血清电解质紊乱及酸碱平衡

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,水、电解质代谢及酸碱平衡失调,Body water, electrolyte and acid-base imblance,体液容量,渗透压,电解质含量,第一节 概 述,No water no life !,体液分布（成人）,体重,%,总体液,%,细胞内液,40,67,细胞外液,20,33,血管内,5,8,组织间,15,25,体重,%50%,；婴儿,80%,；,1,岁,65%,；过胖,10%20%,；瘦,10%,。,组织间液= 功能性细胞外液 +,无功能性细胞外液,（占体重1%2%）,无功能性细胞外液,：,结缔组织液和透细胞液（如脑脊液、关节液和消化液等）。,血浆,组织间液,细胞内液,阳离子,Na,+,142,146,12,K,+,4,4,150,Ca,2+,5,3,10,-7,Mg,2+,2,1,7,阴离子,Cl,-,103,114,3,HCO,3,-,24,27,10,SO,4,2-,1,1,HPO,4,2-,2,2,116,Protein,16,5,40,细胞内、外液的电解质浓度（,mol/L）,K,+,Mg,2+,HPO,4,2-,Albumin,Na,+,Cl,-,HCO,3,-,Na,+,Cl,-,HCO,3,-,Albumin,ICF=intracellular fluid ISF=interstitial fluid,PV=plasma volume ECF=extracellular fluid,Body fluid,ICF,ISF,PV,ECF,Extracellular Osmolality=Intracellular Osmolality,=290,310mmol/L,2020/11/3,7,水的出入平衡,摄入量 排出量,饮水,10001500,尿量,10001500,食物含水,700,粪便,150,食物氧化内生水,300,皮肤蒸发,500,呼吸道失水,350,总计,20002500,总计,20002500,正常人每日水出入量（,ml,）,体液平衡及渗透压的调节,体液平衡及渗透压的调节,血容量维持,神经,内分泌系统,渗透压维持,下丘脑垂体,抗利尿激素系统,肾素醛固酮系统,ADH,的作用机理,渗透压,-,下丘脑渗透压感受器兴奋,血容量,-,左房胸腔大,V,容量感受器兴奋,动脉压,-,颈,A,窦压力感受器兴奋,肾远曲小管,重吸收水分,尿 量,尿 比 重,ADH,肾素,-AT-,醛固酮系统,循环血量,入球小,A,感受器兴奋,致密斑兴奋,交感,N,兴奋,近球细胞,肾上腺皮质,保,Na,+,排,K,+,血 容 量 ,肾素,肝脏,AT,原,AT,AT,AT,醛固酮,第二节 水、电解质平衡紊乱,容量失调,浓度失调,成分失调,一、水和钠的代谢紊乱,等渗性脱水,isotonic dehydration,1,低渗性脱水,hypotonic dehydration,2,高渗性脱水,hypertonic,dehydration,3,（一）等渗性缺水,外科最容易发生的。水/钠=1：1 ；,细胞外液渗透压正常。,细胞内液量基本不变,组织间液减少,血浆减少,如果体液持续丧失,细胞内缺水,醛固酮,远曲肾 小管重 吸收钠,细胞外液量,病理生理,等渗性缺水,常见的病因：,1、,消化液的急剧丧失：,肠外瘘,大量呕吐、腹泻等,2、,体液丧失在感染区或软组织区,：,腹腔感染,肠梗阻,烧伤早期等,等渗性缺水,临床表现,1、,缺水：舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛、少尿等,2、缺钠：恶心、厌食、乏力，,无明显口渴,3、血容量下降：短时间大量丧失达体重5%以上可出现休 克症状,4、可伴有酸碱平衡失调,5、实验室检查：,血浓缩、,Na,+,、,Cl,无明显降低、尿比重,等渗性缺水,诊断,1、存在引起等渗性缺水的病因,2、临床表现 明确诊断,3、实验室检查,等渗性缺水,治疗,原则：1、去除病因,2、补充平衡盐溶液或等渗盐水,乳酸钠林格液,碳酸氢钠等渗盐水,0.9,生理盐水,含,Na,+,、,Cl,-,各,154mmol/L,需补液量（,ml),Hct,上升值,Hct,正常值,体重,(kg) 250,水,2000ml,和钠,4.5g,含,Na,+,154mmol/L,含,Cl,-,103mmol/L,（二）低渗性缺水,失钠多于失水,细胞外液呈低渗透状态,低渗性缺水,病因,：,钠丢失过多或补充过少,1.,消化液持续性丢失,2.,大创面慢性渗液,3.,较长时间应用排钠利尿剂而未补钠,4.,禁食病人补葡萄糖液多而补电解质液少,病理生理：,早期：,ADH,分泌减少,-,尿量增加,晚期：,.,组织间液入血,-,部分补偿血容量,.,血容量减少,-,肾素,-,醛固酮,-,吸收钠、氯、水,-,尿量少，尿氯化钠降低。