医疗保险的管理与监督讲义课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗费用支付方式,共7种方式：,按服务项目付费,按人头付费,按平均费用支付,按病种付费,总额预算制,工资制,以资源为基础的相对价值标准制,其中按服务项目付费，问题最大，原因是病人和医生信息不对称，造成医生诱导需求,第八章 医疗保险的管理与监督,本章主要内容：,医疗保险的行政管理,医疗保险的服务管理,医疗保险的法律制度,医疗保险的监督,8.1,医疗保险的行政管理,1、国家宏观管理,2、,医疗保险机构的微观管理,1、国家宏观管理,国家行政机构,江苏省人力资源和社会保障部,国务院,南京市劳动保障局,人力资源和社会保障部,十一届全国人大机构改革：人事部、劳动与社会保障部合并,南京市社会保险费征缴管理处,南京市社会保险费征缴管理中心,江苏省人力资源和社会保障部,医疗(工伤)保险处业务职能:,（1）拟定医疗、工伤、生育保险政策、改革方案和发展规划并组织实施、监督检查；,（2）拟定医疗、工伤、生育保险费率确定办法和基金征缴、管理及使用政策；,（3）拟定医疗、工伤、生育保险费用社会统筹政策和医疗保险个人帐户管理政策；,（4）拟定工伤保险行业差别费率；,（5）组织拟定基本医疗保险、工伤保险、生育保险的药品、诊疗项目和医疗服务设施的范围及支付标准；,（6）组织拟定定点医院、药店的管理办法和费用结算办法；,（7）拟定职工医疗、工伤、生育待遇享受条件和待遇给付项目、标准；,（8）审批工伤、生育保险待遇的享受资格和待遇的给付项目、标准；,（9）直接办理部、省属单位职工的工伤认定，办理因工致残和职工工伤待遇的审批工作；,（10）组织拟定工伤和职业病伤残等级鉴定标准和劳动能力鉴定办法并组织实施；,（11）拟定劳动鉴定机构管理规则；,（12）承办部、省属单位职工因工负伤劳动鉴定工作；,（13）受理部省属单位职工工伤与职业病致残程度鉴定的申请，组织进行医疗检查、技术鉴定和劳动鉴定评审；,（14）拟定城镇企业职工疾病、工伤停工治疗和生育期间的待遇政策及标准；,（15）拟定补充医疗保险的规划、政策和国家公务员医疗补助政策并组织实施；,（16）拟定在宁省级机关及直属单位和中央驻宁机关、直属单位及其职工的基本医疗保险实施办法和配套政策并组织实施；,（17）承担省级机关公费医疗管理职能，审核确定省级机关、直属单位和中央驻宁机关、直属单位及其职工参加省级基本医疗保险（或享受公费医疗）准入资格，并建立年度资格审核认定制度；,（18）审定省级机关、直属单位和中央驻宁机关、直属单位及其职工定点医疗机构、定点零售药店资格，并建立年度资格审核制度；,（19）承担省职工医疗保险制度改革领导小组办公室的日常工作；,（20）承担省劳动鉴定委员会办公室的日常工作。,南京市劳动保障局,2002年起，南京市在全市全面推行社会保险,“五险统一征缴，各险种分别支付”,的运行模式：,南京市社会保险费征缴管理处,统一负责全市养老、失业、医疗和工伤、生育五个险种的社会保险费征缴管理工作。,南京市社会保险费征缴管理中心,分为养老保险，失业保险，医疗、工伤和生育保险三个保险结算支付中心，分别负责五个险种的待遇支付管理工作。,国家宏观管理的类型,主要分为两种类型：,社会保障部门管理,卫生部门管理,社会保障部门管理,社会保障部门统筹所有成员的医疗经费，医疗卫生部门只负责提供医疗卫生服务,优点：社会保险由一个部门管理便于协调与统筹,缺点：社保部门对医疗费用难以控制,我国医疗保险属于社会保障部管理,我国原有的医疗保险管理为：卫生部负责公费医疗经费的管理，劳动部负责劳保医疗经费的管理。目前随着我国城镇职工基本医疗保险制度的建立，原有的公费、劳保“双轨”医疗制度转变为“单轨”。与此相适应，劳动与社会保障部门也成了综合的管理部门，改变了过去多头管理的局面。