血管外科基本技术

Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,| MDT Confidential,贾鑫、郭伟、刘小平、尹太、熊江、马晓辉等,腔内血管外科的基本概念及技术,腔内血管外科发展迅猛，是目前血管外科发展的主要潮流,血管外科医师,非常有必要,掌握腔内技术,概述,器材及应用,Seldinger,技术,入路和体位选择,常用药物,常见并发症,对比剂的应用,概述,腔内血管外科定义：,在,X,线透视监视或血管腔内超声等影像指导下，通过人体的动静脉系统，利用各种导管和腔内治疗器械对血管疾病进行诊断和治疗的技术。,腔内血管外科内容：,穿刺技术；导管、导丝技术；血管造影及对比剂的应用,血管球囊扩张成形；血管内支架植入；动脉瘤腔内修复；冷冻球囊,/,激光,/,内照射技术等 。,概述,概述,1895,年,Haschek,和,Lindenthal,首次在截肢手的动脉内注入对比剂，在,X,线下显示血管的情况,1929,年,Forssmann,首先将导管插入血管作心血管造影,1953,年，,Seldinger,穿刺,技术,概述,数字减影血管造影术,(DSA),：,是电子计算机处理技术及,X,线血管造影术相结合的产物。,将血管造影的,X,线影像信息经过数字化减影处理，可减少对比剂用量，消除不必要的重叠结构阴影。,概述,经皮球囊血管扩张成形（,PTA/POBA,）,是穿刺人体浅表的动静脉（如股动脉、股静脉）导入球囊导管至血管狭窄性病变处，通过扩张球囊，使狭窄性病变重新塑形，恢复血流通畅。,概述,1964,年,1,月,16,日，美国,Oregon,大学附属医院放射科主任,Dotter,施行了世界上首例,PTA,1974,年，瑞典的,Gruntzig,发明了双腔球囊扩张导管,概述,血管内支架,通过支架来固定动脉硬化斑块，维持管腔形状，预防,PTA,后夹层和再狭窄等并发症，保持血流的长期通畅。,概述,Dotter,于,1969,年提出血管内支架的概念,1983,年,Dotter,及,Crag,分别制成了镍钛合金丝绕成的弹簧管状动脉内支架,1985,年，,Palmaz,采用无缝不锈钢管用激光镂空刻结合球囊扩张导入体内,概述,金属支架在人冠状动脉的临床试用获得成功，标志着血管内支架进入正式的临床应用阶段。,Gianturco,研制了具有更大的扩张压缩比的,Z,形折叠的不锈钢支架,概述,动脉瘤腔内修复,是采用高性能医用金属支架及人工血管集成一种复合体，通过微创方法经股动脉将其近远端锚定于动脉瘤的近远端瘤颈，从而防止血液继续进入瘤体而导致动脉瘤的破裂。,概述,1986,年，美国外科医师,Balko,完成治疗犬腹主动脉瘤的实验,1991,年，阿根廷血管外科医生,Parodi,采用了,Palmaz,支架外覆涤纶编织人造血管施行了世界上第一例腹主动脉瘤腔内修复术。,器材及应用,血管造影设备,X,线机,影像增强器电视透视,血管造影床,高压注射器,快速连续换片装置,器材及应用,造影系统有固定式和移动式两种,固定造影系统成像质量好，可调节,X,线源及增强器的距离，允许图像增强器沿整个动脉路径作快速水平位移动，但成本高,移动系统价格便宜，可用于构建腔内血管手术室，但成像质量和分辨率较差，,X,线源和增强器距离固定,器材及应用,导丝,腔内技术的“先锋”,导丝对导管插入血管起到引导和支持作用,由芯轴和外套组成，内部芯轴保证硬度，外套为细不锈钢丝绕成的弹簧状套管，提供柔顺度,前端（,3-15cm,）相对较柔软，避免损伤血管,表面涂有聚四氟乙烯或亲水化合物,导丝的粗细以“英寸” 