神经系统疾病诊断病史采集

,Click to edit Master title style,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,Click to edit Master title style,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2020/11/4,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2020/11/4,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2020/11/4,谢谢,!,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,内科学,全国高职高专临床医学专业“十三五”规划教材,2020/11/4,1,第一章 绪论,第二章 呼吸系统疾病,第三章 循环系统疾病,第四章 消化系统疾病,第五章 泌尿系统疾病,第六章 血液系统疾病,第七章 内分泌和代谢疾病,第八章 风湿性疾病,第九章 神经系统疾病,第十章 精神疾病,目录,主 编 刘柏炎 岳淑英,副主编 蒲永莉 李庆兰 董新华 陈红莲,编 者 （以姓氏笔画为序）,王 雷（山东省立第三医院）,包 宁（重庆三峡医药高等专科学校附属医院）,刘柏炎（益阳医学高等专科学校）,杨传刚（雅安市第四人民医院）,李庆兰（楚雄医药高等专科学校）,张洁羽（黑龙江护理高等专科学校）,陈红莲（漯河医学高等专科学校）,岳淑英（山东医学高等专科学校）,董新华（益阳医学高等专科学校）,蒲永莉（重庆三峡医药高等专科学校）,綦 兵（天津医学高等专科学校）,数字化教材编委会,第九章神经系统疾病,2020/11/4,4,第一节 总论,2020/11/4,5,本课目标,1.,掌握,神经系统疾病常见症状及常用的体格检查方法。,2.,熟悉,神经系统的疾病诊断、生理及解剖特点。,3.,了解,神经系统疾病辅助检查。,2020/11/4,6,神经系统的解剖和生理,脑：大脑、间脑、脑干、小脑,中枢神经,脊髓,神经系统包括中枢神经和周围神经,神经系统的解剖和生理,脑神经：,12,对,周围神经,脊神经,：,31,对,按与中枢相连情况分类,按分布对象分类,周围神经,内脏神经：内脏、心血管、平滑肌、腺体,躯体神经：分布于体表、运动系统,按信息传导方向分类,周围神经,感觉（传入）神经：躯体感觉、内脏感觉,运动（传出）神经：躯体运动、内脏运动,内脏运动神经又分为交感神经和副交感神经,内脏大神经,交感干,腹腔结,马尾,盆内脏神经,腹下神经,骶丛,腰丛,胸神经,臂丛,颈丛,脊神经节,脊髓,延髓,间脑,大脑,小脑,脑桥,中脑,神经系统的解剖和生理,大脑的血供主要来源于颈内动脉和椎,-,基底动脉系统，是脑的重要供血动脉。以顶枕沟为界，大脑半球前,2/3,和部分间脑由颈内动脉分支供应，大脑半球后,1/3,及部分间脑、脑干和小脑由椎基底动脉供应。两侧大脑前动脉由前交通动脉相连，两侧颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉由后交通动脉相连，在脑底部形成了环状吻合，称大脑动脉环，即,willis,环。,此环使两侧颈内动脉系统和椎,-,基底动脉系统互相交通，具有调节血流重新分布的作用。,神经系统的生理功能,1.,指挥和协调躯体的运动、感觉和自主 神经功能，感受肌体内外环境传来的信息并做出相应反应,2.,参与人的意识、学习、记忆、综合分析等高级神经活动,神经系统的解剖和生理,神经系统疾病诊断,1.,神经系统疾病常见病因,感染、血管病变、外伤、肿瘤、中毒、免疫障碍、遗传因素、先天发育异常和代谢障碍等,2.,神经系统疾病诊断方式,（,1,）,定位诊断,：,根据解剖学、生理学和病理学知识及辅助检查结果对症状进行分析，推断其发病部位,（,2,）,定性诊断,：在定位诊断基础上确定病变的性质和原因,3.,神经系统疾病诊断方法,（,1,）病史的采集,（2）体格检查,（3）辅助检查,包括一般情况、主诉、现病史、既往病史、个人史和家族史。,病史采集过程中应重点询问患者首发症状的相关信息，因其特点常常具有定位价值，部位和范围多提示病灶位置。