神经系统细菌感染

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经系统细菌感染,概述,定义：,各种细菌侵害神经系统所致的炎症性疾病， 临床上较为常见。主要累及部位:,脑和脊髓实质:,脑炎、,脑脓肿、脑脊髓炎、脊髓脓肿,脑和脊髓的软膜:,脑膜炎、,脑脊髓膜炎、硬膜外脓肿,脑实质和脑膜同时受累:,脑膜脑炎,其他组织受损：,炎性静脉窦血栓、肌肉脓肿、周围神经炎,概述,入侵途径：,血行播散：,细菌性栓子栓塞、感染性血栓形成、局部静脉逆行感染,直接播散：,中耳炎、乳突炎、头皮或颅骨的化脓性感染等直接蔓延或扩散至颅内。,化脓性脑膜炎,化脓性脑膜炎是一种严重的颅内感染之一，常与化脓性脑炎，脑脓肿同时存在。 常见的致病菌是：脑膜炎双球菌，肺炎双球菌及流感杆菌。 脑膜炎双球菌常侵犯儿童，成人也有发病，流感杆菌脑膜炎好发于6岁以下儿童，肺炎双球菌脑膜炎好发于老年人及婴儿，大肠杆菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌，金葡球菌和绿脓杆菌性脑膜炎常继发于腰穿或神外手术后。,入侵途径：,脑膜炎双球菌,鼻咽部繁殖,菌血症,肺炎双球菌,呼吸道感染,化脓性脑膜炎,中耳炎,乳突炎,脑脊液鼻漏,直接蔓延,蛛网膜下腔,病理,各种致病菌引起的化脓性脑膜炎的病理变化基本相同，早期软脑膜及大脑表潜血管充血、扩张，充满大量的脓性渗出物，覆盖于脑表面，造成脑脊液循环障碍。病程后期则因脑膜粘连导致交道性脑积水（脑脊液吸收循环障碍），或梗阻性脑积水。炎症局限，包巢形成脑脓肿。,病理,镜检可见脑膜有炎性细胞侵润，早期以中性粒细胞为主，后期则以淋巴细胞、浆细胞为主，常可发现病原菌，脑实质充血、水肿，血管周围炎性细胞侵润，胶质细胞增生，神经元变形坏死。脑内有小脓肿形成。,临床表现,症状,多数为暴发性或急性起病，,急性期全身症状 ：,畏寒、高热、上呼吸道感染,脑部症状：,头痛、呕吐、颈强直，精神症状 、意识障碍，昏迷，代谢性酸肿毒,癫痫发作：,婴幼儿发生率可高达50% ，在流感杆菌性脑膜炎中发生率更高，常为局限性发作伴偏瘫，,脑膜炎双球菌性脑膜炎中70%的病人皮肤粘膜有瘀点或瘀斑。,临床表现,体征,脑膜刺激征,颅神经麻痹（动眼神经、外展神经、面神经、听神经等）,偏瘫、失语、病理征（）,颅外感染灶,临床表现,并发症,硬膜：,积液、脓肿,脑内：,脑脓肿、脑梗塞,静脉窦血栓形成,脑积水,全身性：,细菌性心内膜炎、应激性溃疡、呼吸窘迫综合症、心衰、休克、DIC,辅助检查,脑脊液检查：,急性期颅压高，脑脊液中白细胞升高，可达100010000/mm3，中性粒细胞占8090%，脑脊液混浊呈脓性，蛋白质明显增高，糖明显下降，氯化物稍低，50%的脑脊液中找到病原菌，此时细菌培养及涂片阳性率均较高，在2090之间。脑脊液中乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白IgG,、IgM均明显增高。,表1 各种脑膜炎鉴别表,病毒性脑膜炎,化脓性脑膜炎,结核性脑膜炎,霉菌性脑膜炎,起病形式,急性,爆发性、急性,急性、亚急性,亚急性、慢性,侵犯部位,软脑膜,脑表面、顶部,颅底,视神经,颅神经损害,无,无、少见,面神经、,动眼神经,视神经,眼球运动神经,脑,脊,液,检,查,外观,清亮,混浊,清、微混,清、微混,压力,轻度升高,明显升高,中度升高,明显升高,达4.0Kpa,白细胞,0200,单核、淋巴细胞为主,100010000,中性粒细胞为主,50500,淋巴细胞为主,轻中度升高,淋巴细胞为主,蛋白,正常,或轻度升高,明显升高,轻度升高,轻中度升高,糖,正常,明显降低,明显降低,明显降低至0,氯化物,正常,轻度降低,明显降低,明显降低,免疫,球蛋白,IgG轻度升高,IgA、IgM正常,IgG、IgM,升高为主,IgG、IgA,升高为主,TBPCR,（）,（）,（+）,（）,病原学,（）,细菌检查阳性,抗酸染色阳性,墨汁染色阳性,辅助检查,周围血相：,WBC升高，中性细胞明显升高，占8090。