过敏性休克预防与急救

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：,很少见，发生率仅为,0.01%0.05%,，主要表现为血压明显下降，休克，严重的气管、支气管水肿痉挛，严重的喉头水肿，甚至可能引起死亡。非离子型造影剂的不良反应率明显低于离子型造影剂的不良反应率。现代新型非离子型造影剂不良反应的发生率更低。,16,一般来说，离子型造影剂在使用之前全部需要做过敏试验。非离子型造影剂相对来说比较安全。按照我国最新颁布的药典规定，这些造影剂在注射之前无需做过敏试验。但也有部分非离子型造影剂在使用说明书上，还是说明需要做过敏试验。对于那些有碘过敏史的人，虽非绝对禁忌症，但注射时需非常谨慎。所以，为保险起见，医生通常会按绝对禁忌症处理。有高危因素的老年人、幼儿，患支气管哮喘、心脏或肝肾功能不全、甲状腺功能亢进等疾病者，或病人血清肌酐超过,3mg/dl,时也需慎用。一般病人做完造影后宜观察,1,小时，因偶有过敏反应延迟发生者。,17,碘过敏试验是个伪问题。碘不可能过敏，人体需要碘，没有碘存在会死人的。碘制剂过敏是存在的。非离子型碘对比剂的发明使得过敏的发生率和严重程度明显降低。国产离子型对比剂都配有小安瓿进行过敏试验，用它必须做。非离子型对比剂均没有配小安瓿，意思是不要做。否则开一瓶几百块的对比剂做过敏试验，发现可能过敏，不打了，谁买单？其实有些过敏现象也不一定是真的。大剂量高速率推注高渗透压对比剂可以引起血管神经反射，严重者可造成呼吸困难和心跳骤停。这及过敏无关。动脉造影极少发生过敏反应，既使该患者做,CT,增强时发生过所谓,“,过敏反应,”,。而超选择插管动脉造影时可发生血管神经反射，这是对局部血管刺激引起的。,18,所以有些单位已经取消了所谓,“,碘过敏试验,”,。据说有关部门也曾经打算取消它，像取消普鲁卡因过敏试验一样，但是最终也没有发文。可能是怕担责任吧。,19,对比剂引起过敏反应的有三个相关因素,第一个是药物，碘的本质理化性质不一样，有的造影剂反应多一些，有的少一些。,第二个是人的个体差异，如耐受性、有的人不是过敏体质，他对什么药物都不大会有反应，这就是碘过敏的个体反应性、造影剂抗体、高危因数（比如老年、儿童以及危重病人）。,第三个方面是给药途径，有方式、速度、温度。,20,对比剂引起过敏反应的发生机理及对比剂无关（特异质反应）因数,多位交叉抗体所致，,一是肥大细胞释放组胺引起过敏反应；,二是抗原抗体复合物引起细胞免疫反应；,三是激活系统，促使过敏毒素、组胺释放，引起平滑肌收缩、血管渗出增加等反应；,四是胆碱作用。它引起焦虑和恐惧作用：因为中枢神经系统在对比剂副反应中起一定的作用，在造影前可给予一定的镇静催眠，也可以降低副反应的发生率。,21,对比剂引起过敏反应的发生机理,及对比剂有关因数,一般用,1mg/kg,（或,3mg/kg,），对比剂的渗透压（高渗性）、电荷（低血钙）和化学毒性起关键作用。,一是渗透压，高渗性引起的物理反应有：内皮,-,血管屏蔽破坏、红细胞损害、一过性高血容量、肾脏毒性、心脏毒性（心律不齐、房颤等）及血管扩张。二是造影剂引起的低钙，,三是血粘度，,四是药物本身的毒性作用，,以上各因素均可激活凝血、激肽、及纤容系统变化造成血管通透性增加。,22,过敏试验阴性,过敏试验阴性也不能放松警惕，它也有发生严重过敏反应的可能，因此，在行,CT,增强时应备好抗过敏药物和急救药物，在推注对比剂的过程中要和患者交流，倾听主述，观察反应，同时一旦出现不适，要立即停止推药，按反应轻重不同采取相应的抢救措施，保证患者的安全。检查完毕后，为防意外，病人需留观,15-30,分钟，因为,90%,的副反应都是在此期间发生的，高危病人留观时间要更长些。延迟反应在极少数情况下仍可发生。,23,对比剂引起过敏反应的高危因素,一是肾功能不全、糖尿病、多发性骨髓瘤及失水引起的血粘度增加；,二是过敏体质，有过敏史包括对造影剂过敏、青霉素过敏以及有过敏性疾病如哮喘、荨麻疹、枯草热等；,三是年龄因素，小于,1,岁或大于,60,岁的患者最好选用非离子型造影剂。,24,对比剂副反应的分类（分四度）,轻度：有打喷嚏、咳嗽、皮肤发红、荨麻疹、面潮红、 恶心、呕吐、眼睑浮肿等；,中度：有轻度血压下降以及合并心动过速，轻度喉头痉挛水肿引起的呼吸困难，痉挛性咳嗽。