起病形式、症状的发展规律也是判断疾病性质的重要依据。,神经系统疾病诊断,病史采集,神经系统疾病诊断,症状,头 痛,头痛,1.,概念,通常将局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛统称头痛,2.病因,颅内感染、占位病变、脑血管疾病、颅外头面部疾病、全身疾病,等,3.头痛性质与程度,（,1,）搏动性疼痛,血管性头痛,（,2,）钝痛或胀痛,肿瘤,（,3,）电击样短促剧痛，沿三叉神经放射,三叉神经痛,头痛,4,.,加重和缓解的因素,(1),洗脸、咀嚼可诱发颜面疼痛，提示三叉神经痛,(2)颅内肿瘤、脑膜炎所致的头痛常因转头、咳嗽而加剧,(3)颈部肌肉过度紧张引发的头痛，颈部活动后有所减轻,(4),偏头痛病人服用麦角胺后，头痛迅速缓解,(5),劳累、休息不足、月经等也常诱发头痛,5,.头痛的伴随症状,颅内感染病人常伴高热；小脑肿瘤常伴眩晕；剧烈头痛伴有喷射样呕吐常提示颅内压升高；脑内寄生虫和肿瘤则常伴随癫痫发作,神经系统疾病诊断,症状,感 觉 障 碍,感觉障碍,1.,感觉分类,内脏感觉,感觉,特殊感觉：视觉、听觉、嗅觉和味觉,浅感觉：痛觉、温度觉、触觉,一般感觉,深感觉：运动觉、位置觉、震动觉,复合感觉：实体觉、图形觉、两点辨别觉,感觉障碍,2.,概念,机体对各种形式的刺激失去感知或感知减退，如疼痛、温度触摸、按压、震动等，称为感觉障碍,3.,病因,（,1,）感染,（2）血管病变,（3）药物及化学毒物因素,（4）脑肿瘤、脑外伤,（5）全身代谢性疾病,（6）情绪激动、休息不足、过度劳累、意识不清等,感觉障碍,4.临床表现,（,1,）抑制性症状,a.感觉减退,：病人在清醒状态下，对强刺激产生弱感觉,如听觉减退、视觉减退、味觉减退、深感觉减退,b.感觉缺失,：病人在清醒状态下，对刺激无感觉,如面部感觉缺失、实体感觉缺失等,同一部位所有感觉均缺失称为完全性感觉缺失,同一部位某种感觉缺失而其他感觉存在称为分离性感觉缺失,感觉障碍,（,2,）刺激性症状,a.感觉过敏：,即轻微刺激引起强烈感觉,b.感觉过度：,对刺激的兴奋阈增高，刺激必须达到阈值以上才能感觉到,表现为剧烈的定位不明确的、难以形容的不适感,c,.感觉倒错：,对刺激的感觉错误,如热的刺激产生冷的感觉，触觉误认为痛觉等,d.感觉异常：,没有接受任何刺激却出现异常的感觉,如患者感到某些部位有蚁行感、重压感、针刺感、灼烧感,此症状多为患者主观感受，客观检查并未发现异常,感觉障碍,5.,类型,类型,临床表现,常见病因,末梢型,四肢对称性末端各种感觉障碍（痛、温觉等），呈手套,-,袜套样分布，远端重于近端,多发性神经病,神经干型,分布区内所有感觉减退或消失,尺、桡神经损伤,后根型,感觉障碍呈单侧节段性，范围与神经根分布一致，常伴剧烈的放射性疼痛,腰椎间盘脱出,传导束型,脊髓横贯性损害：病变平面以下所有感觉均减弱或消失,后索型：薄束、楔束损害，受损平面以下深感觉障碍、精细感觉障碍、感觉性共济失调,侧索型：健侧平面以下分离性感觉障碍,脊髓半切征：受损平面以下同侧深感觉障碍，对侧浅感觉障碍（脊髓半切综合征,Bromn-Sequard,）,脊髓炎、脊髓肿瘤 糖尿病、脊髓痨,脊髓外伤、髓外占位性病变,脊髓前联合型,受损部位双侧节段性对称性分离性感觉障碍,脊髓空洞征、脊髓内肿瘤,脊髓后角型,患侧节段性分离性感觉障碍,（痛温觉障碍，触觉、深感觉存在）,脊髓空洞征、脊髓内肿瘤,马尾圆锥型,肛门周围及会阴部呈鞍状感觉缺失,肿瘤、炎症,脑干型,同侧面部、对侧半身感觉障碍，即交叉性感觉障碍,Wallenberg,综合征,丘脑型,对侧偏身完全性感觉障碍，常伴自发性疼痛（丘脑痛）,脑血管病,内囊型,对侧偏身感觉障碍，常伴偏瘫、偏盲（三偏综合征）,脑血管病,皮质型,健侧复合感觉（精细觉）障碍，可出现对侧一个上肢或一个下肢的感觉缺如，刺激病灶可引起局限性感觉性癫痫发作,神经系统疾病诊断,症状,意 识 障 碍,意识障碍,1.,概念,意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态，包括觉醒度下降和意识内容变化,觉醒度下降表现为嗜睡、昏睡和昏迷,意识内容变化表现为意识模糊和谵妄状态,去大脑皮质状态和植物状态属于特殊意识障碍,意识障碍,2.,分类,（1）以觉醒度改变为主的意识障碍,嗜睡(somnolence),一种病理性持续思睡状态。