表示，,0.035,英寸和,0.038,英寸导丝常用,英寸的微导丝,导丝的长度有,150cm,，,180cm,，,260cm,以及,300cm,导丝类型,用途（通过或支撑）,超滑导丝,可以通过非常狭窄、迂曲和闭塞的血管,普通,J,型导丝,头段柔软，易操纵，硬度和支撑力高于超滑导丝,Amplatz, Lunderquest,超硬导丝,释放支架和腔内移植物时拉直曲折的血管,微导丝（,BMW,PT,SV5,V18,）,需要通过小的肾动脉、颈动脉和膝下动脉时,器材及应用,导管,导管提供一个进入分支血管的通道、进行造影和交换导丝以及压力测量等作用,导管的合理选择是血管腔内操作成功的重要因素之一,器材及应用,根据导管用途分类：,普通导管（造影、选择），最常用,测量导管、溶栓导管、测压导管,导引导管，内径较大，壁薄，头端塑形，可提供一个固定管腔用于腔内治疗,器材及应用,导管的分类,根据导管末端开孔的位置,端孔导管,端侧孔导管,器材及应用,导管的选用并非教条，关键是根据实际情况和术者的经验选择最合适的导管,器材及应用,导管,常用导管长度的有,50,、,80,、,100,、,125cm,等,导管的粗细一般指其外径，常以,F(French),表示。,F,数等于导管外径周径的,mm,数，,1F,约相当于,0.333mm,。,器材及应用,导管鞘,类似于直径较粗的短导管，装有可防止漏血的单向活瓣为血管腔建立一个基本通路,长度范围,l0-11cm,，,23-25cm,，,40,55,，,65,70,，,90cm,导管鞘由内径标注，因此,6F,的导管鞘最大允许通过,6F,的导管,器材及应用,球囊,球囊扩张成形的原理,血管内膜、中膜和外膜的伸展。球囊成形术后血管的修复机制是断裂的动脉内膜、中膜发生纤维化，血管平滑肌细胞发生增生、游走并且可能发生分化，变为内皮细胞，被覆内膜表面完成修复,器材及应用,球囊特性,可通过性,(crossability),球囊剖面,可推送性,(pushability),力矩,球囊扩张力,(dilating force),器材及应用,球囊特性,球囊的顺应性,(compliance),表示球囊内单位压力改变时球囊直径的变化,非顺应性球囊 绝大部分,PTA,球囊,顺应性球囊 动脉瘤腔内修复术,器材及应用,球囊的参数,完全扩张后的直径（,mm,）及长度（,mm,）,球囊导管长度（,cm,）,适合的导管鞘（,F,）或导引导管（,F,）,允许通过的最粗导丝（英寸）,最大爆破压（,atm,，大气压）,血管成形的部位,球囊直径（,mm,）,腹主动脉,8-18,髂总动脉,6-10,髂外动脉,6-8,股浅动脉,4-7,腘动脉,3-6,胫动脉,1.5-4,肾动脉,4-7,锁骨下动脉,5-8,器材及应用,其他球囊,切割球囊导管 针对严重钙化、,ISR,防远端栓塞球囊,冰冻球囊、内照射球囊,器材及应用,支架的分类,按照材料：不锈钢支架和合金支架,按照支架的制作方式：编织型、激光镂刻型和弹簧圈型支架,器材及应用,支架的分类,自膨式支架 柔顺度高，适用较迂曲的血管，定位欠佳，存在短缩,球囊扩张式支架 定位准确，支撑力强，柔顺度有所欠缺,球囊扩张式支架,自膨式支架,器材及应用,支架的参数,完全释放后的直径（,mm,）及长度（,mm,）,支架释放系统长度（,cm,）,适合的导管鞘（,F,）或导引导管（,F,）,允许通过的最粗导丝（英寸）,器材及应用,其他支架,药物洗脱支架，如,Cypher,支架，可有效抑制支架植入后的内膜增生再狭窄,弹簧圈样结构的支架,IntraCoil,。可以适应关节活动时血管的弯曲打折，用于治疗股浅动脉、腘动脉的病变,器材及应用,穿刺针,不锈钢金属套管针：由金属针芯和套针构成，针芯为尖头,无针芯穿刺针：常用,以“,G”(Gauge),表示穿刺针的管径，数字越大，管径越细，如,18G,，,21G,穿刺部位的选择,动脉穿刺：股动脉、腘动脉、膝下动脉、肱动脉或腋动脉,静脉穿刺：股静脉、颈内静脉、门静脉、肝静脉,Seldinger,技术,操作过程,麻醉 一般局部麻醉下进行，常规消毒、铺巾，用盐酸利多卡因,0.1g(5m1),及等渗氯化钠注射液对半稀释作局部麻醉。