,.,血容量减少,-ADH,增加,-,尿少。,.,血容量明显下降,-,休克,低渗性缺水,临床表现：,神志不清、腱反射减弱,或消失、肌痉挛性抽痛、,昏迷,恶心、呕吐、视物模糊、,血压不稳、站立性晕倒,症 状,120,休克,重度,130,中度,135,疲乏、头晕、手足麻木,轻度,尿钠,血清钠（,mmol/L),血压,低渗性缺水,缺盐量,（,g/Kg,体重）,0.5,0.5-0.75,0.75-1.25,低渗性缺水,诊断：,血清钠检测：135,mmol/L,尿液检测：,尿比重： 1.010,尿钠、尿氯,RBC,、,Hb,计数、,HCT,、,BUN,等,低渗性缺水,治疗：,原则,积极处理原发病,分次补充高渗盐水或含盐溶液,随时检测、及时调整,1.积极治疗原发疾病,2.纠正低渗,补充血容量,轻、中度缺钠,:,口服盐水或静脉输入生理盐水,重度缺钠休克,首先补足血容量,（晶体：胶体23：1）以改善循环 酌情给高渗盐水（,5,NS,、,5,GNS),。 监测血气和电解质，尿量40,mlh,补钾。 纠正酸中毒,2020/11/3,26,需补钠量,（,mmol,）,【,血钠正常值,（,mmol,L,）,血钠测得值,（,mmol,L,）,】,体重,（,Kg,）,0.6,（女性为,0.5,）,按,17 mmol Na,1g,钠盐,病例分析：,女性病人，体重,55Kg,，血清钠浓度为,118mmol,L,请计算病人第一天需补液量及选择液体种类。,2020/11/3,27,（三）高渗性缺水,失水多于失钠,细胞外液呈高渗透状态,高渗性缺水,病因,：,1.水分摄入不足：如吞咽困难、高渗溶液补充过多。,2.水分丧失过多：如高热出汗，大面积烧伤暴露疗法等。,病理,细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水,ADH ,水重吸收 尿量继续缺水 血容量 醛固酮,故出现口渴，尿少，尿比重高。 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。,2020/11/3,30,分 度 缺水量,（占体重,）,轻,24%,口 渴,中,46%,烦渴、唇舌干燥、皮肤,弹性差、眼窝凹、尿少、,比重高,重,6%,神经症状、躁狂、幻觉、,谵妄、昏迷，低血容量,性休克,临床表现,血清钠,变化不大,增高,明显增高,临床表现：,高渗性缺水,诊断：,病史,临床表现,实验室检查：,血液浓缩,尿比重,血,Na,150mmol/L,2020/11/3,32,高渗性缺水,1,5%GS,或者,0.45%,的盐水,2,每丧失,1%,，,补液,400500ml,3,一般,2,天内补给,治疗,二、钾代谢失调,正常血浆钾浓度：,3.5,5.5mmol/L,钾在人体的主要生理作用,(1),参与细胞内的正常代谢,(2),维持细胞内容量、离子、渗透压及,酸碱平衡,(3),维持神经肌肉细胞应激性,Na,+,+,K,+,+HCO,3,-,Ca,2+,+Mg,2+,+H,+,(4),维持心肌的正常功能,Na,+,+ Ca,2+, +HCO,3,-,K,+,+Mg,2+,+H,+,（一）低钾血症,血钾浓度,3.5mmol/L,病因 ：,摄入不足,丢失过多,经肾、肾外途径,分布异常,大量输注葡萄糖和胰岛素合用；,碱中毒,低钾血症,临床表现：,骨骼肌,(,肢体、躯干、呼吸肌,),胃肠道平滑肌,心肌,T,波低平或倒置，,ST,段降低，,Q-T,间期延 长，出现,U,波,低钾性碱中毒,反常性酸性尿,*,ECF,减少时缺水、缺钠明显，低钾不明显,补液后低钾加重,低钾 碱中毒 反常性酸性尿,高钾 酸中毒 反常性碱性尿,治疗,积极治疗原发疾病 补钾,原则,能口服者尽量口服,临床常用10%氯化钾,静脉补钾切忌推注,静脉补钾注意：,不宜过浓(0.3%) 