患者表现为睡眠时间过度延长，能被唤醒，醒后可配合检查及正确回答问题，刺激停止后又继续入睡。,昏睡(stupor),比嗜睡程度深的觉醒障碍。正常的外界刺激不能唤醒，高声呼唤或较强的刺激方可有短时间清醒，醒后可简单答话，刺激减弱后很快入睡。,意识障碍,昏迷(coma),意识完全丧失，任何刺激都不能唤醒，无自主活动,无自发睁眼。按昏迷程度可分为三级：,浅昏迷,:,可偶见无意识动作及眼睛半闭合状态。对周围事物及,声、光等刺激无反应，对疼痛刺激有回避动作和痛苦,表情。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、以及吞,咽反射存在,中昏迷,:,对一般外界刺激无反应，强烈刺激才可见防御反射,角膜反射和瞳孔对光反射减弱或消失，呼吸节律紊乱,深昏迷,:,对任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主动,作。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失。生命体征,明显改变，呼吸不规则,意识障碍,（2）以意识内容改变为主的意识障,碍,意识模糊(confusion),注意力减退，情感淡漠，定向力障碍，随意活动减少，语言不连贯性，对周围环境的理解和判段低于正常水平,谵妄(delirium),以兴奋性增高为主的意识模糊，患者的认知功能下降，觉醒度改变，日夜颠倒；行为无章、兴奋躁动、注意力无法集中；定向障碍、言语增多、思维混乱、常有错觉和幻觉,意识障碍,（3）特殊类型的意识障碍,去大脑皮质状态(decorticated state),：大脑皮质受到广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，而皮质下结构的功能仍然完好身体姿势较特殊，为双前臂屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足部屈曲，又称为去皮质强直。,植物状态(vegetative state),又称无反应觉醒综合征。指严重脑损伤后有觉醒但无意识的状态。,神经系统疾病诊断,症状,运 动 障 碍,运动障碍,瘫痪,1.,分类,上运动神经元性瘫痪,下运动神经元性瘫痪,别称,痉挛性瘫痪、中枢性瘫痪、硬瘫,弛缓性瘫痪、周围性瘫痪、软瘫,病损部位,上运动神经元即大脑皮质运动区神经元及其发出的下行纤维病变,脊髓前角的运动神经元及其轴突组成的前根、神经丛及其周围神经,瘫痪分布,以整个肢体为主,以肌群为主,肌张力,增高,降低,浅反射,消失,消失,腱反射,亢进,减弱或消失,病理反射,阳性,阳性,肌萎缩,无或轻度废用性萎缩,明显,皮肤营养障碍,多数无,常有,肌束颤动,无,可有，早期出现,肌电图,神经传导速度正常，无失神经电位,神经传导速度异常，有失神经电位,运动障碍,2.,瘫痪的类型,瘫痪类型,临床表现,损伤部位,常见病因,单瘫,单个肢体或面部的中枢性瘫痪,大脑皮质,肿瘤压迫、脑梗死,偏瘫,一侧面部和肢体瘫痪,一侧大脑半球、内囊,急性脑血管病,截瘫,双下肢瘫痪,脊髓胸、腰段,脊髓横贯性损害,四肢瘫,四肢不能运动或肌力减弱,脊髓高颈段、周围神经,外伤、肿瘤,吉兰,-,巴雷综合征,交叉性瘫痪,病变侧脑神经支配的肌肉麻痹和对侧上下肢瘫痪,脑干,一侧脑干肿瘤、炎症及血管病变,局限性瘫痪,某一神经根支配区或某些肌群无力,单根神经或一组神经,单神经病变、肌炎,运动障碍,3.,肌力分级,分级,临床表现,0,级,肌肉无任何收缩,(,完全瘫痪,),1,级,有轻微肌肉收缩，但不能产生动作,2,级,可有关节活动。肢体仅能水平运动，不能克服重力抬起,3,级,肢体能够抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力,4,级,肢体能抵抗阻力，但未达到正常,5,级,正常肌力,运动障碍,僵硬：,肌张力增强引起肌肉僵硬、活动受限甚至不能活动，如痉挛、僵直、强直（铅管样、齿轮样）,不自主运动：,常由椎体外系损伤引起。,病人的面部、肢体、躯干等不自主的出现一些无目的无规律的活动，如手足徐动震颤、舞蹈样动作等,共济失调：,运动协调障碍造成动作不准确、不流畅、不平衡等称为共济失调。