,卫生部门管理,卫生部门既负责医疗卫生服务的提供，又负责医疗卫生费用的筹集和使用,优点：由卫生部门统一管理，医疗费用结算方便,缺点：医疗服务方与保险方合而为一，不符合保险原则,但有例外，除非是由国家提供免费医疗，例如英国,2、医疗保险机构的微观管理,参与有关医疗保险的法律、法规和政策的制定,筹集医疗保险资金：,主要包括对医疗保险市场的调查研究，有关指标的测算和预算(缴费率、起保线、最高限额等)，组织缴纳保险费；,保证医疗卫生服务的提供：,包括选择合适的医疗机构，确定医疗卫生服务的范围、种类等,支付医疗保险费用：,主要包括选择和确定合适的支付方式，检查审核提供的医疗服务，大量的财务工作；,对服务提供方和参保人的监督：,对服务提供方的监督包括对服务范围、种类的监督，对服务价格、收费的监督以及对服务水平和质量的监督。对参保人的监督主要是对各种违反保险条例的欺诈行为（例如为他人开药等）进行的监督；,对医疗保险基金的管理和运营,8.2,医疗保险的服务管理,1、定点医疗机构管理,2、定点零售药店的管理,3、基本医疗保险用药管理,4、加快社区卫生服务发展,1、,定点医疗机构管理,定点医疗机构是指经,社会保障部、卫生部、财政部等,有关部门审核，并与医疗保险经办机构鉴定合同，为基本医疗保险参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构；,定点医疗机构应当符合当地区域医疗机构设置规划，本着有利于促进分组医疗、双向转诊的原则，,促进医疗机构合理竞争，方便参保人员就医；合理地引导患者更多地利用基层医疗服务。,医疗保险经办机构有权对参保人就医时的费用进行审核；定点医院有义务提供病案等全部诊治资料及帐目清单。对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支持或追回损失。,医疗保险经办机构的定期检查与考核。,2、定点零售药店的管理,参保人员在定点医疗机构就医后，持处方到定点零售药店购药；,定点药店应对职工基本医疗保险用药和自费药品分别管理、单独建帐,定点药店定期向医疗保险经办机构报告处方外配服务及其费用发生情况,医疗保险机构有权对定点零售药店的处方外配服务及其费用进行检查、审核，定点零售药店有义务提供有关资料及帐目清单。,3、基本医疗保险用药管理,基本医疗保险药品目录基本原则,临床必需,安全有效：不良反应少，质量稳定,价格合理：入选药品在同类药品中价格低，疗效好,供应充足,使用方便：方便医生及患者的使用,医保目录选择对象,国家基本医疗保险药品目录,不是指所有药品，目前只有三类药品可作为基本医疗保险用药目录的选择对象：,中国人民共和国药典；,国家药品行政管理部门部颁标准药品；,国家行政管理部门正式批准的进口药品,下列药物种类不属于基本医疗保险用药目录：,营养、滋补和保健类和种制剂和中成药；,各种果味制剂、口服泡腾剂；,血液制品、蛋白类制品；,典型的非处方药品,医保目录药品删除范围,根据城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法（劳社部发199915号）规定，有下列情况之一的药品，应从基本医疗保险药品目录中删除：,一是国家食品药品监督管理局撤销批准文号的；,二是国家食品药品监督管理局吊销进口药品注册证的；,三是国家食品药品监督管理局禁止生产、销售和使用的；,四是经主管部门查实，在生产、销售过程中有违法行为的；,五是在评审过程中有弄虚作假行为的。,国家基本医疗保险药品目录分类,“甲类目录”：全国统一制定（各地不得调整）。疗效肯定、毒副作用小、使用广泛，价格较低的药物，纳入基本医疗保险基金的给付范围,“乙类目录”：由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。乙类药品一般价格比甲类药品高，个人支付费用的比例也高于甲类药品，具体支付标准由各统筹地区制定。,补充国家基本医疗保险药品目录介绍,（,1）第一次制订与发布（2000年5月25日）,国家基本医疗保险药品目录（简称医保目录），是由劳动保障部、国家计委等7部委制订的，国家劳动和社会保障部（现为人力资源与社会保障部）于2000年5月25日正式颁布。,该目录通过全国一千多名专家遴选，经过多次论证，经投票产生的。