抗高血压药的临床应用

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第18章 抗高血压药的临床应用,1,第1节 概述,【高血压】 高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病,【,高血压诊断标准,】,世界卫生组织建议：成人血压超过140/90 mmHg。,2,【,高血压分类】,1.原发性高血压，约占90%，病因因虽未明,主要是在各种因,素影响下，血压调节功能失调所致。,2. 继发性高血压，约占5%10%，其血压的升高是某些疾病,的一种表现，如继发于肾动脉狭窄、肾实质病变，嗜铬细胞,瘤、妊娠，或因药物所致等。,【高血压治疗】在进行药物治疗的基础上配合非药物治疗,。,3,一、高血压形成与调节机制,（一）正常血压的形成和影响血压的因素,1.,形成血压的条件：,循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。,心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于推,动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血管壁的,侧压构成血流的势能。,外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。,2.,生理条件下影响血压的因素：,心脏每搏输出量；心率；外周阻力,4,（二）动脉血压的调节,1.,血压的神经调节,（,1,）压力感受性反射：,（,2,）化学感受性反射：主动脉体和颈动脉体存在化学感,受器，对血中氧、二氧化碳、氢离子等浓度敏感。,（,3,）中枢缺血反应：,5,2.,血压的体液调节,（,1,）肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,（,2,）精氨酸加压素,（,3,）内皮衍生性舒张因子,（,4,）内皮素,（,5,）缓激酞和血管舒张素,（,6,）心钠素,3.,肾素对血压的调节,6,二、抗高血压药的分类及治疗目标,（一）抗高血压药分类,1.,利尿药,（,1,）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮,（,2,）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸,（,3,）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶,2.,血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利、雷,米普利,3.,血管紧张素受体阻断药,:,洛沙坦、缬沙坦,4.,钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平,7,5.,交感神经抑制药,（,1,）中枢性降压药：可乐定、,-,甲基多巴,（,2,）神经节阻滞药：美加明、咪噻芬,（,3,）交感神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶,（,4,）受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪,（5）受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔,（6）、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛,6.,血管扩张药,（,1,）直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠,（,2,）钾通道开放药：二氮嗪、吡那地尔、米诺地尔,（3）其他：乌拉地尔,8,（二）抗高血压药物的治疗目标,对高血压患者来说，控制血压并不是唯一目标，更重,要的是要降低高血压患者心、脑、肾等脏器的并发症，,改善患者的生活质量，延长寿命。,高血压的治疗已由,80,年代的阶梯式的选药方法发展到,90,年代的个体化给药方案。,9,第2节 治疗高血压的主要药物,一、利尿药,是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度高血压，也,常与与其他降压药合并用以治疗中、重度高血压。,10,（一）、噻嗪类,（thiazides）,【药理作用及机制】,1. 用药初期：排钠利尿，造成体内Na、水负平衡，使,细胞外液和血容量减少而降低血压。,2. 长期用药：,因排钠降低动脉壁细胞内Na的含量，经Na,- Ca,2,交,换，细胞内Ca,2,减少。,降低血管平滑肌对收缩血管物质反应性。,诱导动脉壁产生扩血管物质。,11,【体内过程及影响因素】,口服生物利用度为60-90，tmax1-3h。口服1h产生效应,可透过胎盘。大多数噻嗪类作用持续时间为12h。,【临床应用与评价】,1. 用于高血压治疗，通常小剂量氢氯噻嗪（6.25-12.5mg/d）,即可获得满意降压作用。每天最大剂量不超过100mg。,2. 长期单独应用，应与保钾药合用。,12,【不良反应】,1. 电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。,2. 潴留现象：高尿酸血症、高钙血症。,3. 代谢性变化：高血糖、高脂血症。,4. 高敏反应：皮疹、光敏性、发热等。,5. 其他：可增高血尿素氮，加重肾功能不良。,【药物剂量与用法】,多与其他降压药合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于,25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小。,13,（二）袢例尿药,代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，不良反应,多，抗高血压作用于噻嗪类相仿。主要用于高血压危象,时，快速控制血压；也可用于具有氮质血症的肾功能不,全高血压患者。,14,（三）潴钾利尿药,常用的保钾利尿药为螺内酯、氨苯蝶啶，降压作用与噻,嗪类相似。