输血上课用的

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,输 血,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,输 血,Blood Transfusion,张 清,了解自身输血的作用,掌握输血的适应证,教学大纲要求,了解血浆代用品的种类与作用,掌握输血的并发症及其临床表现和防治方法,掌握成分输血的种类和用途,2,将体外的血液有型成分和血浆增量剂经过血管滴注病人体内的过程，称为输血。,可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进凝血功能,3,血液的组成,有形成分,细胞成分,红细胞、白细胞和血小板,无形成分,非细胞成分,血浆 血液加入抗凝剂后，经过静止、 离心等方法所得到的液体部分,4,血液的理化特性,色泽 动脉血鲜红，静脉血暗红,比重 全血：,1,.050,1,.060,血浆：,1,.025,1,.030,渗透压 晶体渗透压；胶体渗透压,酸碱度,pH,：,7.357.45,血容量 5000,ml,左右,5,血液的生理功能,输送,O,2,和,CO,2,，在肺和机体组织间进行气体交换,输送养份到组织，从组织带走代谢产物,输送激素、维生素和各种药物等,维持渗透压、酸碱度以及电解质平衡,保持体温恒定,防御微生物或异物入侵,有效的凝血和纤维蛋白溶解机制等,6,血液细胞成分的生理功能,红细胞,向机体组织运送,O,2,，带走,CO,2,白细胞,粒,细,胞,吞噬和破坏入侵的细菌等病原体,淋巴细胞,细胞免疫（,T）,及体液免疫（,B）,血小板,黏附、聚集、释放,7,第一节 输血的适应证、途径、速度和注意事项,一、输血的适应证,大量失血,纠正贫血或低蛋白血症,重症感染,凝血异常,8,根据,2000,年卫生部输血指南建议：,Hb100g/L,不需要输血；,Hb70g/L,可输入浓缩红细胞；,Hb70100g/L,时根据情况来决定是否输血。,对于可输可不输的患者应尽量不输。,9,二、输血途径,输血途径,静脉输血,动脉输血,周围静脉穿刺（加压输血器）,中心静脉置管或静脉切开输血,操作复杂，可发生肢体缺血、动脉栓塞等并发症现多已不用,10,输血速度,成人一般,5ml/min,（,400ml,输注时间约,80,分钟左右）,老年或心脏病人约,1ml/min,，小儿,10,滴,/min;,对大量出血输入速度宜快，根据血压、中心静脉压、每小时尿量、病人意识状态调整输血速度,如无失血情况，术前输血速度一般宜,1,2ml/min,三、输血速度,11,四、注意事项,输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合血单。,检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常。,除了生理盐水外，不可向全血或浓缩红细胞内加入任何药物,，以免产生药物配伍禁忌或溶血。,输血过程中要严密观察病人有无不良反应，检查体温、脉搏、血压及尿的颜色等。,输血完毕后，血袋应保留,2,小时，以便必要时进行化验复查。,12,第二节 大量输血,（,massive transfusion,）,概念：一次输血量大于,2500ml,24,小时内输血量达到或超过,5000ml,K,+,pH,红细胞内,ATP,、,2,3,DPG,血小板、凝血因子破坏,13,1,、,低体温,血红蛋白对氧的亲和力,体温,34,时，凝血因子、血小板计数正常，也将失去正常凝固性,中心静脉输血，当导管接近窦房结时可导致致命的心律失常,14,2,、电解质、,酸碱平衡紊乱,低血钾（抗利尿激素、醛固酮、皮质类固醇作用）,碱中毒（轻度碱中毒对氧亲和力无影响，严重碱中毒显著增加氧的亲和力，组织缺氧,）,一过性酸中毒（血浆酸度、钾离子浓度影响）,15,3,、枸橼酸中毒,结合游离钙,枸橼酸,血钙降低,低血压、脉压差减小，左心室压、终末期舒张压、肺动脉压和中心静脉压升高。,抽搐或惊厥，手术野渗血增多，心律失常，血压下降，甚至心跳骤停,16,4,、,2,3-DPG,（,2,3-,二磷酸甘油酸 ）变化,贮存血,2,3-DPG,低,大量输入氧亲和力升高，组织缺氧,5,、凝血功能变化,血液,1,6,保存超过,24,小时，血小板活力丧失,17,第三节 输血的并发症及其防治,一、发热反应,临床表现：,最常见，发生率,2%,10%,。