ACS,或脑血管病患者,按相关指南管理血压,20,高血压治疗原则,综合干预,：常伴其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需综合干预,非药物和药物治疗,长期规范治疗,：,定期测血压,改善治疗依从性，实现降压达标,长期平稳有效控制血压,避免血压降低即停药，血压大幅度波动，更易引起心、脑、肾发生严重并发症,中国高血压防治指南,2010,21,初诊高血压的评估干预流程,注明：,*,家庭自测血压平均值比诊室低,5mmHg(,即家庭,135/85,相当于诊室的,140/90mmHg),；,初诊高血压,评估其他危险因素、,靶器官损害及兼有临床疾患,高危,中危,低危,立即开始,药物治疗,随访监测血压及其他,危险因素,1,个月,随访监测血压及其他危险因素,3,个月,收缩压,140,和（或）舒张压,90,收缩压,140,和舒张压,90,收缩压,140,和（,或）,舒张压,90,收缩压,140,和舒张压,90,开始药物治疗,继续监测,考虑药物治疗,继续监测,诊室或（家庭,*,）,多次测血压,诊室或（家庭,*,）,多次测血压,开始生活方式改善,中国高血压防治指南（,2014,年基层版）,22,目录,高血压概述,高血压的治疗,治疗目标和原则,非药物治疗,药物治疗,相关危险因素的处理,特殊人群高血压的处理,23,非药物治疗（生活方式干预）,非药物治疗意义：,降低血压,提高降压药物疗效,药物治疗的基石和辅助手段,非药物治疗,中国高血压防治指南,2010,24,减少钠盐的摄入,中国高血压防治指南,2010,目标,手段措施,收缩压下,降范围,每日食盐量逐步降至,6g,1.,日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，尽量少用。,2.,烹调时用量具（如盐勺）称量加用的食盐。,3.,用替代品，如代用盐、食醋等。,2-8mmHg,25,规律运动,中国高血压防治指南,2010,目标,手段措施,收缩压下,降范围,强度：中等量；每周,3,5,次；每次持续,30,分,钟。,根据爱好灵活选择，步行、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。,量力而行，循序渐进。,目标对象为,没有严重心血管病的患者,。,年龄较大者，血压较高或有其它合并症者,应减少运动强度,，避免意外。,急性期或严重心脑血管疾病患者,，,暂时不应进行体育锻炼。,4-9mmHg,26,合理膳食,中国高血压防治指南,2010,目标,手段措施,收缩压下,降范围,营养均衡,食用油，包括植物油（素油）每人,0.5,两,/,日,2.,少吃或不吃肥肉和动物内脏,3.,其它动物性食品也不超过,1-2,两,/,日,4.,多吃蔬菜：每日,400-500g,，,水果,100g,5.,每人每周可吃蛋类,5,个,6.,适量豆制品或鱼类；奶类每日,250g,8-14mmHg,27,控制体重,中国高血压防治指南,2010,目标,手段措施,收缩压下,降范围,体重指数：,BMI24 kg/m,腰围：,男性,90cm,女性,85cm,减少总的食物摄入量,2.,增加足够的活动量,3.,肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物,5-20mmHg/,减重,10kg,28,戒烟,中国高血压防治指南,2010,目标,手段措施,放弃吸烟,科学戒烟,1.,宣传吸烟危害与戒烟的益处,2.,为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐突然戒烟法，戒烟日完全戒烟,3.,戒烟咨询与戒烟药物结合,4.,公共场所禁烟；避免被动吸烟,29,限制饮酒,中国高血压防治指南,2010,目标,手段措施,收缩压,下降范围,每天白酒,1,两,葡萄酒,2,两,啤酒,5,两,宣传过量饮酒的危害；过量饮酒易患高血压,2.,高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则少量,3.,酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借助药物,2-4mmHg,30,心理干预,中国高血压防治指南,2010,重视高血压和并发症的危害，,树立终身治疗观念,避免过度关注和心理负担，,树立高血压及并发症可防可治的信心,心理干预措施：帮患者预防和缓解精神压力，纠正和治疗病态心理，必要时寻求专业心理辅导或治疗,良好的医患沟通,减轻精神压力 