输血的并发症及其防治

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,输血的并发症及其防治,输血的并发症及其防治输血的并发症及其防治,输血（,blood transfusion,）,输血是不同于药物治疗的一种特殊的重要治疗方法，是临床治疗的重要组成部分，是抢救和防治疾病的重要手段之一 ，在外科领域中的应用更为广泛,主要目的：补充血液成分的丢失、过多破坏或缺乏，以恢复和维持患者血液的正常携氧功能、有效循环血量、凝血功能以及抗感染能力,2020/11/3,2,输血的种类,按血源分类,自体输血,异体输血,按血液成分分类,输注全血,成分输血,按输血方式分类：加压输血、加氧输血等,2020/11/3,3,自体输血,输入自己预先贮存或失血回收的血液，称为自体输血。,优点：避免血液传播疾病，避免同种异体输血引起的同种免疫反应及可能的差错，节约血源,禁忌证：可能患败血症或使用抗生素者；肝、肾功能异常者；有严重心、肺疾病者；贫血、出血和血压偏低者；曾在献血中或献血后,12,小时内发生虚脱或意识丧失者；采血可能诱发自身疾病发作或加重者。,2020/11/3,4,异体输血,输入与患者血型相同的他人提供的血液或血液成分，称为异体输血。,通常所谓“输血”即指异体输血,2020/11/3,5,全血是从人身体直接采集的、混合了一定比例抗凝剂的血液,成分复杂，输注时严格掌握适应证,现主要用于制备血液成分,输注全血,2020/11/3,6,红细胞,：已基本替代了传统的全血输血用于补充红细胞的作用,白细胞,（白膜）：粒细胞缺乏者,血小板,：血小板减少有自发性出血危险者,血浆成分,：补充血容量、纠正低蛋白、补充凝血因子及纤维蛋白原等,成分输血,2020/11/3,7,红细胞制品,悬浮红细胞,：全血经离心分出上层血浆，在剩下的红细胞加入添加剂，添加剂稀释了红细胞，使输注更顺利，目前最常用,浓缩红细胞,：全血自然沉降,24h,或用低温离心沉淀移去血浆,上述两种适用于各种急慢性失血、慢性贫血及心肺功能不全者的输血,2020/11/3,8,红细胞制品,洗涤红细胞,：将移去血浆的红细胞用生理盐水洗涤后制成，去除大部分残留血浆白细胞及血小板，适用于对白细胞凝集素有发热反应、高钾血症及肾功能不全者，需在,24h,内输注,冰冻红细胞,：保存时间长，适用于稀有血型,2020/11/3,9,红细胞制品,少白细胞红细胞,：全血静置或离心移去血浆和血小板、白细胞，加等量代血浆或红细胞沉降剂经离心除去白细胞,辐照红细胞,：紫外线照射杀死血液中的白细胞,幼红细胞,：在体内存活时间较长,2020/11/3,10,血浆,血小板,中性粒细胞,年轻红细胞,淋巴细胞（单个核细胞）,红细胞,白,膜,层,2020/11/3,11,成分输血的优点,节约血源,纯度大、浓度高、疗效好,安全性高，避免输注不需要的成分可能带来的不良反应和并发症,成分输血已成为目前输血的主要手段，输注全血在医学发达国家中已很少使用,2020/11/3,12,任何一种治疗措施都有风险，输血尤为如此,输血的风险包括,：,输血不良反应,输血相关疾病的传播：肝炎、,HIV,、梅毒等,2020/11/3,13,1,、非溶血性输血发热反应,2,、过敏反应,3,、溶血反应,4,、细菌污染反应,5,、循环超负荷,6,、输血相关的急性肺损伤,7,、输血相关性移植物抗宿主病,8,、输血对肝的影响,9,、疾病传播,10,、免疫抑制,输血并发症,2020/11/3,14,一、非溶血性输血发热反应,（,non-hemolytic febrile transfusion reactions,，,NHFTR,）,为最常见的输血不良反应,2020/11/3,15,指输血中或输血后,1,或,1,以上的体温升高，并以发热、寒战为主要表现且能排除溶血、细菌污染、严重过敏等原因引起发热的一类输血反应。