多发生在输血后,15,分钟,2,小时内 。表现：寒战、高热、皮肤潮红、头痛，伴有恶心、呕吐及皮肤潮红。体温可达,39,40,，30,分钟,2,小时后缓解。,原因：,免疫反应,:,反复输血或多次妊娠的受血者，体,内产生抗白细胞或血小板抗体。,致热源：输血器或制剂被致热源污染。,细菌污染和溶血。,18,治疗：,症状轻的可先减慢输血速度。病情严重的停止输血。 抑制发热反应的常用药物有阿司匹林。伴寒战者肌注哌替啶或异丙嗪。,预防：,应强调输血器具的严格消毒、控制致热源,。,对多次输血或经产妇病人选用洗涤红细胞或用尼龙滤柱过滤血液。,19,二、过敏反应,临床特点：,多在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生，发生率,3%,。轻者表现为皮肤红斑、瘙痒和荨麻疹，严重者可发生喉头水肿、哮喘、呼吸困难、神志不清甚至过敏性休克。,原因：,过敏体质病人对血中蛋白类物质过敏，或过敏体质的供血者将其抗体转移给病人。此类抗体为,IgE,型。病人多次输血，体内产生抗血清免疫球蛋白抗体，以,IgA,为主。免疫功能低下的病人，对,IgA,发生过敏反应。,20,治疗：,轻者可应用抗过敏药物。反应重者应停止输血，皮下注射肾上腺素和（或）糖皮质激素。,预防：,对有过敏史者可在输血前半小时应用抗过敏药物。并选用洗涤红细胞输注。对,IgA,低下或检出,IgA,抗体的病人应输不含,IgA,的血制品。有过敏史者不宜献血。献血员在采血前,4,小时应禁食。,21,最严重的并发症，可引起休克、急性肾衰。,原因：,绝大多数是免疫性的，即输入,ABO,血型不配 合的红细胞所致。,少数是非免疫性的，如输入低渗液体、冰冻或过热破坏红细胞等。,受血者患自身免疫性贫血。,三、溶血反应,22,ABO,血型系统,血型 红细胞凝集原 血清凝集素,A A,抗,B,B B,抗,A,AB A,和,B,无,O,无 抗,A,和抗,B,Rh,血型系统,Rh,+,汉族,99.8%,Rh,-,交叉配血实验,23,典型症状：,输几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。,麻醉中的手术病人唯一最早的征象是伤口渗血和低血压,怀疑有溶血反应时，即应停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型。,并立即抽静脉血以观察血浆色泽，正常血浆内眼观察呈澄明黄色；只要输入异型血超过,8,10ml,，血浆游离血红蛋白增至,25mg,，血浆即呈粉红色泽，可协助诊断。,24,溶血反应治疗,抗休克,保护肾功能,维持水、电解质与酸碱平衡,防治弥散性血管内凝血（,DIC,）,换血治疗法,：,发生少尿、无尿时按急性肾功能衰竭处理,25,延迟性溶血反应,时间：,发生在输血后,7,14,天。,原因：,输入未被发现的抗体。引起全身炎症反应综合征：体温升高或降低，心律失常，白细胞溶解及减少，血压升高或外周阻力下降甚至休克，引起多脏器功能衰竭。,临床表现：,发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿,治疗：,通过置换性输血治疗。,26,四、细菌污染反应,细菌种类,：,可以是非致病菌或致病菌，后者大多数是革兰阴性细菌 ，如大肠杆菌，这类细菌可在,4,6,冷藏温度中迅速滋生,如果污染血液的是非致病菌，由于毒性小，可能只引起一些类似发热反应的症状。,但因多数是毒性大的致病菌，即使输入,10,20ml,，也可立刻发生休克。,库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。,27,诊断：,对血袋内剩余血作直接涂片检查，同时进行病人血和血袋血浆的细菌培养。必要时，病人的血、尿需重复作多次培养。,防治,：各个环节都要严格遵守无菌操作。凡血袋内血浆混浊，有絮状物或血浆呈瑰红色（溶血）或黄褐色，以及血浆中有较多气泡者，均应认为有细菌污染可能而废弃不用，以策安全。治疗与感染性休克的治疗相同。