保持心情平衡,31,目录,高血压概述,高血压的治疗,治疗目标和原则,非药物治疗,药物治疗,相关危险因素的处理,特殊人群高血压的处理,32,药物治疗的“,4,”原则,优先选择,长效制剂,联合用药,小剂量,小剂量开始，根据需要，,逐步增量,选择,每日给药,1,次、,有效平稳控制,24h,血压的长效药物，更有效预防心脑血管并发症,预防心脑血,对血压,160/100 mmHg,或中危及以上患者，,起始即可联合治疗,个体化,基于具体情况和,耐受性,及,个人意愿,或,长期承受力,，选择适合患者的药物,中国高血压防治指南,2010,33,常用的“,5,”大类降压药物,钙通道阻滞剂,(CCB),硝苯地平,氨氯地平,非洛地平,维拉帕米,地尔硫卓,血管紧张素,转换酶抑制剂,(ACEI),卡托普利,依那普利,贝那普利等,-,受体阻滞剂,阿替洛尔,美托洛尔,比索洛尔等,血管紧张素,受体阻滞剂,(ARB),厄贝沙坦,氯沙坦,缬沙坦等,利尿剂,噻嗪类,袢利尿剂,保钾利尿剂,中国高血压防治指南,2010,34,钙通道阻滞剂（,CCB,）的特点,适应症,老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病,副作用,二氢吡啶类：反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。,非二氢吡啶类：抑制心脏收缩功能和传导功能，有时可致牙龈增生,注意事项,二氢吡啶类：心动过速与心力衰竭慎用，急性冠状动脉综合征不推荐短效硝苯地平,非二氢吡啶类：二至三度房室传导阻滞、心力衰竭患者禁用,中国高血压防治指南,2010,35,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,适应症,慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿,副作用,干咳、低血压、皮疹、味觉障碍，偶见血管神经性水肿，可升高血钾,注意事项,双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女禁用,中国高血压防治指南,2010,36,血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）,适应症,同,ACEI,，伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，不能耐受,ACEI,副作用,不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾,注意事项,同,ACEI,中国高血压防治指南,2010,37,利尿剂,适应症,老年高血压、单独收缩期高血压、伴心力衰竭患者及难治性高血压,副作用,噻嗪类：低血钾,醛固酮拮抗剂：男性乳房发育、血钾升高,注意事项,噻嗪类：痛风者禁用，高尿酸血症、肾功能不全者慎用；长期应用监测血钾,中国高血压防治指南,2010,38,受体阻滞剂,适应症,伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力循环状态,副作用,疲乏、肢冷、激动不安、胃肠不适等，可能影响糖、脂代谢,长期应用者突然停药可发生反跳现象,注意事项,二、三度房室传导阻滞、哮喘患者禁用,慢阻肺、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用,中国高血压防治指南,2010,39,“,5,”大类降压药物的适应症比较,适应症,钙拮抗剂,ACEI,ARB,利尿剂,受体阻滞剂,左心室肥厚,稳定性冠心病,心肌梗死后,