,重度：休克（心动过速、血压骤降）、喉头痉挛水肿、支气管痉挛、喘鸣、昏厥、瘫痪、面部水肿。,死亡：呼吸循环停止，死亡可由于心肌梗死、心室纤颤或脑梗死等。,25,过敏性休克,系人体对某种生物制品、药物或动物性或植物性致敏原发生过敏反应。致敏细胞释放出,5-,羟色胺、组胺、缓激肽等物质引起周围血管扩张，毛细血管床扩大，血浆渗出，血容量相对不足，引起的组织灌注不足。,26,对比剂引起过敏反应的预防原则,规范造影剂的使用流程；,落实病人的准备；高危病人的筛选（大于,90,岁，呼吸又不好的不要做）；,必要的造影前预防用药；,合理水化；,注射前对比剂的预防；,注射造影剂后的观察。,27,对比剂引起过敏反应的预防及治疗,了解过敏历史及做过敏试验；,对病人做好解释工作，消除恐惧心理；,严格掌握禁忌症；,对比剂的选择；,急救物品的准备；,以及预防药物的使用：,1,、皮质激素（地塞米松）：注射前,30,分钟使用，注意不能及造影剂混用，否则会形成絮凝状阻塞小血管。,2.,镇静药鲁米那；,3.,抗组胺药等。,28,对比剂注射前病人的准备,详细询问病人的情况：为了防止意外，了解有无高危因素。,告知患者用药方法和危险性，消除患者焦虑、恐惧、担心等不良心理，签署知情同意书。,必要的增强前用药：过敏体质病例：提前,12,小时强的松口服；水电解质平衡紊乱病例：糖尿病、多发性骨髓瘤和肾功能不全等预先补充足够的水分和给予水化。,29,完善科室抢救设备及药品,常备各种急救的器械：血压计、开口器、吸氧器械、气管插管器械、心电监护仪等；,常备急救药品：基本抢救药品和特殊专科药品：肾上腺素；糖皮质激素：氢化可的松、地塞米松；抗癫痫药物：安定针剂；抗过敏剂：扑尔敏剂等。,上述药械要做到：专人保管、定期检查，及时补充，保持正常状态。,30,病因及病理,【,病因,】,作为过敏原引起本病的抗原性物质有：异种蛋白、多糖类、药物。,【,病理,】,因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺瘀血及过度充气、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿及出血。,31,碘造影剂反应的两个类型,1,、过敏反,应：,属于,I,型过敏反应，和人体特质有关，和剂量无关；临床表现：过敏休克、荨麻疹、喉头水肿等；,预防：各种预防性措施的效果并不明确。,2,、剂量相关的器官反应：,和温度、渗透压、速度和电离等有关。临床表现：头疼、呕吐、皮肤发热感和心动过缓、过速等。主要见于离子型造影剂。,预防：预热、减少剂量、减少注射速度等。,32,过敏休克发病机理,绝大多数过敏性休克是典型的,型变态反应。,抗原物质免疫系统激活,IgE,抗体皮肤、支气管粘膜和血管内皮结合 肥大细胞脱颗粒组胺、血小板激活因子第,型变态反应 多器官水肿、渗出等。,临床表现轻重不一。轻者为皮疹、发痒、重者出现喉头水肿、血压下降或休克、昏迷等。,33,休克的病理改变,因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺瘀血及过度气喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿及出血。,镜下可见气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约,80%,死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝及肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等。,34,临床表现特点,1,、本病均有明确的诱因，休克的出现及否和过敏药物的数量没有直接关系。,2,、发病突然，大都猝然发生；,3,、约,90%,以上患者在接受病因抗原后（例如使用碘剂、青霉素,G,注射等）,5,分钟内发生症状,4,、仅,10%,患者症状起于半小时以后；,35,过敏休克的症状两大特点,1,、休克表现，即血压急剧下降，多数到,80/50mmHg,以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。