现代耳显微外科基本技能

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,现代耳显微外科基本技能,上海市听觉医学临床中心,卫生部听觉医学重点实验室,1,现代耳显微外科基本概念,传统的耳科手术主要是用于清除病灶，防治颅内外并发症。,现代耳显微外科和由此延伸的耳神经外科，是建立在由耳科临床医师进行颞骨显微应用解剖研究的基础上，结合影像学研究，术前可以精确进行耳显微结构的空间定位，对耳部畸形、炎症、肿瘤、外伤能够做到有计划的精确手术。,2,一、耳显微外科的基本要求,3,1.,耳显微外科设备,手术显微镜,微型手术电钻,双极电凝,吸引器,显微手术器械,4,手术,5,2.,耳显微外科新型材料的应用,高分子材料制成的人工听骨,纤维蛋白原、凝血酶复合粘合剂,钛合金人工听骨,可吸收或不可吸收网布,硅胶片,6,3.,麻醉,全身麻醉,局部麻醉,神经阻滞麻醉,7,4.,术中术监护,术中面神经监护，避免面神经损伤,术中听觉脑干反应监护，保护听觉避免内耳的损伤。,8,二、乳突轮廓化技术,在现代耳显微外科手术中，乳突轮廓化是一个基本概念,在显微镜下使用高速微型手术电钻，将乳突腔内无特定功能的结构全部磨除，如：气房、板障,轮廓乳突天盖骨、乙状窦骨壁，二腹肌嵴，半规管，窦脑膜角,9,1,、乳突轮廓化的分类,完壁式乳突轮廓化（高壁式）,保留外耳道后壁,开放式乳突轮廓化（低壁式）,去除外耳道后壁,鼓室完壁式轮廓化,保留鼓室外侧壁,10,2,、乳突,轮廓化的目的,完壁式是将乳突成为一个再气化的大气房，并通过鼓窦入口与鼓室相通。,开放式是将乳突腔与外耳道相连成一个完整的大耳道，无高拱的骨壁。,在乳突轮廓化的同时，彻底清除灶,11,轮廓化技术,12,三、术中显微结构标志的辨认,利用显露在中耳乳突腔的解剖结构作为定位标识，最为恒定的结构是位于鼓窦入口底壁的水平半规管,根据水平半规管的毗邻关系，定位：,隐藏在骨质中的面神经、前庭、内听道,暴露在中耳乳突的结构，如上鼓室、听骨等。,13,四,.,术前听力检查的意义,气骨导差在,30dB,以内，听骨链完整,气骨导差,40,45dB,听骨链断裂,低频气骨导差,40,45dB,，高频气骨导差小于,30dB,，砧镫关节有软组织假性连接,14,五,.,中耳乳突炎手术适应征,慢性化脓性中耳乳突炎都是手术适应征,单纯鼓膜穿孔鼓膜成型,胆脂瘤和胆固醇肉芽肿，开放式乳突轮廓化鼓室成型,粘膜炎症乳突完壁式鼓室成型术,15,乳突轮廓化的标志,耳后切口（中点平耳道上缘）,骨性表面标志,道上嵴,鼓乳裂,鳞鼓颞,16,乳突轮廓化的标志,轮廓化范围,耳道上缘,0.5cm,以上，向前近颧弓,耳道后缘后,2cm,左右,乳突尖上,0.50.8cm,左右,17,乳突轮廓化的标志,磨出乙状窦,（距耳道后缘,1,2cm,，距乳突骨表面,0.8cm,）,显示乳突天盖,开放窦脑膜角,便于清理,Trausmans,三角病变,作为寻找鼓窦的标志,便于器械操作,18,乳突轮廓化的标志,开放鼓窦,辨认水平半规管,位于鼓窦入口底壁,开放上鼓室,电钻由鼓窦入口向乳突骨表面方向,显示听骨,砧骨,锤砧关节,19,显微结构标志,20,确认面神经水平段,水平半规管向前呈,30,O,角，面神经位于砧骨短突之下,进入中鼓室，寻找匙突和鼓膜张肌腱，面神经位于其后上方,中上鼓室交界的台阶即为面神经水平段,21,定位面神经垂直段,鼓环后,3mm,水平半规管后,1/3,垂直线,砧骨短角上缘弧度延长线为面神经垂直段前缘,与水平半规管基本在同一平面不超出,2,3mm,经水平半规管下转向水平锥,下端向前出茎乳孔,22,面神经定位,膝状神经节定位,镫