心力衰竭,心房颤动预防,脑血管病,颈动脉,IMT,增厚,蛋白尿,/,微量白蛋白尿,肾功能不全,老年人,糖尿病,血脂异常,中国高血压防治指南,2010,40,降压药物的选择,5,大类降压药物及其单片复方制剂，均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药,根据患者的危险因素、亚临床,靶器官损害,以及合并临床疾病，合理用药,中国高血压防治指南,2010,41,A,：,ACEI,或,ARB,；,B,：,-,受体阻滞剂；,C,：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；,D,：噻嗪类利尿剂；,：,受体阻滞剂；,F,：复方制剂,单药治疗,联合治疗,血压,160/100mmHg,；,或低危患者,血压,160/100mmHg,；或高于目标血压,20/10mmHg,的高危患者,对象：,C A D B,C+A A+D C+D C+B F,第一步,F C+A A+D C+B C+D,C+D+,A,C+,A,+B,A,+D+,第二步,C+A+D C+A+B A+D+,可再加其他降压药，如可乐定等,第三步,确诊高血压,降压药物的选择步骤,中国高血压防治指南,2010,42,指南强调联合用药,联合,应用降压药物已成为降压治疗的,基本,方法，,大多数患者需,2,种,或,更多药物降压达标,级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往,初始治疗,即,需两种降压药物,二,药联合时，降压作用机制应,具,互补,性，相加,的,降压疗效，互相,抵消或减轻,不良反应,中国高血压防治指南,2010,43,D-CCB+,HCTZ,D-CCB+ACEI,ARB,+,HCTZ,D-CCB+,ARB,ACEI+,HCTZ,D-CCB+,阻滞剂,优化联合方案,D-CCB:,二氢吡啶类,CCB,；,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂；,ARB,：血管紧张素受体拮抗剂；,HCTZ,：噻嗪类利尿剂,中国高血压防治指南,2010,指南推荐的优化联合治疗方案,中国高血压防治指南,2010,44,心脏肥大,动脉,僵硬度,RAAS,BP,水平,饮食,高盐摄入,Nephrol Dial Transplant. 2005;20(12): 2610-2612.,高盐直接激活局部组织,RAS,无需依赖血压升高等血流动力学改变,优化联合治疗经典方案：,ARB+HCTZ,高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险,高盐引起高血压及靶器官损害包括血流动力学和非血流动力学优化治疗既要考虑改善容量因素，也要考虑对,RAAS,的抑制,ARB+HCTZ,双重排钠扩血管，协同降压副作用抵消，是 中国人群降压达标优选组合,ARB,：血管紧张素受体拮抗剂；,HCTZ,：噻嗪类利尿剂,; RAAS,：肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,45,阻断,AT,1,受体,扩张血管,减少,醛固酮,分泌,排钠保钾,HCTZ,Text in here,Text in here,抵消,/,减少不良反应,协同降压,排尿利钠,扩张外周血管,激活,RASS,血钾,阻断,RASS,保钾,ARB,ARB+HCTZ,：,协同降压，抵消,/,减少不良反应,中国高血压防治指南,2010,ARB,：血管紧张素受体拮抗剂；,HCTZ,：噻嗪类利尿剂,; RAAS,：肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,46,单片复方制剂：联合治疗新趋势,常用于,2,或,3,级高血压,或高危患者的,初始和长期治疗,使,用方便，改善治疗依从性,，,联合治疗新趋势,一口水，一片药,应,用时注意相应,组份,的禁忌症及不良反应,中国高血压防治指南,2010,47,单片复方制剂：提高依从性和达标率,治疗,3,个月,依从性判断：随访期间服药率（服药数量,/,给药数量）,血压达标：血压,140/90mmHg,且未加用第三种药,单卓,等,.,中国医药,.2011,6(5):516-518,开放,性、随机、对照,研究,：将,160,例初发轻中度高血压病患者随机分成单片复方组和简单合用组。