酸碱平衡紊乱 护理查房

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,酸碱平衡紊乱及脱水,重症医学科,简要病情介绍,刘乾，男，,49,岁；以发现意识不清半天为主诉，,3,月,21,号由门诊入院。,既往病史：有类风湿右肘关节僵直，系统性红斑狼疮，水肿，蛋白尿，高血压，右侧胁肋部可见带状水泡融合结痴。,当时入科情况：格拉斯评分为,4,分，重度脱水，脸色苍白，皮肤干燥，四肢冰凉，呼吸气喘。,测生命体征见：,HR138,次,/,分，,BP84/49,次,/,分，,R27,次,/,分,急查血气（,12,点）,PH7.14 K6.8 Na,+,117 Cl88 Ca,2+,0.66 HCO3,-,2,8.3 BE-19.1,血糖高测不出,诊断,1,休克,2,水电解质紊乱（严重脱水，高钾血症，低钠血症，低氯血症，代谢性酸中毒）,当时立即处理措施,静滴碳酸氢钠，呋塞米,20mg,静推，推,Ca,2+,大 量补液，透析等。,酸碱平衡紊乱,内环境：关注三大块（,PaO,2,PaCO,2,;,酸碱平衡,;HB,HCT,）其主要由体液，电解质和渗透压来决定,酸碱平衡的调节：,1,、缓冲对,HCO,3,-,/H,2,CO,3,比值,20:1,，此时,PH7.4 ; 2,、 器官调节：肺 ：通过调节呼出,CO,2,的量,肾：通过,Na,+,-K,+,交换，是调节酸碱平衡最持久的器官。,酸碱平衡紊乱定义：体内酸碱物质超过人体代偿或调节功能发生障碍，平衡破坏。包括：代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，呼吸性酸中毒，呼吸性碱中毒，他们单独出现或者并存,分类,1,代谢性酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒 ：体内酸性物质积聚或产生太多，或,HCO,3,-,丢失太多,代谢性碱中毒：体内,H,+,离子丢失或,HCO,3,-,增多,2,呼吸性酸中毒：肺泡通气或换气功能障碍，不能充分排出体内,CO,2,，致血液中,PC,O,2,上升，导致高碳酸血症,呼吸性碱中毒：指肺泡通气过度，体内,CO,2,排出过多，导致,PCO,2,降低，出现低碳酸血症,临床表现,代谢性酸中毒,代谢性酸中毒时,HCO,3,-,减少，碳酸,H,2,CO,3,增加，人体通过肺肾调节，使之重新达到平衡，体内的,H,+,刺激呼吸中枢产生代偿反应，表现为呼吸加深加快，以加速,CO,2,的排出，降低,PaCO,3,n,并使,HCO,3,-,/H,2,CO,3,的比值达到,20,：,1,典型的临床表现：呼吸深而快，呼吸频率可增值,50,次,/,分，呼出气体有酮味，病人面色潮红（面部血管扩张引起），心率加快，血压偏低；严重者可有昏迷，神志不清，伴有肌张力减弱或消失。病人往往伴有不同程度的缺水症状，尿液检查一般曾酸性反应,代谢性碱中毒,血浆,H,下降致呼吸中枢受抑制，,呼吸变浅变弱，使,CO,2,排出减少，,PaCO,2,升高,因此病人常表现为呼吸变浅变慢，,或有精神方面的 异常，如谵妄，,精神错乱或嗜睡等。,呼吸性酸中毒主要临床表现,胸闷，气促和呼吸困难等，因缺氧病人可出现发绀头疼，严重者可伴有血压下降，谵妄，昏迷等,持续性头疼， 呼吸性酸中毒可有,CO,2,麻醉,(carbon dioxide narcosis),现象。,CO,2,麻醉的初期症状是头痛、视觉模糊、疲乏无力，进一步加重则表现精神错乱、震颤、谵妄、嗜睡直至昏迷。高浓度,CO,2,麻醉时病人颅内压升高，视神经乳头可有水肿，这是由于,CO,2,扩张脑血管所致。,突发性心室颤动，主要与严重酸中毒导致高血钾症有关,呼吸性碱中毒临床表现,病人多无症状，部分可有呼吸急促的表现，畸形呼吸性碱中毒病人可有眩晕，手足和口足麻木及针刺感，手足抽搐常伴有心率加快,机理,PaCO,2,导致脑血管收缩而缺血，手足搐搦是血浆,Ca,2+,下降,所致,处理原则,呼吸性酸中毒,1.,积极防治引起的呼吸性酸中毒的原发病。,2.,改善肺泡通气，排出过多的,CO,2,。根据情况可行气管切开，人工呼吸，解除支气管痉挛，祛痰，给氧等措施。,2,呼碱防治原则,1.,防治原发病,2.,降低病人的通气过度，如精神性通气过度可用镇静剂。,3.,吸入含,5,CO,2,的混合气体，以提高血浆,H,2,CO,3,浓度。,4.,补给钙剂 手足搐搦者可静脉适量补给钙剂以增加血浆,Ca,2+,。,常用指标及意义,（一）,pH,值 定义：,H,+,浓度的负对数,正常值与意义,（极限）（极限）,酸中毒,7.40,碱中毒,正常,pH,值在正常范围,正常人,代偿性酸碱紊乱,混合性酸碱紊乱,PaCO2,（动脉血,CO2,分压）,定义：血浆中呈物理溶解状态的,CO2,分子产生的张力,正常值与意义：,通气过度 （） 通气障碍,CO2,排出,33-46mmHg,CO2,潴留,呼碱,40mmHg,呼酸,（或代酸代偿）,(5.32KPa),（或代碱代偿）,人体内的有机物体内和无机物大多以水溶液状态存在,这种水溶液称为,体液,，体液占体重,60%,。