糖尿病高血压文献详解

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Company name,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病高血压文献详解,糖尿病高血压文献详解糖尿病高血压文献详解,报告内容,1,背景与目的,2,相关文献,3,讨论与结论,4,参考文献,2,3,我国糖尿病患病率在迅速增长,0.67,2.28,5.5,10.5,0,3,6,9,12,1980,年,1994,年,2001,年,2007-2008,年,糖尿病患病率（,%,）,4,超过,60%,的糖尿病患者合并高血压,12.7,16.6,8.1,10.3,0,4,8,12,16,男性,女性,患者比例（,%,）,糖尿病,糖尿病合并高血压,63.8%,62.1%,合并高血压的,糖尿病患者比例：,N=19,374,5,6,糖尿病,+,高血压,=,事件风险显著增加,糖尿病一旦合并高血压：,心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的,倍,加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展,死亡风险将增加,7.2,倍,中国高血压防治指南,2010,1+12,7,糖尿病合并高血压患者由于正常的,杓型动态血压节律消失，收缩压特别是夜间收缩压会明显升高,，因此加强糖尿病合并高血压患者的合理降压治疗有着重要意义,8,肾脏对钠的重吸收增加，引起水钠潴留,降低血管平滑肌细胞膜上,Na+-K+,一,ATP,酶对胰岛素的敏感性，致血管平滑肌细胞内钠潴留，兴奋性升高，对升压物质敏感性增强,降低血管平滑肌细胞膜上,Ca2+-Mg2+-ATP,酶活性，致细胞内,Caz2+,潴留，收缩性升高，对升压物质敏感性增强。,增加交感神经活性，儿茶酚胺释放增多,通过胰岛素样生长因子刺激血管平滑肌细胞增殖、管壁增厚、阻力增加，,胰岛素抵抗,是,II,型糖尿病的主要病理生理特征，同时又可诱发血压升高，这可能是糖尿病继发高血压如此高发的重要原因。胰岛素抵抗为何诱发血压升高，目前尚无肯定的解释，胰岛素抵抗引起的,继发性高胰岛素血症,被认为是重要的机制之一。目前认为，高胰岛素血症可引起：,糖尿病合并高血压的可能机制,9,10,降压药的种类,血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI,血管紧张素,受体阻滞剂,ARB,钙通道阻滞剂,CCB,利尿剂,降压药,受体阻滞剂,11,12,13,14,15,16,选药原则,糖尿病患者使用非药物治疗无法有效控制血压时， 就必须选择药物治疗，而降压药物的选择要注意遵循以下几个原则：,不主张超常规加量；,控制血压的同时兼顾靶器官及对并发症,的益处；,最大程度上避免药物副作用，如对靶器官代谢产生各种不良影响等。,17,中国糖高共识推荐,高血压合并糖尿病患者首选,RAS,抑制剂,基于大量临床试验证据,ARB,与,ACEI,被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石药物,ARB/ACEI,不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物,2,型糖尿病,的降压治疗与相关并发症,(,特别是肾脏损害,),防治方面,，,ARB类药物具有更充分的研究证据，推荐首先选用,18,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,I,ACE,血管紧张素,II,AT1,AT2,血管舒张,水钠分泌,抗增殖,/,抑制细胞生长,细胞分化,直接途径,ARB,血管收缩,醛固酮分泌增加,水钠潴留,交感神经兴奋,血管和心肌间质纤维化,血压升高,血压降低,非,ACE,途径,其它,AT,受体,ARB,特异性阻断,AT1,，不影响,AT2,降压更完全，同时保护靶器官,ARB,：血管紧张素,II,受体阻滞剂,19,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,I,ACE,血管紧张素,II,AT1,AT2,直接途径,ACEI,缓激肽,降解产物,咳嗽、,血管神经性水肿,血管收缩,醛固酮分泌增加,水钠潴留,交感神经兴奋,血管和心肌间质纤维化,血压升高,血压降低,非,ACE,途径,其它,AT,受体,ACE,ACEI,阻断不完全，会产生干咳等副作用,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂,血管舒张,水钠分泌,抗增殖,/,抑制细胞生长,细胞分化,20,糖尿病患者血压,130/80mmHg,SBP,高于目标血压,20mmHg),起始应用,ARB,或,ACEI,并逐步加至足量,SBP,高于目标血压,20mmHg),起始应用,ARB,或,ACEI,+,噻嗪类利尿剂或,CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者,CCB,加用,CCB,或,受体阻滞剂,2-3,周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂,若已用,CCB,，加用另一亚类,