单片复方组服用厄贝沙坦,150 mg,氢氯噻嗪,12.5 mg 1,次,d,；简单合用组分别服用厄贝沙坦,150mg,及氢氯噻嗪,12.5 mg,，,1,次,/d,。观察,3,个月内,2,组依从性和临床疗效,。,48,目录,高血压概述,高血压的治疗,治疗目标和原则,非药物治疗,药物治疗,相关危险因素的处理,特殊人群高血压的处理,49,高血压的调脂治疗,调脂治疗作,为,一级和,二级预防分别,使卒中,风险降低,15,和,30,1,首先,强,调非药物治疗,，严格,实施治疗性生活,方式改变,3-4,月后，血脂水平,不达标,，考虑,药物治疗，,首选他汀,类,1,高危、极高危患者，直接考虑药物治疗,调脂目标,2,：,危险等级,改善生活方式治疗,药物治疗开始,治疗目标值,低危,TC 6.22mmol/ L,（,240mg/dL,）,LDL-C 4.14mmol/ L,（,160mg/dL,）,TC 6.99 mmol/ L,（,270mg/dL,）,LDL-C 4.92mmol/ L,（,190mg/dL,）,TC 6.22 mmol/ L,（,240mg/dL,）,LDL-C4.14mmol/ L,（,160mg/dL,）,中危,TC 5.18 mmol/ L,（,200mg/dL,）,LDL-C 3.37mmol/ L,（,130mg/dL,）,TC 6.22 mmol/ L,（,240mg/dL,）,LDL-C 4.14mmol/ L,（,160mg/dL,）,TC 5.18 mmol/ L,（,220mg/dL,）,LDL-C3.37mmol/ L,（,130mg/dL,）,高危,TC 4.14mmol/ L,（,160mg/dL,）,LDL-C 2.59mmol/ L,（,100mg/dL,）,TC 4.14mmol/ L,（,160mg/dL,）,LDL-C 2.59mmol/ L,（,100mg/dL,）,TC 4.14mmol/ L,（,160mg/dL,）,LDL-C2.59mmol/ L,（,100mg/dL,）,极高危,TC 3.11mmol/ L,（,120mg/dL,）,LDL-C 2.07mmol/ L,（,80mg/dL,）,TC 4.14mmol/ L,（,160mg/dL,）,LDL-C 2.07mmol/ L,（,80mg/dL,）,TC 3.11mmol/ L,（,120mg/dL,）,LDL-C 2.07mmol/ L,（,80mg/dL,）,1.,中国高血压防治指南,2010,；,2.,中国成人血脂异常防治指南,2007,50,高血压的血糖控制,高血压伴糖尿病患者心血管病发生危险更高,治疗糖尿病的理想目标：空腹血糖,6.1,mmol/L,或,HbA1c6.5%,不同人群血糖控制目标,老年人（血糖控制不宜过严格）,中青年（血糖应控制在正常水平）,空腹 ,7.0 mmol/L,或,HbA1c 7.0%,，,餐后,2,小时 ,10.0 mmol/L,空腹 ,6.1 mmol/L,餐后,2,小时 ,8.0mmol/L,HbA1c 6.5%,中国高血压防治指南,2010,51,目录,高血压概述,高血压的治疗,特殊人群高血压的处理,老年高血压,高血压合并糖尿病,妊娠合并高血压,难治性高血压,高血压急症和亚急症,52,收缩压增高，脉压大,血压波动大,常见血压昼夜节律异常,白大衣高血压常见,假性高血压常见,老年高血压：特点,中国高血压防治指南,2010,53,老年高血压：诊断,年龄,65,岁,SBP, 140,mmHg,DBP, 90,mmHg,SBP, 140,mmHg,DBP ,90,mmHg,血压持续或,3,次以上非同日坐位血压,老年高血压,老年单纯收缩期,高血压（,ISH,）,中国高血压防治指南,2010,54,老年高血压：降压目标,血压应降至,150/90mmHg,以下，如,能耐受,可降至,140/90mmHg,以下,80,岁以上,高龄老年人降压目标值为, 