,医保目录,范围,本次颁布的药品目录包括西药、中成药（含民族药）和中药饮片三个部分，其中：,西药913个品种,中成药575个品种,民族药47个品种,中药饮片则包括完全自费的饮片28种和l个类别(除鸡内金外的各种动物脏器和胎、鞭、尾、筋、骨类)，以及101种在单独使用时自费的饮片。,在西药和中成药中，分甲、乙两类，甲类西药327个，中成药135个；乙类西药586个，中成药440个,（2）劳动和社会保障部发布2004年版国家基本医疗保险和工伤保险药品目录,2004年9月16日，劳动和社会保障部对外发布国家基本医疗保险和工伤保险药品目录（2004年版）（简称医保目录）。与2000年版国家基本医疗保险药品目录相比，新医保目录西药品种由913个增加到1031个；中成药品种由575个增加到823个；而且首次将工伤保险与基本医疗保险统筹考虑。,西药部分药品,，,中药部分药品,（3）2009年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案公示,公示时间为09年7月31日至8月9日,补充：国家基本药物目录（Essential Drugs List,EDL)简介,国家基本药物这一概念是由世界卫生组织（WHO）1977年提出的，指能够满足绝大部分人口卫生保健需要的药物，应当确保在任何时候都能以充足的数量、适宜的剂量、可靠的质量以及个人和社会能够承受的价格提供。,我国政府早在1979年就开始制订国家基本药物目录，并于1982年颁布了国家基本药物（西药部分），此后一直处于停滞状态。,1991年，我国被WHO指定为国际基本药物行动委员会西太区代表，这极大地促进了我国基本药物工作的开展,1992年，我国重新开始基本药物遴选,1996年公布第一版国家EDL,到2004年，我国共颁布了6版国家EDL,2004年颁布的第6版国家基本药物目录，化学药品、生物制品为773个品种，中成药为1260个品种，总计2033个品种,2009年8月18日，卫生部令发布国家基本药物目录,（基层医疗卫生机构配备使用部分），化学药品和生物制品共205个品种；中成药共102个品种，总计307个品种。,基本药物目录与基本医疗保险用药目录比较,基本目录,保险目录,性质,指导性,强制性,代表人,卫生管理部门,出资人,作用,对生产、使用进行指导,对参保人待遇标准的范围界定,经济相关性,全国整体经济水平,各地基本医疗保险的筹资水平,调整周期,相对较长（3年）,相对较短（2年）,范围,窄,宽窄不等,4、加快社区卫生服务发展,社区：是指由同质人口组成的具有一到价值观念、关系亲密、富有人情气氛的社会群体。现代社会学认为，社区必须具备以下几个备件：,一定数量的人口,一定地域,与社区生活相适应的行为规范,满足社区基本生活需要的服务设施,社区卫生服务：是指在政府指导下，通过社区组织的自治功能，为社区成员提供的医疗卫生服务，实现卫生服务的社会化。,特点：社区卫生服务具有投资少、覆盖面广、小型分散、灵活多样、方便就医等特点；,作用：可以提供基本医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等初级卫生服务；为建立家庭医生和家庭病床制度、实现与定点医院双向转诊制度提供保障,建立社区卫生服务前,建立社区卫生服务后,社区医院,二级医院,三级医院,社区卫生服务改变了患者（有医保）的看病方式,建立社区卫生服务前：大病、小病都去大、中型医院，很少一部分人小病去社区医院；,建立社区卫生服务后：大病去大、中型医院，小病去社区医院，取药在药店还是社区医院药房？抑或是社区医院不设药房？,社区卫生：社区首诊、双向转诊、保险报销、基本药物零差价，以及一对一的健康管理；,社区卫生将成为“小病、慢病和常见病”的最大客流聚集地；,三甲医院的门诊客流将缩减至目前的30%,北京市社区卫生服务：二级医院转型规划,北京市二级,医院,转型五种出路：,1、鼓励向社区卫生服务中心转型；,2、转向康复医院、老年医院、护理医院等；,3、转为专科医院；,4、上升为区域医疗中心；,5、与三级医院合并或由三级医院托管；,计划在2-3年内完成，将北京市二级医院打造成,区域医疗中心,和,社区卫生服务中心,两部分，加大对基层医疗卫生投入，吸引病人到社区看病。