CCB,药物,4,周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,推荐高血压伴糖尿病降压达标流程,2-3,周内复查血压仍未达标,2-3,周内复查血压仍未达标,21,对,AT1,受体的阻断率,(%),厄贝沙坦,缬沙坦,氯沙坦,厄贝沙坦阻断,AT1,受体作用,大约是缬沙坦的,2,倍和氯沙坦的,3,倍,22,血压下降值,(mmHg),P0.01,P0.01,收缩压,舒张压,厄贝沙坦降压效果显著优于缬沙坦,(N=211),(N=215),6mmHg,收缩压每降低,2,mmHg,，心血管死亡危险降低,10,23,血压下降值,(mmHg),P0.01,P0.01,(N=134),(N=131),收缩压,舒张压,厄贝沙坦降压疗效显著优于氯沙坦,5mmHg,收缩压每降低,2,mmHg,，心血管死亡危险降低,10,24,随访时间,(,月,),主要终点事件发生率,(%),vs,氨氯地平,P=0.006,厄贝沙坦降低肾脏终点事件显著优于,CCB,23%,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,厄贝沙坦,(N=579),安慰剂,(N=569),氨氯地平,(N=567),25,厄贝沙坦肾保护独具优势的“,三个唯一,”,厄贝沙坦,氯沙坦,缬沙坦,唯一,具有全程肾保护证据,PRIME,唯一,与,CCB,相比,更有效降低肾脏终点事件,IDNT,唯一,具有高血压合并,2,型糖尿病肾病适应症,SFDA,批准,26,厄贝沙坦治疗成本最低,商品名,通用名,生产厂家,包装规格,用法用量,日价格,元,/,日,安博维,厄贝沙坦,赛诺菲安万特,150mg x 7#,1#, qd,5.74,科素亚,氯沙坦,默沙东,50mg x 7#,1#, qd,7.50,代文,缬沙坦,诺华,80mg x 7#,1#, qd,7.03,美卡素,替米沙坦,勃林格英格翰,80mg x 7#,1#, qd,7.00,络活喜,氨氯地平,辉瑞,5mg x 7 #,1#, qd,6.04,27,最好的临床疗效,强效降压,最少的不良反应,最低的治疗成本,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,厄贝沙坦是高血压伴糖尿病治疗的首选,厄贝沙坦,28,120,例高血压病合并糖尿病患者随机分成观察组,(61,例,),与对照组,(59,例,),。,所有患者在治疗前,2,周停用影响肾功能的药物，并停用降压药物,3d,，继续降糖药物治疗。,观察组,服用,苯磺酸氨氯地平,(,商品名,:,西络宁,)5 m/d,及,厄贝沙坦,(,商品名,:,安博维,)150 mg/d,；,对照组,服用,厄贝沙坦,150 mg/d,。,疗程,12,周。每天测血压一次，若,2,周后血压未降至正常，观察组苯磺酸氨氯地平增至,10 mg/d,，或对照组厄贝沙坦增至,300 mg/d.,观察指标治疗前、后观察空腹血糖、血压、血肌醉、尿微量白蛋白排泄率,(UAER),29,UAER:,尿微量白蛋白排泄率,30,氨氯地平对于机体糖代谢具有双重作用，它可抑制胰岛素分泌，同时也可抑制糖原分解以及糖异生，可改善机体的糖代谢。,厄贝沙坦是一种血管紧张素受体亚型拮抗剂，能够有效降压，且可保护肾脏，减少尿蛋白，,2,种药物联合应用不仅可以实现稳固降压的效果，而且对患者的肾功能具有保护作用。,本研究结果显示苯磺酸氨氯地平联合厄贝沙坦治疗高血压病合并糖尿病降压效果好、达标率高、安全性好、副作用少,对肾脏的保护作用明显,对血糖、肌酐无明显影响,是安全有效的降压组合。值得临床应用推广,31,小结,降压药物选择时应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。降压治疗的获益主要与血压控制本身相关。,供选择的药物主要有、钙拮抗剂、利尿剂、,受体阻滞剂等，,其中或,为首选药物。,为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以或为基础的降压药物治疗方案，可以联合使用钙拮抗剂、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性,受体阻滞剂。,32,降压获益及降压目标,临床研究证据,降压目标,一般糖尿病患者：,130/80mmHg,；,老年或伴严重冠心病：,140/90mmHg,。,收缩压每,10mmHg,糖尿病并发症,12%,死亡风险,15%,平均血压,5.6/2.2 mmHg,微血管或大血管事件,9%,心血管死亡率,14%,全因死亡事件,14%,强化降压（收缩压,120mmHg,）,vs.,常规降压 （收缩压,140mmHg,）,患者并未进一步获益,不良事件反而显著增加,33,34,总结,综上所述，糖尿病合并高血压发病率较高，且不同的降压药物差异较大，对于合并糖尿病的高血压患者，应综合分析其危险水平、降压疗效、对临床终点事件的影响、治疗的依从性和安全性及经济状况等，构建合理的治疗方案。治疗时应该最大限度地保护心、脑、肾等生命重要器官，并且密切观察患者血压、血糖变化，根据检查结果选择合理的药物治疗，这样才能够有效地防止心脑血管并发症发生和加剧，从而最大程限度地减少远期心、脑血管事件及总死亡风险，为高血压及其他心脑血管病的全面治疗带来新的变化。,35,谢谢观赏,