150/90mmHg,强调收缩压达标，,避免过度降低,血压,能耐受前提下，逐步降压达标，,避免过快降压,中国高血压防治指南,2010,55,老年高血压：理想降压药,平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好,非药物治疗基础上药物治疗，常用,5,类降压药物均可选,ISH,治疗有一定难度：,当,DBP,60mmHg,：,SBP,150mmHg,，观察，可不用药,SBP = 150-179mmHg,，小剂量降压药,SBP180mmHg,，,适,量降压药,可用小剂量利尿剂、,CCB,、,ACEI,或,ARB,密切观察病情变化,中国高血压防治指南,2010,56,目录,高血压概述,高血压的治疗,特殊人群高血压的处理,老年高血压,高血压合并糖尿病,妊娠合并高血压,难治性高血压,高血压危象,57,高血压合并糖尿病：发病率高，危险性增加,高血压常伴糖代谢异常（高血压人群的糖尿病患病率平均为,18%,）,糖尿病合并高血压,加速大血管和微血管病变发生、发展,患者心脑血管意外风险显著增加（至少为单一高血压或糖尿病的,2,倍,）,死亡风险增加,倍,中国高血压防治指南,2010,58,高血压合并糖尿病：降压获益及降压目标,临床研究证据,降压目标,:,一般糖尿病患者：,130/80mmHg,；老年或伴严重冠心病：,140/90mmHg,UKPDS,研究,收缩压每,10mmHg,糖尿病相关并发症,12%,死亡风险,15%,ADVANCE,研究,平均血压,5.6/2.2 mmHg,微血管或大血管事件,9%,心血管死亡率,14%,全因死亡,14%,ACCORD,研究,强化降压（收缩压,120mmHg,）,vs.,常规降压 （收缩压,140mmHg,）,未进一步获益,不良事件显著增加,中国高血压防治指南,2010,59,高血压合并糖尿病：药物选择,BP,140/90,mmHg,或有蛋白尿,非药物治疗,（,3,个月）,非药物治疗,+,药物治疗（,首选,ACEI/ARB,或,ACEI/ARB,为基础的联合治疗）,血压仍未达标,SBP=130-139mmHg,或,DBP=80-89mmHg,高血压合并糖尿病,伴高尿酸,血症或,痛风,，,慎用利尿剂,反复,低血糖发作,，,慎用,受体阻滞剂,有,前列腺肥大，,血压控制不佳，,可使用,受体阻滞剂,中国高血压防治指南,2010,60,目录,高血压概述,高血压的治疗,特殊人群高血压的处理,老年高血压,高血压合并糖尿病,妊娠合并高血压,难治性高血压,高血压危象,61,妊娠合并高血压,患病率占孕妇的,5,10,，其中,70,与妊娠有关，其余,30,怀孕前存在高血压,分类,慢性高血压,妊娠期高血压,先兆子痫,妊娠,20,周以后发生的高血压，不伴有蛋白尿，妊娠结束后血压恢复正常,妊娠前存在或在妊娠前,20,周出现的高血压,妊娠,20,周以后的血压升高伴临床蛋白尿（,24,小时尿蛋白,300mg,）,重度先兆子痫,血压,160/110mmHg,，有大量蛋白尿，伴头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常，常合并胎盘功能异常。,中国高血压防治指南,2010,62,妊娠合并高血压：降压治疗策略,非药物治疗,安全、有效,药物治疗的基础,血压,150/100mmHg,开始药物治疗,控制目标,SBP,：,130,140mmHg,DBP,：,80,90mmHg,治疗的主要目的是保证母子,安全,和妊娠的,顺利,进行,“治疗的策略、用药时间的长短及药物的选择取决于,血压升高的程度,，以及对血压升高所带来,危害,的评估”,中国高血压防治指南,2010,63,妊娠合并高血压：治疗原则及具体措施,64,治疗原则,具体措施,解痉,硫酸镁,是首选药物，治疗量对胎儿无任何影响,子痫时先静脉推注,4g,，然后以,1.5 g/h,滴入，,24 h,总量,37,周，及时终止妊娠，胎龄,35,周，使胎肺成熟后，终止妊娠,钱方毅,中国急救复苏与灾害医学杂志, 2011,6(10):821-824.,目录,高血压概述,高血压的治疗,特殊人群高血压的处理,老年高血压,高血压合并糖尿病,妊娠合并高血压,难治性高血压,高血压危象,65,难治性高血压：定义及筛查,常见为测压方法不当；,单纯性诊室（白大衣）高血压。