,接受服务,投诉,信息收集,后勤保障,药品、耗材,采购配送,财务结算,管理,业务培训,质量监控,业务指导,管理,社卫中心,管理职能,社区卫生服务中心管理职能：八位一体,综合保健方案、健康教育处方、饮食及运动处方,以社区卫生信息平台和全科医生家庭责任制为基础；,网格化管理和信息化支撑为特色；,居民和医生的良性互动；,全科医生和专科医生分工协作；,社区卫生服务机构和医院信息共享为支撑的新型数字化、网格化健康管理模式，实现了社区健康管理的连续性和可持续发展。,社区居民健康管理制度,北京市东城区社区卫生信息平台,社区卫生服务平台建设：,依托东城区政务网和互联网；,社区卫生服务管理中心为网络应用中心；,东城区电子政务中心为网络与数据交换核心,东城区：社区家庭全科“一对一”的服务模式,每个全科团队平均负责800户常住居民的健康管理工作，通过与社区居民签订健康管理协议，实现了一对一的契约式服务。,东城区：全科电脑的“一对一”社区服务模式,北京市东城区：著名的“蓝卡工程”,信息存储（基本,16,项）：公民身份号码、姓名、性别、民族、出生地、出生日期、参加工作日期、籍贯、血型、户籍登记住址、居住地地址、邮政编码、文化程度、婚姻状况、工作单位、健康卡号,信息存储（应用,8,项）：健康档案号、联系人电话、既往史、药物过敏史、医疗保障状况、定点医院及病历号、医保手册号、扩展信息,126个全科团队累计为7种慢病患者和高危人群免费发放,7.6万,张居民健康卡，建立了,82768份,电子健康档案和,33931份,个人生活方式档案。全区目前共管理高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中患者,51746,人，其中，管理高血压患者26237人，糖尿病9575人，冠心病11015人，脑卒中4919人。其中高血压管理覆盖率达到了,93.53%,，血压控制率达到了68.57,22/50,社区卫生尚未覆盖卫生服务点的区域,长宁,卢湾,闵,浦东新区,静安,行,上海市徐汇区社区卫生服务网,全区共设有13个社区卫生服务中心,已建成67个,社区卫生服务点,上海市政府提出的目标：,1-2万人/1个服务点,5平方公里/1个服务点,目前徐汇区已实现：,1.31万人/ 1个服务点,(区常住人口87.7万人/67个卫生服务点),0.82平方公里/1个服务点,(54.94平方公里/ 67个卫生服务点),社区卫生服务点覆盖面达98.3%。,基本实现区政府提出的居民出户步行15分钟即可享受卫生服务的目标。,概念,医疗保险的法律制度是指医疗保险机构、投保人、医疗机构之间，因医疗保险费的缴纳、支付、医疗保险基金的管理和监督而发生权利义务关系的一种制度。,性质：多种社会关系相交叉，涉及到医患保三方、政府与公民、雇主与雇员等关系,特点：涉及行政法律关系、民事法律关系、劳动法律关系和保险法律关系,8.3,医疗保险的法律制度,1、,用人单位未缴纳医疗保险费，职工要求报销医疗费民事纠纷案,【案情】,张文于1999年10月进兴伟微光电子有限公司（简称兴伟微光）工作，双方先后签订了二份劳动合同，期限分别为1999.10.13-2000.2.12和2000.2.11-2001.2.10。2001年6月，张文突发淋巴肿瘤，病休在家。兴伟微光于2001.8-12月发给张文每月90元的病假工资，合计450元，但没有按照当地规定的病假工资（350元标准）发放。,2001.7-12月间,兴伟微光只为张文办理并缴纳养老保险费,此后再没有为张文缴纳社会保险费，导致张文不能报销医疗费用。,为此张文向兴伟县劳动争议仲裁委员会申请仲裁，要求兴伟微光支付拖欠的病假工资5150元（2001.8-2002.11），以及拖欠工资的经济补偿金1287.5元，医疗费59228元，补缴1999年10月以来的各项社会保险，并签订书面劳动合同。