,CT,：,早期CT正常，有神经系统并发症时，CT可见脑宝扩大，脑肿胀，硬膜下积液及脑脓肿。,MRI：,MRI对诊断帮助较大，急性期可见脑膜和皮质条状信号增强；强化MRI可见脑膜广泛增厚，可伴有脑组织广泛水肿。,辅助检查,细菌培养：,增加检出率，李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等细菌，只能用培养法确定。可做药物敏感试验。,脑电图：,弥漫性慢波，无特异性。,诊断及鉴别诊断,根据发热、头痛、呕吐、脑膜刺激症，以及脑脊液的化脓性改变可诊断，但应与病毒性，结核性，真菌性脑膜炎和蛛网膜下腔出血相鉴别。,治疗原则,早期诊断、早期治疗与预后密切相关,选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗,针对病原菌治疗,不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素,首选静脉给药,降颅压、对症和全身支持治疗,脑膜炎双球菌感染不能收入神经内科,抗生素的选择,选择透过血脑屏障好的抗生素,选用抗菌力强的抗生素,选用毒副作用小的抗生素等,总的治疗原则是抗生素要足量，疗程要充分,一般低分子量、低离子化、脂溶性的抗生素可较好的透过血脑屏障。当脑膜炎症时，血脑屏障受到破坏，抗菌药物进入脑脊液的浓度明显升高，所以一般静脉给药，使血和脑脊液中抗菌药物在短期内明显升高，以达到治疗目的。,抗生素用量,脑膜炎双球菌：,首选磺胺嘧啶（SD）：成人首剂50100mg/kg，以后每日80160mg/kg，分4次口服或静脉注射。小儿每日20100mg/kg。,同时给碳酸氢钠和足够的水分。疗程5日，重症者可适当延长，症状和体征消失后停药。,青霉素和氯霉素：,成人剂量8001200万iu/d，小儿20万iu/kg静点,氯霉素：,成人50mg/kg，小儿3050mg/kg静点，57为一疗程，应注意血相的变化。,头孢三嗪或头孢噻肟：46g/d，静点710天一疗程。,抗生素用量,肺炎双球菌：,首选青霉素：,成人16002000万iu/d，分46次静点，小儿2040万iu/kg。待症状好转或脑脊液接近正常可改为800万iu/d，直至体温正常、症状体征消失、脑脊液正常为止。一般2周为一疗程。重症患者治疗要维持在脑脊液正常后2周,。,头孢三嗪或头孢噻肟：46g/d，,1014天一疗程。,抗生素用量,葡萄球菌：,首选氨苄青霉素：,成人12g/d，小儿肌注50100mg/kg，静点100200mg/kg每日12次，4周为一疗程。,去甲万古霉素：,用于耐药菌珠。,头孢噻吩或头孢噻啶：,用于耐药菌珠，,成人46g/d，小儿80100mg/kg静点，1421天为一疗程。,抗生素用量,流感杆菌：,首选氨苄青霉素：,首剂100mg/kg，以后300mg/kg，每日4次静点，1014天为一疗程。,对耐药菌珠选用头孢三嗪、头孢噻肟或氯霉素：,1014天为一疗程。,抗生素用量,大肠杆菌：,首选氨苄青霉素，也可选用头孢三嗪或头孢噻肟，并联合应用庆大霉素或卡那霉素，待脑脊液培养转阴后继续用1014天。,表2 常用抗菌药物的种类、剂量及用法,抗生素种类,脑脊液中的浓度,常用剂量（/d）,正常脑膜,脑膜炎时,青霉素,66%,11.5g,环丙沙星,5%,537%,200400mg,异烟肼,90100%,300600mg,庆大霉素,0,1030%,48万U,头孢他啶,（复达欣）,1%,2040%,26g,头孢三嗪,49%,26g,利福平,25%,300600mg,对症支持治疗,所有细菌性脑膜炎均需住院治疗，,对于流脑要及时隔离，,对于昏迷的病人要保证呼吸道通畅，必要时做气管切开。,维持静脉通路，确保水、电解质及酸碱平衡，,监测生命体征，,降颅压以防止脑疝。,抗癫痫治疗；,对躁动不安、有精神症状者可适当给予镇静剂。加强护理，,防止褥疮、尿路感染及肺部感染。,预后,自从大量的抗生素广喾的应用于临床以来，化脓性脑膜炎的预后有明显的改观，仅少数病人遗留一定的后遗症。