结合家庭自测血压、动态血压监测测定；,药物应用相关的原因，如依从性差或降压药选择不当等,未改变不良生活方式或改变失败,伴慢性疼痛和长期焦虑等。,排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查,改善生活方式基础上，合理应用足够剂量,3,种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在不达标，或至少,需,4,种药物,才使血压达标，也称顽固性高血压，约占,15%20%,。,筛查,筛查,定义,判断,是否为假性难治性高血压,寻找,影响血压的原因,&,并存的疾病,启动,继发性高血压筛查,中国高血压防治指南,2010,66,难治性高血压：处理原则,转高血压专科,患者沟通,合理联合,与患者沟通，提高用药依从性，,严格限钠摄入,先采用,3,药联合,ACEI/ARBCCBHCTZ,扩管药,+,减慢心率药,+HCTZ,效果仍不理想再加用一种降压药,调整方案,上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案,专科治疗,中国高血压防治指南,2010,67,目录,高血压概述,高血压的治疗,特殊人群高血压的处理,老年高血压,高血压合并糖尿病,妊娠合并高血压,难治性高血压,高血压危象,68,高血压急症和亚急症（高血压危象）,高血压脑病,急性心力衰竭,脑梗死,颅内出血,急性冠状动脉综合征,肺水肿,主动脉夹层动脉瘤,原发性或继发性高血压，某些诱因作用下，血压,突然和显著升高,（超过,180/120mmHg,）,不伴,靶器官损害,伴,靶器官损害,高血压亚急症,血压明显升高的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安,服药顺从性不好或治疗不足常见,高血压急症,伴心、脑、肾功能不全表现,部分不伴有特别高的血压值,如血压不及时控制严重影响脏器功能，甚至危及生命,中国高血压防治指南,2010,钱方毅,中国急救复苏与灾害医学杂志, 2011,6(10):821-824.,69,高血压急症：处理,怀疑高血压急症,确诊为高血压急症,进入急诊抢救室或加强监护室,立即降压治疗,中国高血压防治指南,2010,钱方毅,中国急救复苏与灾害医学杂志, 2011,6(10):821-824.,70,尽快收集详尽,病史、体检和实验室检查，评价靶器官功能,高血压急症：处理,71,降压目标,初始阶段,(,数分钟到,1h,内,),MAP,降幅,不超过治疗前的,25,随后,2-6h,内,降至,160/100mmHg,左右，如可耐受，在以后,2448h,逐步降压至,正常水平,需充分考虑,年龄,、,病程,、,血压,和,合并的临床状况,，制定个体化方案,ACS,或无高血压史的高血压脑病：应避免血压下降过快过低,主动脉夹层：在可耐受的情况下，应低至收缩压,100-110mmHg,，一般需要联合使用降压药，并要给予足量,受体阻滞剂,药物选择,理想的药物应能预期降压的强度和速度（常用静脉和肌注药物见后表）,一旦达到初始靶目标，可开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用,中国高血压防治指南,2010,钱方毅,中国急救复苏与灾害医学杂志, 2011,6(10):821-824.,MAP,：平均动脉压,高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药,72,药名,剂量,起效时间,持续时间,不良反应,硝普钠,0.25-10,g/(kgmin) IV,立即,1-2 min,恶心、呕吐、肌颤、出汗,硝酸甘油,5-100,g/min IV,2-5 min,5-10 min,头痛、呕吐,酚妥拉明,2.5-5mg IV, 0.5-1.0mg/min