先在皮内作一皮丘,(,直径约,1cm),，然后沿穿刺道作浸润麻醉,Seldinger,技术,操作过程,穿刺 尖头刀片在穿刺点作一,3-5mm,左右的小切口，用小弯血管钳稍作皮下分离后，左手轻压穿刺点，右手持针以及皮肤成,30-50,度角对准动脉进针进针方法有两种：,前后壁穿透法： 前壁穿刺法： 主张采用前壁穿刺法，以减少对血管壁的损伤,Seldinger,技术,操作过程,见鲜红色血液从针尾喷出，将导丝软头导入穿刺针及动脉，当导丝插入动脉,2040cm,后，经证实导丝进入腹主动脉后，右手退出穿刺针，交换导管鞘置于动脉内。,注意事项,在透视下进导丝，以防进入旋髂外动脉、股深动脉,；,如发生，,可小心将导丝退至股动脉或穿刺针内，旋转导丝或水平改变穿刺针角度后再进导丝,径路选择和常用体位,经皮血管穿刺,股动脉穿刺：腹股沟中点下方,1-3cm,逆行法穿刺：常用,顺行穿刺：主要用于股腘段动脉和膝以下动脉操作时,径路选择和常用体位,经皮血管穿刺,肱动脉穿刺：以左侧肱动脉为多，穿刺时上臂伸直外展，于肘关节内侧皮肤皱褶上方,0.5-1cm,肱动脉搏动处进针,肱动脉穿刺时可能损伤正中神经！,径路选择和常用体位,经皮血管穿刺,腋动脉穿刺：患者仰卧，穿刺侧上肢外展、高举，手枕于头部或前额，穿刺点一般在胸大肌三角沟的下后方,压迫止血应小心，以防出现血肿,小心损伤臂丛神经,径路选择和常用体位,直视下血管切开,穿刺动脉搏动消失、患者局部皮下脂肪较厚无法有效压迫止血、导管鞘,10F,、患者凝血机制障碍,常见投射角度,正位（后前位），最常用，,Seldinger,法行血管穿刺时导管和导丝的导入、腹主动脉、腹腔干、肾动脉、髂动脉和下肢动脉的显像,常见投射角度,左前斜：升主动脉、主动脉弓和降主动脉的整体显像，腹腔动脉的显影，右侧髂动脉分叉、左侧股动脉分叉,右前斜：左侧椎动脉起始部显影，左侧髂动脉分叉、右侧股动脉分叉,常见投射角度,侧位，主要用于颅内脑血管造影时可以清晰显示大脑中、后动脉、颈动脉分叉,Tomson,位（汤氏位）完整显示颅骨的冠状位，保证大脑前动脉的显影,常用药物,肝素,30mg,肝素溶于,300mlNS,中，配成肝素盐水,所有器械使用前应通过肝素盐水冲洗；,冲洗导管、导管鞘、支架或腔内移植物的输送系统防止其内血栓形成；,常用药物,肝素,在腔内治疗之前，静脉推注一定剂量肝素：,主动脉瘤腔内修复术，,50mg,；,颈动脉支架成形术,50mg,；,肾动脉、髂股动脉支架成形术,30mg,常用药物,尿激酶,专门用于动静脉急性血栓形成的插管溶栓治疗中，一般方案先从导管内推注尿激酶,25,万,u,，然后留置导管用微泵,24,小时持续输注,25,万,u -75,万,u,，可以持续,3-5,天复行造影观察疗效再拔管,常用药物,鱼精蛋白 主要用于对抗肝素，,10-20mg,静脉推注，但推注速度要缓慢，以免血压骤然下降,罂粟碱 主要用于操作中出现血管痉挛时，一般剂量为,30mg,导管内即刻推注,硝酸甘油 解除血管痉挛，一般一次应用,10,20ug,常见并发症,出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘,血管腔内操作最常见的并发症,主要原因为反复穿刺，穿刺点压迫止血不充分，肝素用量过大，或凝血机制障碍等,常见并发症,预防：,压迫止血时间应不小于,10,分钟，,肝素剂量较大时应用鱼精蛋白中和,患者严格卧床制动,24,小时,必要时采用直视下血管切开导入,可采用闭合器（,closure