不宜过快(40,ml） ,不宜过大（3-,6g/d；8g/d,分次补给）,2020/11/3,40,（二）高钾血症,（5.5,mmol/L）,2020/11/3,41,（一）病因：,摄入过多,如：输库血，输入钾太多,排泄少,如：肾衰、应用保钾利尿剂、盐皮质激素不足,细胞内移出,如:酸中毒、缺氧、溶血、组织损伤,2020/11/3,42,（二）临床表现,无特异性,可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有微循环障碍的表现心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变：,波高尖,，间期延长，波增宽，,-,间期延长。,2020/11/3,43,2020/11/3,44,2020/11/3,45,（三）诊断：,1.,有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾,2.,查血钾5.5,mmol/L,而确诊,3.,心电图有辅助作用,2020/11/3,46,(四)治疗,：, 停止钾的进入 迅速降血钾：, 促进钾进入细胞内：,5%,NaHCO,3,胰岛素5,g,糖,/1U,静脉滴注,肾功能不全者：,10,葡萄糖酸钙100ml,11.2,乳,钠,50ml,25,GS400ml,20U,胰岛素，,24h,静滴, 促进钾的排泄,：,阳离子交换树脂、加导泻药 透析, 积极预防心律失常:,10%葡萄糖酸钙,2020/11/3,47,三、低钙血症,低钙血症：血清钙低于,2mmol/L,病因：急性重症胰腺炎，甲状旁腺受损伤、肾功,能衰竭、胰瘘或小肠、维生素,D,缺乏。,临床表现：神经肌肉兴奋性增强,手足抽搐、耳前叩击试验,、,Trousseau,征,治疗：纠正原发病，同时用葡萄糖酸钙或氯化钙,静注，以缓解症状。,正常成人体内镁总量约,23.5g,。,血清镁浓度正常值为,0.71.1mmol/L,。,镁缺乏,(,Magnesium deficiency),原因：,长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液治疗，,急性胰腺炎等。,四、低镁血症,诊断：,记忆力减退、精神紧张、易激动、神志,不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。,病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。,某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善,时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙,有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应,怀疑有镁缺乏。,镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。,低镁血症,低镁血症,治疗,：,按,0.25mmol/(kgd),的剂量补充镁盐。,常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。,一般量为,50%,硫酸镁,2.55ml,，肌肉注射或稀释后静脉注射。,酸碱平衡的维持,PH,体液缓冲,肾脏排泄,呼吸,HCO,3,-,/H,2,CO,3,CO,2,排出,Na,+,-H,+,交换,尿的酸化,NH4,+,排出,HCO3,-,重吸收,第三节 酸碱平衡失调,pH,=6.1+,lg,HCO,3,-,/(0.03,PaCO,2,),酸碱平衡公式的意义,正常动脉血的,pH,为（,Hnderson-Hasselbach,）,=6.1+,lg,24/(0.03 40),=6.1+,lg,20/1,=7.4,pH 7.35-7.45,酸碱平衡紊乱的类型,H,2,CO,3,(1),HCO,3,(20),pH ,代谢性因素,(,碱,),呼吸性因素,(,酸,),代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,原发性,病因,2020/11/3,54,一、代谢性酸中毒,= 