,多发生于反复输血或多次妊娠的受血者,2020/11/3,16,NHFTR发生机制,1.,白细胞或血小板抗体介导的同种免疫反应,人类白细胞抗原（,HLA,）抗体：主要,粒细胞特异性抗体,血小板特异性抗原（,HPA,）抗体,反复输血,体内产生,HLA,抗体,输入含有不相合,HLA,的血液,抗原抗体免疫反应,白细胞凝集在单核巨噬细胞系统内破坏溶解 释放内源性致热源,NHFTR,2020/11/3,17,NHFTR发生机制,2.,与血液保存中产生的细胞因子有关,血液在贮存期间细胞活化，产生白细胞介素,-1,、,6,、,8,，肿瘤坏死因子及干扰素等细胞因子，引起抗原抗体反应，增强或协同,HLA,所引起的免疫反应,研究表明：献血者血液中的活性单核细胞、淋巴细胞越多，细胞因子浓度就越高，可刺激下丘脑体温调节中枢产生花生四烯酸，包括前列素,E2,，导致温度感受神经元调定点上移，以至于提高了温度平衡点，从而出现畏寒和寒战。,2020/11/3,18,NHFTR发生机制,3.,所用器具或制剂不洁引入致热源，目前由于技术条件改善，此类原因已不常见,2020/11/3,19,临床表现,多发生输血完毕后12h内，也可发生于输血期间,体温可上升 12，血压无变化，寒战、高热、皮肤潮红、头痛，可伴有头晕、恶心、呕吐、脉速、肌肉酸痛,发热时间少则几分钟，多则12h，通常不会超过810 h,可自行消退,2020/11/3,20,临床表现,少数可表现为口唇疱疹，轻者自限,重者可并发肺部综合征：呼吸困难、肺部有啰音、胸片可见肺部阴影,注意：无胸腹腰背部疼痛和酱油色尿（与溶血反应鉴别）,2020/11/3,21,发生了NHFTR如何处理,立即减慢输血速度，严重者停止输血,保留静脉通道,对症处理：高热时物理降温,苯海拉明,20mg im st,地塞米松,2mg im st,异丙嗪,25mg im st,哌替啶（杜冷丁）,25mg im st,阿司匹林,2020/11/3,22,如何预防NHFTR,严格执行无致热源技术与消毒技术,一般认为一次输入血液或血液成分中的白细去除,90%,，即可有效防止,NHFTR,可使用,一次性去白细胞输血器,移除大多数粒细胞和单核细胞,提倡成分输血：选择少白细胞的红细胞、洗涤红细胞等,有多次输血史者可在输血前给异丙嗪,25mg,输血开始,15min,减慢速度,2020/11/3,23,二、过敏反应,较常见,发生机制：,多见于有过敏史的受血者，蛋白质过敏,多次输血产生抗血清免疫球蛋白抗体,IgA,缺陷患者,也可能为血液在制备及储存过程中，白细胞活化产生如白三烯、组胺等可引起过敏反应的生物活性物质,2020/11/3,24,临床表现,轻者：皮肤红斑、瘙痒、荨麻疹、发热、关节痛,重者：血管神经性水肿、喉痉挛、哮喘、呼吸困难、神志不清甚至过敏性休克,荨麻疹,2020/11/3,25,处理措施,轻者：,抗组胺药,氢化可的松,100200mg+5%Glucose ivdrip,10%,葡萄糖酸钙（降低毛细血管通透性，抗过敏）,肾上腺素（,1,：,1000,）,0.51ml ih,重者：立即停止输血，保持静脉通畅，采取相应抢救措施如气管插管或切开等,2020/11/3,26,预防措施,选择无过敏史的献血者,献血前,4,小时献血者不吃蛋白质丰富的食物,有过敏史的受血者可在输血前半小时肌注异丙嗪,50mg,或尽量选择洗涤红细胞,2020/11/3,27,三、溶血反应,在输血期间或输血后发生供血者或受血者的红细胞（通常为前者）溶解现象,不常见，但是最严重,可引起休克、急性肾衰甚至死亡,2020/11/3,28,分类,急性输血相关性溶血,（,acute hemolytic transfusion reaction,，,AHTR,）,慢性输血相关性溶血：又称迟发性溶血反应,（,delayed hemolytic transfusion