,2,、在休克出现之前或同时，常有一些及过敏休克相关的伴发症状 ：皮肤红斑、呼吸道困难、循环衰竭表现和意识变化。,36,过敏性休克概述,过敏性休克（,anaphylaxis,anaphylactic shock,）是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。,过敏性休克的表现及程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。,37,过敏休克的前兆表现,皮肤粘膜表现,往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，皮肤潮红、瘙痒，荨麻疹，还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑。,呼吸道阻塞症状,是本症最多见的表现，也是最主要的死因。患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。,循环衰竭表现：,病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱，肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，可并发心肌梗塞。,意识方面的改变,先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；意识不清或完全丧失，抽搐、肢体强直等。,其他症状,比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。,38,碘过敏休克的预防,用药前详询过敏史，高危人群要特别注意。,对过敏体质病人、离子型碘剂皮试阳性患者应该采用非离子造影剂。,在接受碘造影剂,2,小时之前，先使用抗组胺药物或强的松,20,30mg,可以减少或减轻过敏反应的发生。,医护人员必须熟悉抢救流程，常规备好抢救药物和抢救器材；,提前做好过敏休克预防和抢救的预案！,39,临床表现（一）,猝然发生：,约半数患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）,5,分钟内发生症状，仅,10,患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。,有休克表现：,血压急剧下降到,80/50mmHg,以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。,40,造影剂不良反应,过敏反应,轻度（,75,）,面色潮红、皮肤瘙痒等不处理或口服抗组胺药物,中度（）,心慌、头痛、支气管痉挛所致哮喘、喉水肿致呼吸困难地塞米松肌注,重度（）,过敏性休克扩容、升压、抗过敏，立即在检查床上给予肾上腺素皮下注射。,41,药物副作用,在应用治疗剂量药物 时出现的及治疗目的无关的作用,脸红,什么？,42,临床表现（二）,过敏相关的症状：,在休克出现之前或同时出现。,1,、皮肤粘膜表现：,过敏性休克最早且最常出现的征兆，,包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹或血管神经性水肿；还可出现喷嚏、清涕、声哑、甚而影响呼吸。,2,、呼吸道梗阻症状：,是本症最多见的表现，也是最主要的死因。,患者出现喉头阻塞感、胸闷、气急、喘鸣、紫绀、以致因窒息而死亡。,3,、循环衰竭表现：,病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；,然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降、脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。,4,、意识方面的改变：,先出现恐惧感、烦躁不安和头晕；,随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发生抽搐、肢体强直。,5,、其它症状：,比较常见的有刺激性咳嗽、,连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。