骨到匙突沿线等距,鼓索神经定位,鼓沟,3,或,9,点发出，沿鼓沟向前上达锤骨颈前,鼓索位于紧张部与松弛部交界处,上鼓室胆脂瘤破坏松弛部鼓膜一般到达鼓索位置为止,23,面神经定位,24,四、功能、结构的恢复,25,后鼓室入路,面神经鼓索三角,后界：垂直段面神经管，距鼓沟,3mm,前界：鼓索神经及鼓沟,下界：鼓索神经面神经交界,上界：后拱柱,26,后鼓室入路定位,砧骨窝的纵向垂线之前,后拱柱脚纵向垂线之前,宽度,2mm,左右,下界距后拱柱距离,8,12mm,左右,上界可保留后拱柱,2,3mm,宽左右,27,后鼓室入路示意图,乳突切开,开放鼓窦,暴露砧骨短突,28,后鼓室入路示意图,开放后鼓室,开放后鼓室示意,29,后鼓室入路示意图,保留后拱柱,面神经鼓索三角,去除后拱柱,30,开放后鼓室，鼓阶开窗,31,1.,重建听骨链,32,（,1,）单纯人工听骨植入,重建的目的,：从卵圆窗的镫骨到鼓膜之间建立骨性连接,基本条件,：镫骨底板必须活动,连接的方法：部分人工听骨（,PORP),或,全,人工听骨,(TORP),33,乳突轮廓化,+,鼓室成形技术,慢性化脓性或胆脂瘤型中耳乳突炎炎症期,乳突轮廓化,+,鼓室成形技术在清理病灶的同时进行鼓室成形（,Tympanoplasty,）,既修补鼓膜又重建听骨链。,34,人工镫骨植入技术,适应症：,耳硬化或听骨畸形,手术方法：,小窗技术即在镫骨底板作,0.5,0.6mm,直径的小窗，,植入,0.4,0.6mm,直径的人工镫骨（,Piston,），入窗深度控制在,0.5mm,，以免刺激球囊引起眩晕。,固定人工镫骨：用钢丝固定在砧骨长脚。,切除板上结构：,35,小窗技术人工镫骨植入,36,2.,重建中耳乳突的含气腔,使鼓膜内外两侧空气压力相等,保护咽鼓管开口和咽鼓管口通畅,完壁式手术，保持鼓峡部的通畅，开放面神经鼓索三角。,开放式手术，开放的乳突腔要与外耳道形成一大耳道。,37,耳显微外科手术入路,耳道内切口,鼓膜成形术、鼓室探查术、镫骨手术,耳后切口,中耳乳突炎症和肿瘤,，内淋巴囊,减压,38,中耳炎手术,完壁式乳突切开,开放式乳突切开,乳突根治,radical,乳突轮廓化，病灶清除,改良乳突根治,modify,乳突轮廓化，病灶清除，鼓膜修补,39,清理鼓室病变,开放鼓峡,（镫骨前后，中上鼓室唯一的通道）,开放后鼓室,面神经隐窝（镫骨肌腱外侧）,鼓室窦（镫骨肌腱内侧）,清理下鼓室,探查咽鼓管,40,上鼓室成型,适应征,听骨链完整,材料,1. “,骨水泥”板（用凝血酶纤维蛋白元粘合剂与自身骨粉粘合而成）,2.,耳屏或耳廓软骨,重建上鼓室外侧壁,置于水平半规管上、天盖的槽沟内,颞肌筋膜修复鼓膜,贴附在上鼓室成型材料外，下端内置于鼓膜残边内侧,41,上鼓室成型,重建上鼓室外侧壁,置于水平半规管上,、天盖和上鼓室外侧壁的槽沟内,颞肌筋膜修复鼓膜,贴附在上鼓室成型材料外，下端内置于鼓膜残边内侧,42,上鼓室封闭,适应征,听骨链重建，锤骨头已去除,材料,“骨水泥”（用凝血酶纤维蛋白元粘合剂与自身骨粉粘合而成）,43,上鼓室封闭,封闭上鼓室,骨水泥将上鼓室与鼓窦入口封闭,颞肌筋膜修复鼓膜,贴附在骨水泥材料外，下端内置于鼓膜残边内侧,44,面神经减压,45,面神经颞骨内移植,医源性面神经损伤后,46,面神经桥小脑角移植,先天性胆脂瘤颞骨切除后,47,面神经瘤摘除,+,神经移植,48,中国眼耳鼻喉科杂志,专家笔谈,教育园地耳显微外科，耳影像学与临床,基层医院之窗,临床研究,临床交流,邮发订号：,4,705,自订：上海市汾阳路,83,号，复旦大学眼耳鼻喉科医院，中国眼耳鼻喉科杂志编辑部，,200031,49,谢谢,50,