device,）,常见并发症,治疗：,小血肿,/,假性动脉瘤加压包扎，卧床,36-48,小时，然后随访局部肿块大小和彩超；,大的假性动脉瘤（,2cm,）或持续增大、行血肿清除及血管破口修补,彩超下压迫动脉破口或注射促凝血药物,常见并发症,动脉夹层形成,操作中插管的动作需轻柔仔细，造影前了解导管头端位置,夹层导致急性缺血，可以置入支架把夹层内膜片固定或手术把局部夹层破口切除,常见并发症,动脉穿孔出血,主要由于患者血管扭曲、硬化、狭窄，导致导丝导管导入不顺利，硬头穿破局部动脉或球囊扩张破裂,外压迫、球囊扩张、覆膜支架,器材及应用,对比剂,(contrast media),20,世纪,50,年代，,Larsen,和,Langacker,同时发现了泛影酸，它的类似物就是目前在使用的离子型对比剂的碘成分,Almen,于,1971,年报道了第一个非离子型单体对比剂,-,甲泛葡胺，但性能不稳定。为此很快被第二代非离子型单体对比剂所取代,器材及应用,第二代非离子型单体对比剂（目前常用）,碘帕醇,(Iopamidol,碘必乐，,Bracco,公司）,碘海醇,(Omnipaque,欧乃派克，,GE,公司,),碘普胺,(Ultravist,优维显，,ScheringAG,公司,),碘喷托,(Iopentol,Nycomed,公司,),器材及应用,20,世纪,70,年代末，非离子型二聚体对比剂问世，特点是及体液等渗，肾毒性、脑毒性、心脏负荷小,碘曲仑,(Isovist,伊索显，,ScheringAG,公司）,碘克沙醇,(Visipaque,威视派克，,GE,公司,),器材及应用,对比剂分类,离子型,非离子型 单体，二聚体,高渗,1500mmol/L,低渗,500-700mmol/L,等渗,300mmol/L,器材及应用,首选非离子型对比剂,对于有肾功能不全的患者，推荐使用非离子型二聚体对比剂,周围血管造影用低浓度对比剂,主动脉造影用中等浓度对比剂,对比剂的不良反应,急性反应（,30,分钟以内）,恶心、热感、呕吐、瘙痒、荨麻疹、潮红、血管性疼痛、声音嘶哑、打喷嚏、咳嗽、胸痛、腹痛、心悸、面部水肿、寒战,(,或颤抖,),、,呼吸困难、喉头水肿、支气管痉挛、血压骤降、休克、惊厥,+,心跳停止,、知觉丧失等,离子型多于非离子型,对比剂的不良反应,亚急性反应（,30,分钟,-7,天）,头痛、潮红、瘙痒、恶心、头晕、乏力、腹痛、咽喉不适、寒战、胸部不适、呕吐、荨麻疹、心悸、嗜睡、一过性失明、臂痛、腰背痛、打喷嚏、咳嗽、颤抖、少尿等,多见于非离子型，多为一过性表现,器材及应用,对比剂的不良反应机制,特异质反应,及剂量无关,肥大细胞释放组胺,抗原抗体反应,激活系统,胆碱能作用,器材及应用,对比剂的不良反应机制,物理化学反应,及剂量有明确关系,主要原因：,对比剂渗透压明显高出血液,高渗透压导致的损害,内皮和血脑屏障损害,红细胞变形，无法通过毛细血管,高血容量，增加心脏负荷,肾毒性,对比剂不良反应预防,预防使用肾上腺皮质激素或抗组胺药,地塞米松,10mg,术前肌肉或静脉注射,盐酸苯海拉明,25-50mg,肌内或静脉注射，,有关科室应备急救用药，进行急救培训,器材及应用,对比剂不良反应预防,减少对比剂用量，尽量避免重复造影,围手术期注重,水化治疗,输注等渗,NS,，术前,12,小时，术后,24,小时，,1,2ml/h/kg,或 碳酸氢钠溶液、乙酰半胱氨酸,切不可擅用利尿剂,X,线防护,防护措施,操作人员必须穿铅衣、铅裙、铅帽，围铅脖子方可进行操作,术前作好影像学评估，选择最佳径路和透射角度，合理利用血管路径图技术，缩短,X,线照射时间和曝光量,X,线工作人员应佩带个人剂量计,X,线防护,防护措施,尽量选择低帧率、短时间的采像程序和脉冲减影方式,对患者无须观察的部位进行有效的遮挡,将增强器靠近病人，球管和病人保持,45cm,的距离，以减少,X,线的辐射量,谢 谢,