,28,五、循环超负荷,心脏代偿功能减退的病人，如心脏病病人、老年人、幼儿或慢性严重贫血病人，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。,早期症状是头部剧烈胀痛、胸紧、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰。有周身水肿。颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高、胸部摄片显示肺水肿形象，严重者可致死。,29,治疗应立即停止输血，半坐位、吸氧和利尿。无效者，四肢轮扎止血带，以减少回心血量。,预防在于严格控制输血速度，或采用换血输血法，即抽出病人的血浆后再输入等量的浓缩红细胞。,30,六、输血相关的急性肺损伤,(transfusion-related acute lung injury),发病机制,：供血者血浆中存在白细胞凝集素或,HLA,特异抗体所致。,诊断,：输血时出现急性呼吸困难（排除心脏原因）。淋巴细胞毒性试验、白细胞凝集试验及中性粒细胞抗体试验以提供证据。,预防,：不采用多次妊娠供血者血浆作为血制品。,31,七、输血对肝的影响,原因,：输入较多的库血时，使血内的胆红素含量增加。,临床症状,：出现或加重黄疸。,32,八、疾病传播,病毒和细菌可经输血途径传播。病毒：,EB,病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、,HIV,和人类,T,细胞白血病病毒（,HTLV,）,、,等。细菌性疾病：布氏杆菌病、梅毒、疟疾等,预防：,1.,严格掌握输血适应症；,2.,严格献血员体检；,3.,血制品生产过程中采用有效手段灭活病毒；,4.,自体输血；,33,输血可使受血者非特异性免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染率，可促进肿瘤生长、转移及复发，降低,5,年生存率（,3,单位）。,九、,免疫抑制,34,出血倾向（输大量陈旧血）；,枸橼酸钠中毒；,钾中毒，血液酸化，高血氨。,35,第四节 自体输血,(autologous blood transfusion),回收式自体输血,预存式自体输血,稀释式自体输血,36,一、回收式自体输血,(salvaged autotransfusion),外伤性脾破裂、异位妊娠；大血管、心内直视手术及门脉高压手术患者等,腹腔出血、,6,小时内引流血,血液回收机（去除血浆和有害物质,37,38,39,二、预存式自体输血,(predeposited autotransfusion),择期手术患者（无感染，,Hct30%),术前一个月，每次,300400m/(34,天）至术前,3,天,获得预存血,每天补充铁剂,营养支持,术中、术后回输,40,三、稀释式自体输血,(hemodiluted autotransfusion),手术当天患者,最大量,8001000,毫升,/,次,34,倍抽血量电解质溶液血浆增量剂,HCT25%,、,HG100g/L,，白蛋白,30g/L,术前输液,获得存血,术前抽血,200/min,术中失血量,300ml,术中输血,41,自体输血的禁忌症,血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染者；,血液可能受肿瘤细胞沾污者；,肝、肾功能不全的病人；,已有严重的贫血的病人，不宜在术前采血或血液稀释法作自体输血；,有脓血症或菌血症者；,胸腹腔开放性损伤超过,4,小时或在体腔中存留的血液超过,3,天者。,42,第五节 血液成分制品,血细胞,血浆,血浆蛋白成分,43,各种血液成分流程图,新鲜全血,血浆,+,70%,血小板,浓缩红细胞，贮于,16,血浆，贮于,18 ,或,36 ,血小板及除,因子以外的凝血因子,蛋白成分（白蛋白，球蛋白）,冷沉淀,纤维蛋白原,F,vW,因子,浓缩红细胞（,Hct75%80%,）,洗涤红细胞去除,90%WBC,，,Plt,离心,6,小时,离心,血小板及除,因子以外的凝血因子,4 ,44,一、红细胞制品,品名,特点,适应证,浓缩红细胞,(concentrated red blood cells,CRBC),每袋含,200ml,全血中的全部红细胞，总量,110120ml,，,Hct 70%80%,各种急性失血，慢性贫血及心肺功能不全者输血。