reaction,，,DHTRS,）,2020/11/3,29,原因,常见为误输血型不合的红细胞,ABO,最多见，症状较严重,其次为,Rh,血型不合,少数由于血液输入前保存不当（时间过长、温度过高或过低、剧烈震动、误加入低渗液体等）导致大量红细胞破坏,自身免疫性溶血性贫血（,AIHA,）者输血时自身抗体破坏红细胞,2020/11/3,30,四、急性输血相关性溶血,起病缓急与血型及输血量有关,ABO,血型不合：输入,50ml,即可产生症状，输入,200ml,发生严重溶血甚至死亡,Rh,血型不合：多于输血后,12h,出现,与肾脏、肝脏和心脏功能的完好程度有关,轻型溶血：发热、茶色尿轻度黄疸,2020/11/3,31,典型临床表现,输入异型血1020ml后感头痛、胸痛、心前区压迫感、全身不适、腰背酸痛、寒战、高热、恶心、呕吐、脸色苍白、烦躁不安、呼吸急迫、脉搏细速、血压下降甚至休克,血红蛋白尿：酱油色尿,若不能及时纠正休克：出现少尿、无尿等急性肾衰症状,可并发DIC,2020/11/3,32,手术全麻病人的急性溶血反应,病人无主诉，需尤其注意,早期征象,不明原因的血压下降,手术野渗血,血红蛋白尿,2020/11/3,33,迟发性溶血反应（DHTRS）,多发生在输血后714天,机制：输入未被发现的抗体致继发性免疫反应,临床表现：不明原因发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿，一般症状不重，对症处理即可痊愈,2020/11/3,34,DHTRS与SIRS,DHTRS可引起SIRS，应引起注意,SIRS（Systemic Inflammatory Response Syndrome）全身炎症反应综合征,表现：体温升高或下降、心律失常、白细胞减少、休克、ARDS、MODS等,可通过置换性输血治疗,2020/11/3,35,处理措施,怀疑有溶血反应时立即停止输血,核对患者姓名及血型,抽取静脉血静置后观察血浆颜色，如为粉红色则为溶血,观察病人尿量及尿色，做尿血红蛋白测定,查明溶血原因：收集所输血及病人输血前后的血样，重测血型、交叉配合试验、细菌涂片及培养,2020/11/3,36,治疗,抗休克,：静脉输入血浆、低分子右旋糖酐等，改善肾血流灌注,保护肾功能,：血压稳定时，使用甘露醇或速尿，至血红蛋白尿基本消失；,5%NaHCO,3,静点碱化尿液，促进血红蛋白结晶溶解，防止肾小管堵塞,维持水电解质和酸碱平衡,防治,DIC,重者考虑换血治疗,发生急性肾衰时按肾衰处理,2020/11/3,37,预防,合血时及输血前严格核对，严格执行配血操作规程，加强责任心,加强采血及保存管理，输血前仔细观察是否有溶血及颜色改变，若有异常一概废弃不用,2020/11/3,38,五、细菌污染反应,少见，后果严重,常见细菌,G-,杆菌：如大肠杆菌，可在,46,的血液冷藏期内迅速繁殖,偶有,G+,球菌或“非致病菌”，症状较轻,细菌还可产生大量内毒素,2020/11/3,39,细菌污染血液的原因,采血、贮血或输血过程中某一步的无菌技术不严格，操作不规范,器具消毒不符合规范,献血者有化脓性病灶或无症状的菌血症,血液在室温下放置时间过长或输血时间过长,2020/11/3,40,临床表现,轻者：发热、寒战，与NHFTR难以鉴别,重者：高热、剧烈寒战、烦躁不安、呼吸困难、发绀、腹痛，甚至中毒性休克、急性肾衰、肺水肿，短期内死亡,2020/11/3,41,处理措施,疑有细菌污染者应立即停止输血,迅速抗感染、抗休克：与治疗感染性休克方法相同，使用敏感抗生素，菌种不明时选用广谱抗生素,明确诊断：对血袋内剩余血液涂片检查，取剩余血液及病人血样做细菌培养,2020/11/3,42,预防,在采血、贮血或输血的每一步中严格无菌操作,血液保存期内及输血前进行常规检查,输血前注意血的性状：是否浑浊、有絮状物、气泡等,2020/11/3,43,六、循环超负荷,大量快速输血,心脏病人、老年人、幼儿、严重贫血等心功能不全者,大量输血造成酸碱电解质紊乱所致心律失常：室颤、心跳骤停,2020/11/3,44,临床表现,循环负荷过重所致心力衰竭,左心衰：肺水肿（呼吸困难、粉红色泡沫痰）,右心衰：肝大、颈静脉怒张、奔马律等,治疗,停止输血,积极纠正心衰,2020/11/3,45,预防,输注冷藏血前可适当加温，严密监测,对心功能不全病人禁忌使用全血，可选择输注浓缩的红细胞，并严格控制输血速度,输血期间严密观察病人是否有静脉压升高或肺部充血的征象,2020/11/3,46,七、输血相关的急性肺损伤,transfusion-related acute lung