,43,救治原则,轻度：不需处理，嘱咐病人多喝水，注意休息；,中度：药物处理，但不需住院，主要为抗过敏（抗组 胺药，地塞米松，可肌注或静脉注射及输液。）,重度：住院治疗：在对心脏骤停和呼吸停止的进行抢救时，应记住：,A,：（,Airway,气道保持通畅）、,B,：,(Breathing,人工呼吸并给氧,),、,C,：（,circulation,循环，心脏按摩）、,D,：（,Drugs,，药物）。,44,什么是危及生命的过敏反应,荨麻疹加重、喉头、支气管痉挛、水肿，可使呼吸困难达到窒息程度，大汗淋漓；,抽搐、癫痫、双眼上翻、呼之不应，大小便失禁；,血压下降、脉搏细弱或停止、突然摔倒。,45,CT,室重度过敏反应的抢救流程,指挥抢救：,医生,：立即组织就地抢救，提出抢救方案，建立抢救记录；,抢救措施的执行：,护士,：停用碘液、建立保留静脉通道、保持呼吸道通畅、吸氧、执行抢救医嘱；,有关科室联系：,技术员,：协助抢救，通知急诊科、麻醉科、,ICU,、借监护仪。,初步处理，病情稳定后，可在,CT,室继续观察，严重病例，送急诊科抢救。,46,碘过敏休克的处理预案,CT,当班医生,：,立即组织就地抢救，根据病情实施抢救预案；,护士,：,建立保留静脉通道，保持呼吸道通畅，停用碘液，吸氧，执行抢救医嘱。,CT,技术员,：,电话通知急诊科协助；急救过程的一般事务的协助；,继续治疗：,初步处理后，病情稳定，在,CT,室继续观察；严重的病例，送急诊科继续救治。,47,急救措施,（一）,立即去除病因：,停止进入可疑的过敏原或致敏药物,（二）立即给予,救命针： 肾上腺素,1mg,，肌注，必要时作静脉注射。,（三）抗炎：地塞米松,20mg,静脉注射。,（四）抗过敏：非那根、葡萄糖酸钙。,（五）抗休克：吸氧、补充血容量。,48,过敏性休克的治疗,黄金,3,分钟，一旦发生，立即处理，同时呼叫麻醉科、,ICU,、急诊科。,立即平卧，迅速监测生命体征，如病情严重可进行血液动力学监测；,保持呼吸道通畅，鼻导管或面罩给氧，必要时气管插管；,建立静脉输液通道，肾上腺素,0.5-1mg,静推，最多可以打到,15,支；地塞米松,10-30mg,，或氢化可的松,200-400mg,。如血压迅速下降而静脉输液通道尚未建立时，立即皮下注射,0.1%,肾上腺素。,49,过敏性休克的紧急用药,肾上腺素：皮下注射或肌注,0.5-1mg,，也可用缓慢静脉注射（以,0.9%,氯化钠注射液稀释到,10ml,）；,地塞米松针剂：,10mg,静脉推注；,补充液体：纠正电解质和酸碱平衡紊乱药物。,50,药物过敏急救训练：第一个处理,？,测血压,报告医生,吸氧,将病人送回抢救室,停止致敏药物输入,51,药物过敏第一个处理,停止致敏药物输入！,52,药物过敏急救训练：换上哪一瓶液体？,5%,葡萄糖注射液,100ml,5%,葡萄糖注射液,250ml,生理盐水,500ml,丹参注射液,20ml,低分子右旋糖酐,500ml,复方氯化钠注射液,500ml,53,换上这一瓶液体,补液基本原则,先盐后糖,先晶后胶,先浓后淡,先快后慢,见尿补钾,见惊给钙,复方氯化钠注射液,500ml,（乳酸林格氏液）,54,过敏性休克急救训练：先打哪一针？,地塞米松,20mg,静脉注射。,非那根,25mg,，肌注,10%,葡萄糖酸钙,10ml,10%GS10ml,，静脉注射,多巴胺,20mg,静脉注射,肾上腺素,1mg,，肌注,55,心肺复苏的急救方案,呼吸、心脏骤停时，立即就地进行心肺复苏，同时通知急诊科、麻醉科配合抢救，进行气管插管,;,病人初步稳定后立即送急诊科进行继续治疗；,脑水肿可用甘露醇对症处理，如出现严重心律失常按相关方法抢救。,56,先打这一支,救命针,肾上腺素,抗休克药理作用,具有兴奋心肌、升高血压、,松弛支气管平滑肌等作用，,故可缓解过敏性休克的,心跳微弱、血压下降、,呼吸困难等症状。,57,心肺复苏操作要点,心前锤击：立式握拳，干脆有力地在心尖部锤击,3,次。,心外按摩：按压及呼吸：,30,：,2,肾上腺素针（,1mg/,支）：,1mg,静脉推注，无效，,5,分钟后加倍，,2mg,、,4mg,、,8mg,静推，直到有效或累计最大剂量,15mg,为止。,58,小结,过敏反应，不可避免；,争分夺秒，救治关键；,充分认识，加强训练；,物品准备，防范未然,。,59,谢 谢,60,