,洗涤红细胞,(washed red blood cells,WRBC),200,毫升中含红细胞,170190ml,，内含少量血浆、无功能白细胞及血小板，去除了肝炎病毒和抗,A,、,B,抗体,对白细胞凝集素有发热反应者及肾功能不全不能耐受库血中之高钾者。,冰冻红细胞,(frozen red blood cells),200ml,中含红细胞,170190ml,，不含血浆，在甘油媒介中,65,可保存,3,年，有利于稀有血型的保存,同洗涤红细胞；自身红细胞的储存。,45,二、血小板及白细胞,血小板,：血小板输注适用于血小板减少症和（或）血小板功能障碍所致出血或具有较大出血可能的病人。,白细胞,：主要有浓缩粒细胞，主要用于粒细胞减少症病人伴有感染征象如血培养阳性，体温持续高于,38. 5 ,而对抗生素无反应者，需每日输注粒细胞直至感染控制或粒细胞计数,1 10,9,/L,。,46,血浆制品输注,全血采集后6,h,内分离制备的血浆为新鲜液体血浆(,FP)，,如将,FP,在2,h,内冰冻成块，即为新鲜冰冻血浆(,FFP),用于多种凝血因子的缺乏，如肝功能不全，,DIC,和输大量库血后引起的出血倾向；,也适用于免疫球蛋白缺乏感染性疾病的治疗。,FP,和,FFP,均含全血中全部血浆蛋白和凝血因子,FFP,在-20以下可保存1年，1年后成为普通冰冻血浆。,普通冰冻血浆与,FP,及,FFP,比较，缺少不稳定的,FV,和,FVIII。,47,冷沉淀,(cryoprecipitate,Cryo),：,是血浆内在冷温下不溶解的物质，内含纤维蛋白原、凝血因子,、,、,（纤维蛋白稳定因子），,适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病，包括血友病，获得性凝血因子缺乏和纤维蛋白原缺乏等。,48,49,一、,Hb,代用品,Hb,代用品,全氟化碳：具有携带氧气及快速运输的功能，其结合氧的的量与吸入氧的浓度成正比。主要用于急性贫血血液极端稀释时，以维持组织的氧供，为输血争取时间。,Hb,：是存在于红细胞中的寡聚蛋白质，通过各种手段包封,Hb,、微囊化,Hb,、交联,Hb,、聚合,Hb,等以稳定,Hb,四聚体结构，减少其毒性作用。尤其基因工程产生的重组人,Hb,氧合能力与正常人血液相似，能用于各种急性失血和休克的紧急救治。,50,二、血浆代用品,右旋糖酐,中分子右旋糖酐：增加血容量。,低分子右旋糖酐：增加血容量效果小，有渗透性利尿作用，降低血液粘稠度、减轻血管内红细胞聚集、改善微循环、有利于休克和外伤后组织灌流，对预防血栓形成等并发症也有效。,羟乙基淀粉,有扩张血容量的作用，无毒性及过敏反应，对肝肾功能无影响，大量应用影响凝血（,1500ml/24h),明胶类,商品名海脉素，抗休克改善微循环作用。大量输注不影响血凝，安全性好。,51,全血输注有弊端，但目前医务人员仍存在两大误区,误区一：认为全血比较“全”，可以顺便补充白细胞和免疫球蛋白提高抵抗力，补充凝血因子和血小板以增补止血功能，甚至把全血当作营养品。,误区二：认为血越新鲜越好。,52,血液离体后即发生“保存损害”,全血并不全,血小板,4,12,h,丧失大部分活性,丧失全部活性,24,h,4,FV、FVIII,活性丧失50,1,d3d,4,4,4-8,h,丧失全部活性,24,h,4,丧失大部分活性,中性,粒细胞,53,血并非越新鲜越好,新鲜血至今无明确定义,目前认为用,ACD,保存,5 d,或用,CPD-A,保存,10 d,的血可以视为新鲜血。,1,过于新鲜的“热”血中含有大量免疫活性淋巴细胞,对新生儿、有严重疾病及严重免疫功能缺陷的病人,可以增加输血相关性移植物抗宿主病,( TA - GVHD),的发生率,这是一种致命的输血后并发症,一旦发生,死亡率高。,2.,输当天血传染疾病的风险更大,因为未经冷冻库存的血中致病微生物活力更强,且当天鲜血未对肝炎、艾滋病等进行第,2,次和第,3,次复检,漏检率相对较高。,54,大量输全血可使循环超负荷;,输入越多，患者代谢负担越重;,除,RBC,外，其余成分均达不到治疗浓度.,不良反应多，易产生同种免疫,全血中的,WBC,是传播血源性病毒的主要媒介.,全血输注的缺点,55,我们所有的努力都为了您增长知识和才干祝您走上成功之路,!,结束,END,56,