20:1,HCO,-,3,H,2,CO,3,外科最常见的酸碱平衡失调,酸性物质产生过多,乳酸酸中毒、酮症酸中毒,过量供给,NH,4,Cl,、盐酸精氨酸、盐酸,碱性物质丢失过多,重度腹泻,瘘,输尿管乙状结肠吻合,碳酸酐酶抑制剂,乙酰唑胺,肾功能不全,H,+,排出障碍,HCO,-,3,吸收障碍,代酸的原因,2020/11/3,56,= 20:1,正常,pH7.35,7.45,HCO,-,3,H,2,CO,3,呼出,CO,2,HCO,-,3,重吸收,肾小管上皮细胞中,碳酸酐酶,、,谷氨酰酶,活性,H,2,CO,3,机体的代偿,2020/11/3,57,轻症者无明显表现,最明显是,呼吸深快,R=40-50,次,/,分,呼出的气体带酮味,面色潮红,心脏代偿,HR,，,BP ,，心律不齐,神经反应性,腱反射 ，嗜睡、神志不清,= 20:1,HCO,-,3,H,2,CO,3,代酸的临床表现,2020/11/3,58,诊断,病史,临床表现 血气分析确诊：,PH，HCO,3,-,，CO,2,CP,2020/11/3,59,治疗：, 治疗原发病（首位）, 纠酸,原则,：,边治疗边纠酸边观察。,轻度,（,HCO,-,3,1618mmol/L),消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。,重度,（,HCO,-,3,10mmol/L）,立即输液和给碱性药：,临床上常首次给,5%,NaHCO,3,100-250ml，,2-4小时复查血气、电解质, 注意避免高钠、,预防低钙、,低钾,2020/11/3,60,二、代谢性碱中毒,2020/11/3,61,概念,原发改变为血中,HCO,-,3,增多，,PH,值升高,2020/11/3,62,碱性物质摄入过多,长期服用,NaHCO,3,片,酸性物质丢失过多,胃酸丢失,最常见,如幽门梗阻，胃肠减压,经肾丢失,原发性醛固酮过多导致,H,+,丢失,缺钾,低钾性碱中毒,利尿剂的作用,呋塞米、依他尼酸,抑制近曲小管对,NaCl,的再吸收，但不影响,Na,+_,H,+,交换，随尿排出的,Cl,比,Na,+,多，导致,Na,+,及,HCO,-,3,回吸收,发生,低氯性碱中毒,（一） 代碱的原因,2020/11/3,63,= 20:1,正常,pH7.35,7.45,HCO,-,3,H,2,CO,3,呼出,CO,2,HCO,-,3,重吸收,肾小管上皮细胞中,碳酸酐酶,、,谷氨酰酶,活性,H,2,CO,3,（二） 机体的代偿,2020/11/3,64,= 20:1,HCO,-,3,H,2,CO,3,（三）代碱的临床表现,一般无明显表现,可表现为是,呼吸浅慢,使排出的,CO,2,，使,H,2,CO,3,神经反应性,嗜睡、精神错乱、谵妄,2020/11/3,65,(四) 诊断,病史,临床表现 血气分析确诊,PH、HCO,-,3,2020/11/3,66,(五) 治疗：, 治疗原发病,严重碱中毒,迅速中和过量的,HCO,-,3,（,HCO,-,3,45-50mmol/L、PH7.65）,用0.1,mmol/L,的稀盐酸， 纠正不宜过于迅速。,2020/11/3,67,三、呼吸性酸中毒,P,a,CO,2,升高、,PH,值下降,（一）病因：,1,、急性呼酸,呼吸道梗阻、呼吸中枢受抑制、呼 吸机麻痹、急性肺部疾病,2,、慢性呼酸,COPD,、矽肺、限制性通气障碍, 血液中的,H,2,CO,3,与N,a,2,HPO,4,结合，形成,N,aHCO,3,和,NaH,2,PO,4,，后者从尿排出，使,H,2,CO,3,减少，,HCO,3,-,增多。,同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高，H,+,和NH,3,的生成增加,。,H,+,与,Na,+,交换，,H,+,与,NH,3,形成,NH,4,，使,H,+,排出增加，,N,aHCO,3,的再吸收增加,。, 细胞外液,H,2,CO,3,增多，可使,K,+,由细胞内移出，,Na,+,和H,+,转入细胞内，使酸中毒减轻。,呼吸性酸中毒,（二）机体代偿,（三）临床表现和诊断,呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫绀、头痛、胸闷血压下降、谵妄、昏迷等。,病史、症状，,急性呼吸性酸中毒时，血液,pH,值明显下降，,PCO,2,增高，血浆,HCO,3,-,正常。