,1,细胞内液：分布于细胞内的液体，它的容量和成分与细胞的代谢和生理功能密切相关。,(,40%,),2,细胞外液：由细胞周围的组织液,(5%),与血浆（血管内液,15%,）共同构成细胞外液，是沟通组织细胞之间和机体与外界环境之间的媒介。维持内环境相对稳定是必需的。,(,20%,),3,体液总量的分布因年龄、性别、胖瘦而不同。,水钠代谢紊乱的分类,体液容量减少（脱水）,1.,低血钠性细胞外液减少,(,低渗性脱水,),2 .,高血钠性细胞外液减少,(,高渗性脱水,),3 .,正常血钠性细胞外液减少（等渗性脱水）,低血钠性细胞外液减少又称,低渗性脱水,，体液容量减少，失钠大于失水，血清钠浓度小于,130mmol/L,血浆渗透压小于,280 mmol/L,为主要特征的病理变化过程。,1.,体液的变化,细胞外液明显减少，细胞内液有所上升,2.,明显的失水体征（脱水征）,3.,对尿的影响：（,1,）尿量变化,:,早期尿量正常（低渗），重症病人尿量减少（脱水）（,2,）尿钠含量变化： 肾脏失钠引起者表现为尿钠含量增多；肾外原因引起者表现为尿钠含量减少。,4.,一般无口渴感，手足麻木，头晕，软弱无力,体液容量减少，以失水大于失钠，血浆渗透压大于,310 mmol/L,，血钠高于,150mmol/L,为主要特征，又称,高渗性脱水,对机体的影响,:,1.,体液的变化,细胞内、外液都降低，细胞内液降低更为明显。,2.,尿量少，比重高,3.,渴感明显,4.,较少发生休克,5.,对脑的影响：脑细胞脱水，脑出血,6.,轻度脱水征,脱水热 。,临床表现：病人出现恶心，呕吐，厌食，口唇干燥，眼窝凹陷，皮肤弹性降低，少尿等症状，但不感觉口渴。,处理原则：消除原发病因，防止或减少水和钠的继续丧失，一般可用等渗性盐水或平衡盐溶液，补充血容量。,平衡盐溶液内的电解质含量和血浆相似，用于治疗将更安全合理，常用的有乳酸钠和复方氯化钠溶液。,输液时应注意先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，交替补液，宁酸勿碱，见尿补钾，酌情调整，预防病发症,等渗性脱水,低血钠性体液容量过多,水中毒,正常血钠性组织间液容量过多,水肿,过多液体在组织间隙或体腔中积聚的病理过程称为水肿。一般不伴有细胞水肿。,水肿的分布特点,心性水肿：首先出现于低垂部位,肾性水肿：首先表现为眼睑或面部水肿；,肝性水肿：腹水为主。,体液容量过多,动脉血气分析正常值,PaCO,2,:35-45mmHg,PaO,2,:80-100mmHg,SaO,2,:90%-100%,BE:0-3,H,2,CO,3,:22-27mmol/L,K,+,Na,+,:135-145mmol/L,HB:10g/L,以上,Ca,2+,：,低钾血症,血清钾低于时需进行补钾。,临床表现：,（,1,）循环系统：心电图示,QT,间期延长，,ST,段鱼钩弯，,T,波低平。,（,2,）神经系统：软瘫，肌张力低。,（,3,）胃肠道症状：口苦，恶心，腹胀。,（,4,）治疗：缺钾量（,mmol/L,）,=(,理想值,-,测量值体重,理想值：先心,4.0-4.5mmol/L,风心左右,补钾原则,:,（,1,）口服补钾：如氟化钾、枸橼酸钾等。,（,2,）静脉补钾：常见针剂为,10%KCL,，经稀释后静脉滴注，禁止直接静脉推注，以免血钾突然升高，导致心跳骤停。,（,3,）见尿补钾，一般尿量超过,40ml/h,或,500ml/d,方可补钾。,（,4,）补钾量：依据血清钾水平，每天补钾,60-80mmol,（以每克,KCL,相当于钾计算），约需补充,3-6g/d,的,KCL,。,（,5,）补液中钾浓度不宜超过,40mmol/L(KCL3g/L),。,（,6,）补钾速度不宜超过,2-3g/h,。,高钾血症：,K,+,(1),立即停止一切钾盐的摄入，用钙剂拮抗（葡萄糖酸钙）。,(2),碱化血液，促使血清钾向细胞内转移，成人用,NaHCO,3,:30-100mL,静点。,(3),用,25%GS200mL+,胰岛素,12u,静点或泵入，使,K,+,转向细胞内。,（,4,）利尿。,（,5,）鼻饲，口服温开水。,低钠血症,Na,+,135mmol/L,治疗：先补一半，不要过量以免加重心肺负担，缺钠量（,mmol/L,）,=,（,140-,测量值）,X,体重（女性）,1gNaCL=17mmol/L,循环衰竭引起的稀释性低钠血症，应强心利尿，排出过多的水分（利尿剂）。,低钙血症,血清钙,2.25-2.75mmol/L,游离钙,临床表现：神经肌肉兴奋性增强，全身肌肉紧张，抽搐。,治疗：,10%,葡萄糖酸钙,10mL,静推（用,5g/L,的,GS10mL,稀释后缓慢推进）,低镁血症,成人，儿童；,缺镁严重时出现心律失常，,10%MgSO,4,10mL,或者,25%MgSO,4,5mL,加,5%GS500mL,缓慢静推。,