主要见于小脑损害，前庭系统病变。累及咽喉肌是也可出现语言障碍。,神经系统疾病诊断,体格检查,一般检查,1.,一般情况：性别、年龄、发育、营养、面容表情,2.,生命体征：体温、呼吸、脉搏、血压,3.,意识状态、体位、姿势、步态,4.,头颈部、皮肤黏膜检查,5.,胸、腹部和,脊柱四肢检查,神经系统疾病诊断,神经系统检查,脑神经检查,(1),嗅神经,(6),前庭神经,(2),视神经,(7),舌咽神经、迷走神经,(3),动眼神经、滑车神经、展神经,(8),副神经,(4),三叉神经,(9),舌下神经,(5),面神经,运动功能,味觉检查,神经系统疾病诊断,运动系统检查,共济失调,指鼻试验：嘱患者上肢伸直，用示指尖触及鼻尖，先慢后快，睁眼与闭眼反复进行，两侧比较,跟-膝-胫试验：被检者取仰卧位，抬高一侧下肢，用足跟触及对侧膝盖，沿胫骨前缘下移,轮替试验：嘱被检者前臂伸直，快速旋前和旋后，或用一侧手掌、手背连续交替拍打对侧手掌，或用足趾反复快速叩击地面等,神经系统疾病诊断,运动系统检查,共济失调,闭目难立征：被检者两足并拢站立，两手臂向前平伸、闭目出现站立不稳、欲跌倒，提示深感觉障碍或感觉共济失调,对指试验 嘱被检者张开双臂，两手示指由远及近进行对指,神经系统疾病诊断,体格检查,共济失调,小脑蚓部损害,小脑半球损害,主要特点,躯干共济失调,同侧肢体共济失调,临床表现,站立不稳、向前或向后倾倒，闭目难立征（,+,），睁眼亦不能改善；行走时两脚分开，呈醉酒步态；肌张力正常,上肢较下肢重，远端比近端重，精细动作比粗略动作重。指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验（,+,）；常见水平性或旋转性眼震，且眼睛注视病灶侧时加重,言语障碍,不明显,小脑性语言（构音不清或暴发性语言）,常见病因,儿童小脑蚓部髓母细胞瘤,小脑肿瘤、脑血管病等,神经系统疾病诊断,感觉系统检查,（一） 浅感觉,痛觉,触觉,温度觉,（二）深感觉,运动觉,位置觉,振动觉,神经系统疾病诊断,感觉系统检查,（三）复合感觉,皮肤定位觉：,患者闭目，用手指或棉签轻触患者皮肤后，让其指出触碰位置。皮肤定位觉障碍常见于皮质病变，故其又称皮质感觉。,两点辨别觉,：用分开一定距离的钝双脚规接触被检者皮肤，使被检者感觉为两点，逐渐缩小距离使其感觉为一点，进行测距。其障碍时常见于额叶病变。,体表图形觉：,嘱被检者闭目，用手指或钝物在其皮肤上画简单图形（三角形、圆形等），让其辨认，需左右对比。如有障碍，常怀疑丘脑以上病变。,实体觉：,嘱被检者但是触摸物品，如笔、硬币等，说出物品形状、名称等。实体觉异常多见于皮质病变。,神经系统疾病诊断,感觉系统检查,生理反射,（一）浅反射,1,.,提睾反射,2.,腹壁反射,3.,跖反射,4.,角膜反射,5.,瞳孔反射,神经系统疾病诊断,感觉系统检查,(,二,),深反射,1.,肱二头肌反射,2.,肱三头肌反射,3.,桡骨膜反射,4.,膝反射,5.,踝反射,神经系统疾病诊断,感觉系统检查,（三）病理反射,名称,检查方法,阳性反应,巴宾斯基（,Babinski,）征,划足底外侧向前至小趾根部足掌处转向内侧,拇趾背屈，其他足趾扇形展开,奥本海姆（,Oppenheim,）征,拇指、示指沿胫前自上而下推移,同巴彬斯基征,查多克（,Chaddock,）征,划足背外侧，自后向前至小趾根部,同巴彬斯基征,戈登征（,Gordon,）征,挤压腓肠肌,同巴彬斯基征,霍夫曼（,Hoffmann,）征,示指、中指夹住被检查者中指，拇指向下弹刮指甲,除中指外其余各指屈曲,神经系统疾病诊断,感觉系统检查,（四）脑膜刺激征,颈强直,凯尔尼格征（Kernig）,布鲁金斯基,神经系统疾病诊断,实验室及其他检查,1,、脑脊液检查,（1）腰穿的适应证和禁忌证,（2）脑脊液常规检查-压力、性状、细胞数 、Pandy试验,（3）生化检查-蛋白质、糖、氯化物,（4）细胞学检查,（5）免疫学检查,神经系统疾病诊断,实验室及其他检查,（1）头颅平片和脊柱平片,（2） CT,（,3,） MRI,（,4,） DSA,（,5,）脊髓造影,2、神经影像学检查,神经系统疾病诊断,实验室及其他检查,3、脑电图,4、肌电图,5、TCD,6、SPECT,/,PET,7、神经、肌肉活检,8、基因诊断,2020/11/4,48,