injury,（,TRALI,）,一种不常见的并发症,发生与年龄、性别和原发病无关,原因：由于供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异抗体，在肺部凝集受血者白细胞，并使其脱颗粒而引起,及时对症治疗，短期内即可缓解,2020/11/3,47,临床表现,常发生于输血后,16h,内,急性呼吸困难、严重双侧肺水肿、低氧血症，可伴有输液难以纠正的发热和低血压,明确是否为,TRALI,首先应排除心源性呼吸困难,与肺感染、吸入性肺炎等非输血因素所致的,ARDS,难以鉴别,有条件可做供血者,淋巴细胞毒性试验,、,白细胞聚集试验,、,中性粒细胞抗体试验,提供证据，但试验阴性也不能排除,2020/11/3,48,处理措施,积极对症处理：气管插管、吸氧、机械通气等，,23,天症状可明显改善，胸片肺部浸润影,14,天消退,预防措施,禁用多次妊娠的供血者血浆制作的血制品,2020/11/3,49,八、输血相关性移植物抗宿主病,（,transfusion associated graft versus host diseases,，,TA-GVHD,）,少见，但致命,高危人群：先天性或继发性免疫功能低下者,严重免疫缺陷病患者,白血病,使用细胞毒药物或免疫抑制剂者,2020/11/3,50,血制品中含有免疫能力的异体淋巴细胞介导，在受血者体内迁移增殖，攻击和破坏受血者体内细胞核组织的免疫反应,TA-GVHD,受血者有免疫缺陷，不能发动对供着细胞成分的免疫反应,病因,2020/11/3,51,临床表现,发热,38,以上,皮肤红斑、肝功能异常,严重的全血细胞减少,死亡率大于,90%,，主要死因为严重感染,与感染和药疹难以鉴别,治疗效果很差,重在预防,：注意高危人群，预防的有效措施是用,射线照射血细胞成分，杀灭淋巴细胞,2020/11/3,52,常见于创伤或门静脉分流术等大手术时,输入较多库存血时，血内胆红素含量增加,肝功正常者可将其排出,肝功能不全者可出现或加重黄疸,输血对肝的影响,2020/11/3,53,九、疾病传播,是输血安全的重要部分,经输血传播疾病：指受血者通过输入或接种含有病原体的血液或血制品而引起的疾病,常见疾病：,输血后肝炎,疟疾,2020/11/3,54,常见经输血传播病原体,病毒：,肝炎病毒,：,HBV,（,HBsAg,）、,HCV,（,HCV-Ab,）,HIV,：检测,HIV,抗体,EBV,CMV,：不需常规检查，但对免疫缺陷者应选择,CMV,阴性的血液,人类,T,细胞白血病病毒（,HILV,）,细菌：,梅毒螺旋体,（检测梅毒螺旋体抗体）,、布氏杆菌等,寄生虫：疟疾,2020/11/3,55,重在预防,严格掌握输血适应证：能不输血则不输血,严格献血者体检：应注意病原体感染后的检测窗口期，不能完全阻止疾病传播,在血制品生产过程中采用有效手段灭活细菌和病毒：防止病毒传播的另一道防线,有条件者选用自体输血,2020/11/3,56,十、免疫抑制,输血造成受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制,使术后感染率增加,促进肿瘤生长、转移、复发,输入3u的红细胞成分对肿瘤复发影响较小,2020/11/3,57,大量输血的并发症,大量输血：一次输血量大于,2500ml,，或,24,小时内的输血量达到或超过,5000ml,低体温,凝血功能变化、出血倾向,电解质、酸碱平衡紊乱,枸橼酸中毒,2,，,3-DPG,（,2,3-,二磷酸甘油酸）的变化,急性肺损伤、循环超负荷、,DIC,等,2020/11/3,58,低体温,大量快速输入冷藏血液引起,开胸和开腹手术病人更为严重,低体温对机体的影响：,影响凝血功能：,35,时血小板和凝血因子即使数量正常，活性也会下降,静脉痉挛，静脉通道受阻,氧离曲线左移，组织缺氧,低血钙：低温时肝脏代谢枸橼酸能力下降,2020/11/3,59,预防,输注前加温液体和血液,注意：红细胞加温的水温不应超过35，否则会造成急性溶血,在输血侧的静脉、肢体、头部、大血管用热水袋加温,2020/11/3,60,凝血功能变化、出血倾向,16,保存超过,24,小时的血液血小板活力几乎完全丧失,大量输入库存血造成稀释性血小板减少症,凝血因子也随时间推移而逐渐减少,PT,、,APTT,延长、凝血功能障碍,2020/11/3,61,防治措施,大量输血的患者应该搭配输注血小板和血 