,结核性脑膜炎,概述,结脑是由结核分枝杆菌感染所致的脑膜非化脓性炎症，为细菌性脑膜炎中最常见的类型之一,常伴发于肺结核或全身其他部位的结核。好发于幼儿，其次为青年人，老年人发病较少，女性多于男性，死亡率为1536%,病因,结核杆菌：,为细长略弯曲的杆菌，抗酸染色阳性，属G菌。,细胞壁内有大量脂质，与多糖相互连接，在细胞膜外形成致密坚固的网状结构。与结核菌染色性、生长特性、抵抗力和致病性有密切关系。,寄生于宿主单核吞噬细胞系统难以被清除，与结核的胞壁结构组成及所分泌的代谢产物有关。有助于细菌抵抗吞噬细胞的胞内杀菌机制的作用，诱发迟发性变态反应，加重组织损伤。,病因,结脑的感染形式：,原发感染期：,晚期结核病：脑外结核扩散到脑膜，老年人多见,结脑与其它结核并存：结脑作为全身性结核的一部分，多见于青少年和成年人,单纯结脑：,结核杆菌,淋巴系统、血液循环,脑膜炎,婴幼儿、儿童,原发性结核,颅内Rich病灶,结脑（20）,抵抗力下降,病因,结核杆菌的作用机制：,结合杆菌不产生毒素,原发性病灶通常是自限性,结核杆菌,细胞免疫,诱发,炎性反应,迟发性超敏反应,结核病,28周,免疫力下降,隐藏,复发（10）,无症状（90,）,病理,特点：,脑积水,脑梗塞,脑水肿,脑神经损伤,病理,肉眼：,脑膜略成灰绿色,渗出物较厚，充满基底池、桥池、外侧裂、小脑延髓池,部分区域可见渗出物形成结核球,可有交通性和梗阻性脑积水,大脑中动脉区脑梗塞,病理,显微镜下：,渗出物：由淋巴细胞、浆细胞、上皮细胞和大量的纤维素,结核结节：为肉芽肿，周围由多核巨细胞（朗汉斯细胞）、巨噬细胞、淋巴细胞组成，中间是干酪样坏死组织，并可形成空洞。,Rich结节：释放结核蛋白引起超敏反应，诱发渗出形成,病理,炎症渗出期：,卒中：渗出物引起脑动脉炎导致梗塞（大脑中、前动脉）,脉络膜充血、,室管膜炎、,脑脊液分泌增加,脑积水,高颅压,病理,总之早期以渗出性病变为主，晚期则以增殖性病变为主。渗出性病变早期为浆液性渗出，以后为纤维素性渗出。主要病变在颅底,临床表现,（一）全身结核中毒症状,低热（以午后为主），盗汗、头痛、纳差、消瘦、情绪淡漠、烦躁，12周后症状加重，头痛剧烈，频繁呕吐，体温也可由低热发展为中高热，未经治疗病情可进一步发展为不同程度的意识障碍，昏迷，少数病人程急性起病，症状及体征在几日内达高峰。,临床表现,（二）神经系统损害及颅内压增高,早期：非特异性炎症和体征，无意识改变，此期末（28周），可出现脑膜刺激征。,中期：明显的脑膜炎的症状和体征，轻度意识障碍，无昏迷，可有脑积水及高颅压，有轻度神经系统定位体征。,晚期：有明显的意识障碍，昏迷、癫痫、去脑强直及去皮层状态，有明显神经系统体征,临床表现,病理分型：,浆液型：病理变化主要为颅底浆液性渗出，病程早期或较轻者，主要表现为脑膜刺激征及脑脊液的轻度改变，颅神经损害不明显，及时治疗预后良好，无后遗症。,临床表现,病理分型：,颅底脑膜炎型：主要为纤维素性渗出及结核肉芽肿形成，以致颅底蛛网膜增厚、粘连脑脊液循环道路受阻。有明显的脑膜刺激征，有不同程度的颅神经改变，及高颅压，脑积水，无其它神经系统的局灶体征，无意识障碍，脑脊液有典型的结核改变，CT显示梗阻性脑积水，及时治疗预后较好。但不如前者。,临床表现,病理分型：,脑膜脑炎型：此型较重，除有脑膜刺激征，颅神经损害外，留有脑实质损害的症状及体征，颅压增高及脑积水的症状显著，迁延不愈，易复发，脑脊液变化明显，其主要的病理变化除颅底炎性渗出外，脑实质内结核瘤形成及结核性动脉炎，常有严重的后遗症。,临床表现,病理分型：,脊髓型：除有脑部症状外，同时伴有脊髓及神经根的症状及体征，病变累及脊膜、脊髓神经根，主要病理变化为脊髓及其血管受到炎性渗出物及结核性肉芽肿的压迫，造成脊髓蛛网膜粘连及脊髓供血降碍，脑脊液改变明显，蛋白明显升高，并可出现蛋白细胞分离现象，预后不良，常留有截瘫。,辅助检查,脑脊液检查,颅内压：脑脊液压力增高，一般在2.13.7kpa（200380mmH2O），个别病人可更高，但当晚期出现梗阻性脑积水时，腰穿压力可偏低，而脑室压力增高。