经审理，兴伟县劳动争议仲裁委员会对张文的仲裁请求予以支持。,收到仲裁裁决后，兴伟微光不服，向兴伟县人民法院提起民事诉讼，请求法院判令自己无需向张文支付医疗费、病假工资、经济补偿金和补缴社会保险。,【,审理和决定,】,兴伟县人民法院经审理认为：被告张文在原告单位劳动，原告向被告支付病假工资,，,双方虽未续签劳动合同（,2001.2.10后）,，但已形成事实劳动关系。被告在劳动期间，有依法享受社会保险和福利（病假工资）的权利，原告无权剥夺。原告未为被告参加大病医疗保险，致使被告无法享受医疗保险待遇，应承担支付被告医疗费用的责任；被告在医疗期间，原告作为用人单位应发给被告病假工资，对低于规定标准的病假工资，应予补足，并支付拖欠工资25%的经济补偿金，原告还应为被告办理并补缴1999年10月至今（2003年9月30日）的各项社会保险（扣除2001.7-12月间,兴伟微光为张文办理并缴纳的养老保险费）。,2003年9月30日，兴伟县人民法院作出一审判决，判决结果如下：,1、原告兴伟在判决生效后十日内支付给被告张文医疗费59228元；,2、原告兴伟在判决生效后十日内支付给被告张文2001.8-2002.11（14个月）的病假工资5600元，扣除已支付的450元，还应支付5150元，并支付拖欠工资的经济补偿金5150*25% =1287.5元，合计6437.5元,3、原告兴伟微光在判决生效后十日内支付给被告张文每月350元的病假工资，从2002年12月开始执行；,4、原告兴伟微光在判决生效后十日内与被告张文签订书面劳动合同，并按有关规定为被告张文办理（包括补办）各项社会保险并缴费，扣除时间从1999年10月开始。,医疗保险信息管理的主要任务：及时、准确、完整地采集医疗保险信息并对其进行科学的加工，为科学决策和管理提供依据。,医疗保险信息管理的基础是管理系统的设计、核心是对信息的加工,8.4,医疗保险的信息管理系统,医疗保险信息,参保信息,保费信息,就医信息,偿付信息,资金营运信息,政策法规信息,医疗保险信息系统功能设计,基本信息管理、基金管理、医院收费与划帐,费用偿付、医疗服务监督、调研咨询,8.5,医疗保险的监督,含义,指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程,其目的是为了保障人们的基本医疗需求，同时控制医疗费用的不合理增长及减少卫生资源的浪费,医疗保险监督的内容,对参保单位的监督,对定点医疗机构的监督,对参保人的监督,对医疗保险机构的监督,对参保单位的监督,选择性参保,少报工资总额,突击参保帮助多病职工参保,对定点医疗机构的监督,不合理用药、违规用药、药房换药、滥检查、违规记帐、乱收费、不坚持出入院标准、医院职工利用工作之便多开药、虚报医疗保险费用金额,对定点医疗机构监督的常用方法,检查处方、病历、化验单和检查单、药房、帐目,通过电脑查问题、通过审批报销查问题,受理投诉,对参保人的监督,过度医疗消费和超前医疗消费,为他人开药和借证给他人就诊,对医疗保险机构的监督,执行医疗保险政策有无偏差,医疗保险工作是否有计划,单位参保率、职工参保率和资金到位率是否达到预定目标,对定点医疗机构的医疗费用偿付是否合理、准确、及时,是否做到专款专用,医疗保险基金的投资是否符合国家有关规定、是否同时具有安全性和收益性,管理费的提取和使用是否适当,医疗保险基金的支出是否符合国家财经纪律和财务制度,对用人单位、定点医疗机构和参保人的处罚是否适当,是否切实保障了参保人的基本医疗需求，将医疗资源浪费降低到最低限度，是否达到了基金收支平衡、略有结余,关键术语,行政管理 administration,医疗保险监督 supervision,医疗保险信息管理系统 management system of medical insurance information (MSMII),本章复习思考题,1.政府和医疗保险经办机构在医疗保险管理中的主要职责和作用是什么？,2.简述医疗保险法律关系的构成和内容,3.简述医疗保险信息管理系统构成,4.医疗保险监督的基本内容是什么？,