浆,比如：每输2400ml以上的红细胞搭配输注400ml新鲜冰冻血浆和8u的血小板,监测病人凝血功能及血小板计数,2020/11/3,62,酸碱平衡紊乱,一过性酸中毒,：血液保存期中红细胞无氧酵解产生乳酸，以及抗凝剂枸橼酸，使血液微酸性，发生一过性酸中毒,但是血液输入人体后乳酸及枸橼酸被肝脏代谢，故很少有因输血造成的酸中毒,碱中毒,：血制品中的抗凝剂枸橼酸钠可转化为碳酸氢钠，引起碱中毒,2020/11/3,63,电解质紊乱,高钾血症,：库存血中,K,离子增多，但临床上很少因输血造成高钾血症,一般认为，库存血钾离子为红细胞释出，输入人体后被机体内新生的红细胞很快回收，且血浆被稀释，故血钾不高,低钾血症,：由于上述原因，血钾不会增高反而会降低，且若合并碱中毒可加重低钾,2020/11/3,64,酸碱平衡及电解质紊乱的防治,大量输血时可以加入某些其它药物或液体, 来扩张重要脏器的血管，利于血液或其它液体的输入,需要具体问题具体分析,液体选择原则为：先晶后胶, 先盐后糖, 先右后血，先快后慢，宁酸勿碱,2020/11/3,65,枸橼酸中毒,引起低钙血症,原因：,低体温、肝功能不全及休克时，肝脏对枸橼酸的代谢减慢,枸橼酸可结合离子钙，使血钙下降,表现：抽搐、惊厥、低血压、凝血障碍、心律失常等,治疗：每输,5001000ml,血，,10%Glucose-Ca20ml,静脉注射,2020/11/3,66,2,，,3-DPG,(2,，,3-,二磷酸甘油酸,),的变化,储存,3,周的红细胞内,2,，,3-DPG,含量明显降低,2,，,3-DPG,下降,氧离曲线左移,血红蛋白与氧亲和力增加,氧不易释放出,组织缺氧,2020/11/3,67,输血适应证,大量失血：,Hb,80g/L,或急性失血病人具有以下,2,项或,2,项以上,急性失血,15%,血容量,舒张压,60mmHg,与基础血压比较收缩压下降,30mmHg,HR,100bpm,少尿或无尿,精神状态改变,失血或预计有较多失血的冠心病或肺功能不全者，,Hb,100g/L,2020/11/3,68,输血适应证,纠正贫血：慢性贫血有症状者具有以下之一,HR,100bpm,精神状态改变,具有心肌缺血证据,轻微活动即感气短或眩晕,直立型低血压,择期手术的慢性贫血病人一般应将,Hb,维持在,100g/L,手术较安全,2020/11/3,69,输血适应证,凝血异常,输入新鲜全血或新鲜冰冻血浆补充凝血缺乏的相关血液成分,最好明确哪种成分缺乏单独补充,补充血浆蛋白及提高机体抵抗力,输血可提供各种血浆蛋白如抗体、补体等,增强机体抗感染和修复能力,2020/11/3,70,提高输血安全性的措施,科学合理使用血液，大力推行成分输血,提高对血液管理的重视，加强对血液制品的监管,严格筛选献血者,应用高灵敏度的病原体检测技术，尽早发现血液中的病原体,去除血液中的白细胞，减少白细胞引起的不良反应,2020/11/3,71,提高输血安全性的措施,加强血液制品制备的无菌技术操作,对血液制品实施病原体灭活处理,射线辐照血液或血液成分，降低,TA-GVHD,预防输血反应发生，减少非必需用血次数，提倡自体输血,引进保障机制，分担输血风险,2020/11/3,72,临床输血技术规范,关于印发,临床输血技术规范,的通知 卫生部文件卫医发,2000 184,号,卫生部关于印发,临床输血技术规范,的通知各省、自治区、直辖市卫生厅（局），新疆生产建设兵团及计划单列市卫生局： 为在各级医疗机构中推广科学、合理用血技术，杜绝血液的浪费和滥用，保证临床用血的质量和安全，我部根据,医疗机构临床用血管理办法（试行）,组织专家制订了,临床输血技术规范,，现印发给你们，请遵照执行。附件：,临床输血技术规范,二年六月二日,抄送：国家中医药管理局、总后卫生部 卫生部办公厅 二年六月,2020/11/3,73,谢谢！,