,外观：早期浆液性渗出时，呈无色诱明，而中、晚期微混浊或毛玻璃样，静置24h有薄膜形成。,常规：白细胞轻、中度升高，一般在50500个/mm3之间，7080%的病人以淋巴细胞为主,辅助检查,脑脊液检查,生化：脑脊液中蛋白增高多在,12g/L,之间，当有颅底粘连脑脊液循环受阻时，蛋白含量可高达,1020g/L，,糖可降至12.5mmol/l（1845mg%），约1/3病人低于1mmol/l（18mg%）以下，氯化物低于110mmol/l。,辅助检查,脑脊液检查,细菌学检查：脑脊液涂片，抗酸染色，结核菌检出可达1025%，培养阳性率达3040%，但实际工作中阳性率极低，如脑脊液静置24h，薄膜涂片或脑脊液离心后涂片，阳性率可达7080%。,辅助检查,腺苷脱氨酶（ADA）：,淋巴细胞内含量最高，结脑时活化淋巴细胞增加，ADA释放增加，大于10U/L。敏感性7390、特异性7190。,TB-PCR：,测定脑脊液中结核杆菌DNA，阳性率达90。,TB特异性抗体,溴化物分布试验：,血清/脑脊液溴化物比小于1.6有助于诊断。,辅助检查,影象学检查：,1、神经影像：CT或MRI主要表现为脑积水，脑水肿、基底池渗出，结核瘤，脑梗塞，脑膜强化等。脑积水的发生率最高可达7687%，约有10%的病人可见结核瘤，脑实质内的变化在加强扫描后更为明显。,2、胸部X光片时必须进行的检查，可发现肺部活动性肺结核病灶。,诊断,早期诊断主要为：,对结脑要有高度的警惕性；,详细了解病史及结核接触史；,对临床及辅助检查资料综合判断动态观察；,身体其它部位的结核；,病人表现为高颅压，脑膜炎的症状及体征；,脑脊液中细胞数，蛋白增高，糖及氯化物低，抗酸染色（+）或其它试验的支持；,CT MRI有脑积水的出现。,治疗,治疗原则：,早期、联合、规律、全程的化疗原则,选择透过血脑屏障好的杀菌药组成化疗方案,异烟肼（INH）和吡嗪酰胺（PZA）是自由通过血脑屏障的杀菌药；,利福平（RFP）和链霉素（SM）是部分通过血脑屏障的杀菌药；,利福平（RFP）,乙胺丁醇（EMB）是部分通过血脑屏障的抑菌药，抗菌作用与链霉素相似，副作用比链霉素小，可替代链霉素。,治疗,化疗方案：,INH+SM+PZA、,INH+RFP+PZA。,异烟肼剂量成人0.60.8g/d，待症状缓解后减量，同时服维生素B6，以防止周围神经炎；,链霉素0.751.0g/d，总量90g；,吡嗪酰胺30mg/kg；,利福平0.450.6g/d；,治疗,疗程,强化治疗2个月，总疗程1年。,链霉素强化治疗，每天1次、肌注、23月，巩固治疗，每周23次、肌注、23月总疗程最短4个月，最长半年。,异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、乙胺丁醇主张每日1次顿服。,治疗,激素治疗：,结核杆菌感染后，可引起机体迟发性免疫反应，激素具有抗非特异性炎症、抗过敏、抑制纤维化、溶解渗出物和减少脑脊液分泌的作用。应用原则为早期、小剂量、短疗程、逐渐递减及顿服的方法，可选用地塞米松510mg静点，或强的松4060mg口服，总疗程68周。,治疗,鞘内注射：,适用于常规治疗一个月以上无好转并有恶化，耐药、晚期和复发性结核性脑膜炎的患者，脑脊液蛋白明显增高或有梗阻趋势的患者，以及有截瘫的患者。异烟肼50mg地塞米松2mg，每周23次，1520次为一疗程。,预后,治疗越早预后越好,不治疗48周死亡,生存率7080,50患者2个月后脑脊液糖恢复正常,6个月后25脑脊液白细胞恢复正常，40脑脊液蛋白恢复正常。,死亡率：早期9、中期25、晚期73,25遗留后遗症,表3 常用抗痨药物透过血脑屏障情况及用量,药 名,透过血脑屏障情况,每日用量 (mg),正常脑膜,炎症脑膜,链霉素,很差,较易,1000,异烟肼,易,易(90100%),600900,利福平,较易,易（25%）,600,吡嗪酰胺,易,易（75-100%）,20003000,乙胺丁醇,很差,易(10-50%),7501500,