,慢性呼吸性酸中毒时，血液,pH,值下降不明显，,PCO,2,增,高，血浆,HCO,3,-,有增加。,呼吸性酸中毒,（四）,治 疗,尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。,气管插管、气管切开术，使用呼吸机，,单纯给高浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的,CO,2,排出过多，以致血的,PCO,2,降低，引起低碳酸血症。,病因：,癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓塞、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。,四、呼吸性碱中毒,机体代偿,：,PaCO,2,的降低，起初虽可抑制呼吸中枢，使呼吸减慢变浅，,CO,2,排出减少，血液中,H,2,CO,3,代偿性增高。,肾小管上皮细胞泌,H,+,减少，以及,NaHCO,3,的再吸收减少，排出增多，使血液中,HCO,3,-,降低，,HCO,3,-,H,2,CO,3,比值接近于正常，维持,pH,值在正常范围。,呼吸性碱中毒,临床表现和诊断,：,眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。,危重病人发生急生呼吸性碱中毒，常提示预后不良，,或将发生急性呼吸窘迫综合征。,诊断,：病史，临床表现，血液,pH,值增高，,PCO,2,和,HCO,3,-,下降。,治疗,：处理原发疾病。减少,CO,2,的呼出和丧失，以提高血液,PCO,2,。可给病人吸入含,5%,CO,2,的氧气。,呼吸性碱中毒,类别,正常值,酸中毒 碱中毒 酸中毒 碱中毒,临床意义,血,PH,7.357.45,直接反映血液酸碱程度,二氧化碳结合力（,CO,2,CP),4565Vol/dl,或,2030mmol/l,为血浆,HCO,3,-,中所含的,CO,2,量，测定,CO,2,CP,可间接了解血中,HCO,3,-,的增减情况,二氧化碳张力（,PCO,2,）,4.66.0KPa,(3545mmHg),PCO,2,代表在物理状态下溶解于血浆中,CO,2,，为反映呼吸性酸碱中毒的重要指标,标准碳酸氢根,（,SBC,）,2227mmol/l,在标准状态下（即排除呼吸因素之外）测得的,HCO,3,-,量，为代谢性酸碱中毒的指标,缓冲碱,（,BB,）,4555mmol/l,为血液中碳酸氢盐、磷酸盐、蛋白质和血红蛋白所含缓冲物质的总和，为代谢性酸碱中毒的指标,碱剩余,（,BE,）,-3+3,（临床上实际测得的缓冲碱）,-,（标准条件下缓冲碱）,=,剩余碱。表示体内碱储备的增减，能反映体内代谢性酸件中毒情况,第四节 诊断酸碱平衡的常用指标,呼吸性,代谢性,正常,代偿后,正常,代偿后,正常,代偿后,正常,代偿后,负值大,正值大,2020/11/3,75,第五节,临床处理的基本原则,Principles of clinical management,体液失衡的评估,体液失衡的防治,体液失衡的评估,仔细的询问病史,仔细的体格检查,认真的记录液体的出入量,全面的化验检查,血常规、尿常规、血生化、血气分析、心电图,客观的分析评估,有无液体的丢失或摄入不足？有无失调？何种失调？程度如何？,体液失衡的防治,去除病因,确定输液量,建立输液通道,制定治疗计划和方案,去除病因,积极治疗原发病,增加液体摄入,减少体液排出和丢失,确定输液量,1.,生理需要量,：,液体,20002500ml,NaCl 4.5g,，,KCl 3.0g,，,Mg 1015mmol,，,P 10ml,2.,已丧失量,：,液体失衡所应补充的量，先给,1,2,3.,额外丧失量,：,呕吐、腹泻、出汗、各种引流管的引流量，丧失多少补充多少,生理需要量已丧失量昨日额外丧失量,每日输液量,建立输液通道,周围静脉（浅静脉）途径,中心静脉（深静脉）途径,动脉途径,门静脉途径,腹腔途径,直肠途径,皮下途径,输液计划的制定,分清主次急缓,遵循输液的原则：,先快后慢，先浓后淡，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，纠酸补钙，见尿补钾，宁少勿多,计划应适应变化,注意营养支持：肠内营养，肠外营养,The End,