优点降压不引起低血钾、高血糖与高尿酸血,症，不影响血脂。但可致高血钾症，对肾功能受损者不,宜使用，常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同,利尿作用。,15,利尿剂使用注意事项：,1. 临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，但长期应用易,到致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。,高效利尿药不作为轻症高血,压的一线药，而用于,高血压,危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。,2. 由于排Na,+,是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一,般中度限钠，每天58g。适量补钾，每天13g。,3.,一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其,降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。,16,二、受体阻断药,受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不良,反应相似。其主要差别是对心脏,1,受体的选择性，内在,拟交感活性、生物利用度和体内消除速率等。理想的,受体阻断药具有以下特点：长效、心脏选择性、常用剂,量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩,张作用、不影响脂质代谢。,17,【药理作用及机制】,1. 抗高血压作用： 降压作用强于噻嗪类利尿药。,2. 降压作用机制：,（1）中枢性作用,（2）阻断突触前膜受体,（3）抑制肾素释放,（4）降低心输出量,18,【临床应用与评价】,1. 可单独使用作为降血压的首选药。,2. 对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效,较好。,3. 对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。,4. 优点不引起体位性低血压。,5.,根据受体阻断药的药效及药代动力学特性及患者的,具体情况选用何种受体阻断药,19,【不良反应和防治】,1. 一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。,2. 心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发,急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。可用异,丙肾上腺素或阿托品拮抗,3.,脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现。,20,【药物】根据其对受体选择性不同分为以下三类：,1. ,1,、,2,受体阻断药：普萘洛尔、纳多洛尔,普萘洛尔,（propranolol，心得安）,1. 对,1,、,2,受体无选择性，也无内在拟交感活性。,2. 口服吸收好，首过效应强，生物利用度不高。（40-,70在肝脏破坏），t1/2为6h。,3. 常用剂量10-30mg/d，tid。此药开始的用量要求，每次,510毫克，1日3次，以后逐渐增加到每日100毫克。但,此药有诱发支气管哮喘等副作用。,21,纳多洛尔,（nadolol）,1. 别名萘羟心安，康加多尔。,2. 对,1,、,2,受体无选择性，也无内在拟交感活性。对,受体的阻断作用为普奈洛尔的2-4倍。,3. 主要呈现心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少，,血压降低和血浆肾素活性降低。,4. 无肝脏首过效应，生物利用度约30， t1/2为14-24小时，,3-4小时后达血药浓度峰值。,5.,不良反应及禁忌证与普萘洛尔相似。肾功能减退者慎用。,22,2. ,1,受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔,阿替洛尔,（atenolol）,1. 对,1,受体具有较高的选择性阻断作用，无内在活性。,阻断受体作用强度为普奈洛尔的0.5-1倍。,2. 口服吸收率为46-62，首过效应仅0-10，生物,利用度为50-60。t1/2为6-8h。,3.,对,1,受体有选择性阻断，对,2,受体作用较弱，但对,哮喘病人仍需慎用。,23,美托洛尔（metoprolol）,1. 无内在活性的,1,受体阻断药，对血管和支气管平滑肌,的收缩作用较普奈洛尔弱。,2. 与其他受体阻断药，中断治疗时一般应在7-10d内逐,渐撤销，尤其对缺血性心脏病患者，骤然停药可使病情,恶化。,3.,对肾脏没有保护作用。长期是使用可使肾功能快速的,下降 。,24,3. 、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛,拉贝洛尔（labetalol）,1. 拉贝洛尔对,1,和,1,受体均有竞争性阻断作用，其,中阻断受体的作用较阻断1受体强5至10倍。,2. 本药降压作用温和。对心率减慢作用若于普奈洛尔，,降压作用出现较快。使肾血流量增加。,3.,适用于治疗各型高血压，静脉注射可治疗高血压危象。,无严重不良反应。,25,卡维地洛（carvedilol）,1. 选择性阻断,1,和非选择性受体，无内在拟交感活性。,2. 血压下降主要是外周血管阻力下降所致，对心输出量,及心率影响较小。,3.,用于轻、中度高血压，不良反应较少。,26,三、 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,ACEI,是近十年来广泛地应用于临床的一类新型、安全、,有效的降压药。,1993,年世界卫生组织正式将,其,列为一线,降压药物。因为,ACEI,降压程度可与,受体阻滞剂相比，接,近利尿剂的降压能力；较,受体阻滞剂和利尿剂更能提高,患者生存质量。