IV,1-2 min,10-30 min,心动过速、头痛、潮红,尼卡地平,0.5-10,g/(kgmin) IV,5-10 min,1-4 h,心动过速、头痛、潮红,艾司洛尔,250-500,g/kg IV,此后,50-300,g/(kgmin) IV,1-2 min,10-20 min,低血压、恶心,乌拉地尔,10-50mg IV, 6-24mg/h,5 min,2-8 h,头晕、恶心、疲倦,地尔硫卓,10mg IV,，,5-15,g/(kgmin) IV,5 min,30 min,低血压、心动过缓,IV,：静脉注射,中国高血压防治指南,2010,钱方毅,中国急救复苏与灾害医学杂志, 2011,6(10):821-824.,高血压亚急症：处理,73,门诊或急诊,24-48 h,将血压缓慢降至,160/100mmHg,，,许多患者可通过口服降压药控制（常用药物见后表）,用药后观察,5-6h,，建议患者,定期去门诊调整治疗,2-3,天后,初始治疗,复诊,调整治疗,门诊,血压初步控制后，应给予调整口服药物治疗的建议,若仍维持原来未达标的方案，可造成高血压亚急症反复发作，最终造成严重后果,中国高血压防治指南,2010,钱方毅,中国急救复苏与灾害医学杂志, 2011,6(10):821-824.,具有高危因素的高血压亚急症（如伴心血管疾病）可以住院治疗,74,治疗高血压亚急症的口服降压药,钱方毅,中国急救复苏与灾害医学杂志, 2011,6(10):821-824.,药物,类别,剂量,起效,持续（,h,）,卡托普利,ACEI,6.5-50mg,15min,4-6,可乐定,中枢,激动剂,起始,0.2mg,，继之,0.1mg/h,，总量,0.8mg,0.5-2h,6-8,呋塞米,泮利尿剂,20-40mg,0.5-1h,8-12,拉贝洛尔,阻滞剂,100-200mg,0.5-2h,8-12,硝苯地平,钙拮抗剂,5-10mg,5-15min,3-5,普奈洛尔,阻滞剂,20-40mg,15-30min,3-6,特殊人群高血压的处理小结,特殊人群,降压目标,理想的降压药物,老年高血压,150/90mmHg,；,如能耐受，, 140/90mmHg,可选小剂量利尿剂、,CCB,、,ACEI,、,ARB,高血压合并糖尿病,一般患者：, 130/80mmHg;,老年或伴严重冠心病：, 140/90mmHg,首选,ACEI,或,ARB,，或以其为基础的联合治疗,妊娠合并高血压,SBP,：,130,140mmHg,DBP,：,80,90mmHg,静脉：甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁,口服：,受体阻滞剂或,CCB,难治性高血压, 140/90mmHg,ACEI /,ARB, CCB HCTZ,或 扩管药,+,减慢心率药,+HCTZ,，效果不理想再加用一种降压药,高血压危象,急症,逐步降压：,1h,内,MAP,降幅,25,2-6h 160/100mmHg,左右,2448h,达正常,短效静脉降压药物，达初始目标血压后改口服降压药,亚急症,24-48,小时将血压缓慢降至,160/100mmHg,CCB,、,ACEI,、,ARB,、,、,受体阻滞剂等,中国高血压防治指南,2010,钱方毅,中国急救复苏与灾害医学杂志, 2011,6(10):821-824.,MAP,：平均动脉压,75,小结,我国高血压患病率、致残率和致死率 “三高”及知晓率、治疗率和控制率 “三低”，高血压防治任务艰巨,高血压治疗主要目标是,血压达标,，治疗前需明确各类患者的血压目标水平,所有级别的高血压，,均应立即采用治疗性生活方式干预,。,3,级高血压或伴有心脑血管疾病患者，立即开始药物治疗,根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病，,合理用药,联合用药为降压治疗基本方法，其中单片,复方制剂,可提高治疗依从性和达标率，是联合治疗的新趋势。,76,谢 谢！,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,