,27,【药物】卡托普利、依那普利,卡托普利,（captopril）,【,药理作用及机制,】,1、ACEI可通过抑制整体AT形成，对血管、肾发挥直,接作用；并进一步影响交感神经系统及醛固酮的分泌而,发生间接作用。,2、ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成的AT减少。,3、减少缓激肽的降解 。,28,【药动学与影响因素】,口服易吸收，空腹服用生物利用度为,70%,，饭后服用生物,利用度减少至,30%-40%,。半衰期,2,小时。,【临床应用与评价】,对决大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及,高肾素型高血压疗效更佳。,29,降压优点：,1. 降压作用强且迅速，适用于各型高血压。,2. 可口服短期或长期应用均有较强的降压作用。,3. 降压谱较广，除降低肾素型高血压及原发性醛固酮增,多症外，对其他类型的高血压都有效。,4. 能逆转心室的肥厚。,5. 副作用小，不增快心率，不引起直立性低血压。,6. 能改善心功能及肾血流量，不导致水钠潴留。,30,【不良反应和防治】,应用小剂量时（37.5mg/d），ACEI的不良反应的发生率,很低，剂量过大时，并不会带来更大的降压效果，但副,反应却会随之增加。,1. 低血压（2%）：见于开始剂量过大时，应小量开始使用。,2. 咳嗽（5%20%）：为刺激性干咳，常在用药后1周至6,个月内出现。,31,3. 高血钾：可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药，,受体阻断药及补钾的病人。,4. 对胎儿的影响：对胎儿器官形成的早期（妊娠第一至,第三个月）无致畸作用，但持续应用可造成胎儿死亡。,5. 其他：有血管神经性水肿、肾功能受损，久用可因血,锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，补充锌,可望克服。故肾动脉狭窄者禁用 。,32,依那普利,（enalapril）,【药理作用与机制】,依那普利第二代不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制,药，是转换酶抑制剂的前体药，活性代谢产物依那普利,拉发挥抑制血管紧张素转化酶作用，比卡托普利强,10,倍，,降压作用慢而持久。,33,【药动学与影响因素】,口服吸收迅速，生物利用度约60，不受进食影响。,【临床应用与评价】,适用于各期高血压病、肾性高血压、肾血管性高血压、,恶性高血压及充血性心衰。疗效与卡托普利相似，但降,压作用强而持久。,34,【,不良反应和防治,】,因不含巯基副作用小于卡托普利，以咳嗽、头痛、头晕,较常见，其他尚有低血压、恶心、腹泻、肌肉痉挛、血,管神经性水肿等。偶可引起血红蛋白减少和转氨酶升高,。,35,四 血管紧张素受体阻断药,氯沙坦,（losartan）,【药理作用与机制】,1.,本品为血管紧张素（,AT,）受体,AT1,亚型拮抗药。,AT,受体,AT1亚型主要位于血管和心肌组织。,2. AT受体拮抗药通过阻断AT与位于细胞膜上的,AT受体结合，松弛血管平滑肌、扩张血管、增加肾盐,和水的排泄量、减少血浆容量。,3. AT,受体拮抗药具备,ACEI,的阻滞,AI,转换成,A,及抑制,ACE,所介导的降解缓激肽和,P,物质的作用。,36,【临床应用与评价】,1. 进食不影响其生物利用度。,2. 可产生ACEI抑制A所致的副作用，其作用和A作用,的降低呈非相关依赖性，本品不引起干咳，引发血管神经,性水肿的发生率较低。,3.,长期用药的安全性有待进一步观察。,37,五、钙通道阻滞药,钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内,流；也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，使,心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致,心肌收缩力降低、血管扩张。,钙通道阻滞药是由一大组不同类型化学结构的药物组,成，按化学结构的不同可分为三类如二氢吡啶类，苯烷,胺类，地尔硫桌类。这三类药物基本作用均为抑制钙进,入细胞内，仅作用部位有所侧重而不同。,38,二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进入血管,平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥,降压作用，是最常用的治疗高血压药物，代表药物为硝,苯地平。,苯烷胺类，地尔硫桌类对血管选择性差，不引起显著,的血压下降，对心脏的窦房结、房室结有抑制作用，易,导致房室传导阻滞，并有负性肌力作用，适用于心率增,快的高血压病人。,39,【药物】,硝苯地平,（nifedipine）,【药理作用与机制】,作用于血管平滑肌细胞的,L,通道，使周围血管扩张，血压,下降。,【临床应用与评价】,用于高血压病或肾性高血压，对重症、恶性高血压或高,血压脑病也有效。还可用于治疗冠心病，尤以冠状动脉,痉挛引起的心绞痛最佳。,40,非洛地平（商品名波依定）,是一种对血管有高度选择性、长效而少负性肌力作用且具轻,微利尿排钠作用的钙拮抗剂，常用剂量为每日,1,次,5,10mg,。,41,氨氯地平（商品名络活喜）,1. 新一代二氢吡啶类药，是一种缓释剂，半衰期为3550小,时，物利用度63，有吸收慢、持续作用时间长的特点。,2. 对血管组织更具有选择性，几乎无负性肌力和负性频率作,用，且不影响心肌传导系统。,3. 其血管扩张作用是逐渐产生的，故不易出现急性低血压。,42,六 1受体阻断药,哌唑嗪（prazosin）,1.,近几年被推为第一线降压药物。,1,受体阻滞剂通过选,择性作用于突触,1,受体，使阻力血管和容量血管都扩张，,降低心脏前、后负荷，血压下降。,2.,1,受体阻滞剂降压显著。可用于各种病因、不同严重,程度高血压的初次治疗。,3.,不良反应可出现头痛、口干、周围性水肿和体重增加，,并且首次给药时可出现明显的首剂现象，即体位性低血压。,43,第3节 抗高血压药应用的注意事项,个体化选药,联合用药,避免和减少不良反应,保护靶器官,平稳降压和持之以恒,44,