糖尿病酮症的诊断与治疗

2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,糖尿病性酮症酸中毒,诊治与护理,（,Diabetic Keto acidosis,，,DKA,）,2020/11/4,1,病例资料,基本资料,吴某某，男，,65,岁，监护室,9,床。,主诉：呕血,7,小时,现病史：,7,小时前患者无明显诱因突发呕吐鲜血,1,次，量约,200ml,，伴上腹痛，腹胀，头晕，摔倒在地，右上肢着地，无黑便。后患者又间断呕血,3,次，量共计约,400ml,。,既往史：糖尿病病史,5,年。,过敏史：无,2020/11/4,2,查体：,BP,：,85/48mmhg P:124,次,/,分,Spo2:95%,一般状态差，神志清，双瞳口等大正圆，光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心音钝，律整。腹部平软，腹痛伴腹胀。,急查血气：,PH7.24,、,Pco2 12mmhg,、,Po2 90mmhg,Lac15mmol/l BE-22.3mmol/l,Na+126mmol/l,、,K+6.4mmol/l,动脉血血糖,38.7mmol/l,指尖血糖,HI,2020/11/4,3,常规急诊检查,血常规：白细胞,24.4,血红蛋白,67,肝功能及离子：谷草转氨酶,338,谷丙转氨酶,161,血钾,5.99,钠,129.9,血氨,184.6,尿常规：尿蛋白,+1,尿糖,+,酮体,+,2020/11/4,4,25/10腹部CT检查,2020/11/4,5,Step1,：是什么?,糖尿病酮症酸中毒？,消化道出血？,2020/11/4,6,Step2,：什么是,?,糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重并发症，常发生于,I,型糖尿病胰岛素治疗中断或剂量不足以及,2,型糖尿病遭受各种应激时，是糖尿病代谢紊乱严重失代偿的一种临床表现。,糖尿病酮症酸中毒的主要生化异常为高血糖症、高血酮症和代谢性酸中毒。,2020/11/4,7,主要内容,诊断,治疗,护理,2020/11/4,8,一、诊断,起病特点,病因,发病机理,临床表现,实验室检查,主要诊断依据,2020/11/4,9,1,、起病特点,起病急，病情重、变化快,多发于,I,型糖尿病,2,型糖尿病多在各种感染、急性心梗等应激状态时发生,2020/11/4,10,2,、病因,感染：,最常见,呼吸道、消化道和泌尿道感染,治疗不当,:,胰岛素使用中断或不适当减量,饮食不当,其它：,应激、创伤、手术、妊娠、分娩、,急性心梗、脑血管意外等,2020/11/4,11,3,、发病机制,主要由于,胰岛素,明显缺乏及作用不足,1),糖利用,障碍,:,显著升高的血糖、尿糖,2),脂肪动员,加强,:,乙酰乙酸、,羟丁酸和丙酮,升高，,超过利用，不断堆积,酮体升高,3),蛋白质分解,加速,:,酸性代谢,产物增加，,PH,下降,2020/11/4,12,4,、临床表现,早期：,原有的,DM,症状,加重,病情进展,：,明显的乏力、口渴多饮、多尿、体重减轻；,食欲下降，恶心呕吐，少数可有,腹痛,进一步加重,：,头晕头痛、反应迟钝，,意识模糊或昏迷,严重时,：,脱水明显,，皮肤干燥、眼窝深陷，,呼吸,深大、加快,，,有酮味,（,似烂苹果味,）,休克、血压下降（,相对的低体温、面色潮红,）,2020/11/4,13,请特别关注：,DKA,时的脑组织损害,脑功能紊乱和脑水肿,机制,糖利用障碍,：脑细胞依靠酮氧化，但供能不足,酸中毒：,对脑细胞功能有抑制作用,脱水,较重：血容量不足，血压下降影响脑功能,DKA,时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等,循环障碍,：引起脑供血、供氧不足,2020/11/4,14,5,、实验室检查,尿糖、尿酮体,高,：,强阳性，严重肾功能下降时可减少,血糖,高,：,达,16-28mmol/l,，有时可达,55mmol/l,；,血酮,高,：,强阳性，,血清,-,羟丁酸,定量,0.5mmol/l,以上,血,PH,低：,7.2,7.35,；或,CO2CP,在,15-20mmol/l,（,轻,度,酸中毒）,7.1-7.2,； 或,CO2CP,在,10-15mmol/l,（,中,度,酸中毒）,7.1,； 或,CO2CP10mmol/l,（,重,度,酸中毒）,2020/11/4,15,其他相关实验室检查,血浆渗透压,高,：,一般可轻度升高，,多在,300-330mosm/l,，,少数可达,350mosm/l,，可同时伴有高渗性失水,血肌酐和尿素氮,高,：,可轻度升高，多为肾前性,血清淀粉酶升,高,血白细胞,升,高,11, 的成年人,DKA,合并急性胰腺炎（,AP,）,甘油三酯（,TG)l1,3 mmol,L,时，可发生,高脂血症,(HL),性,AP,2020/11/4,16,6,、,主要诊断依据,血糖、尿糖,增高,明确的,DM,病史,突然,脱水,酸中毒,休克或昏迷,血酮、尿酮,阳性,2020/11/4,17,二、,DKA,的治疗,（一）补液：,补充失水量，,补充电解质,量和速度：,视失水程度和心功能状态确定,2020/11/4,18,静脉输液治疗要点,目的：,扩容，纠正失水，降低血渗透压，,恢复有效血容量。,要求：,快速建立,2,3,条静脉通道。,其中必须用一条静脉通道专门输入,胰岛素，以便于控制剂量。,2020/11/4,19,另一条给予补液：,1,、一般先输,等渗氯化钠液,：,开始时补液速度应较快：在,2h,内输入,1000,2000ml,补充血容量，改善周围循环和肾功能，,以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。,第,2,至第,6h,输入,1000,2000ml,，第一天补液量,4000,5000ml,，甚至达,8000ml,。,2,、低血压或休克者：可输,胶体溶液,3,、血糖降至,14mmol,L,以下：可开始输入,5% GNS,或,5,GS,防止低血糖发生；利于尽快消除酮体,2020/11/4,20,鼓励病人多饮水,必要时留置胃管；,记录每,1h,尿量,观察肾功能及出入液量是否平衡。,2020/11/4,21,（二）胰岛素治疗,治疗的关键环节,目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱,即,降糖、消酮,，改善能量代谢。,“,三阶段疗法”,2020/11/4,22,胰岛素治疗的三阶段疗法（一）,第一阶段,：,目前采取,小剂量胰岛素静脉法,静脉泵,短效胰岛素加入,NS,速度,：,5u/h,滴注,目标,：血糖下降速度为,4mmol/h,左右,要求,：,1-2H,查一次血糖；,2-4h,要查一次血,K,+,、,Na,、,CL,；,血、尿酮体,1,）,如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注；,2,）如,2h,后血糖下降幅度小于滴注前的,20,-30%,则胰岛素用量可加倍,胰岛素抵抗,2020/11/4,23,三阶段疗法（二）,第二阶段：,起点：,血糖降至,14mmol/l,以下时，,将,INS+NS,改用,INS+5,GS,或,GNS,中,继续静滴,：,GS,（,g,）与,INS(u),比例为,2-4,：,1,目标：,血糖控制在,10mmol/l,左右,一般在,10-12h,以内，控制,DKA,2020/11/4,24,三阶段疗法（三）,第三阶段：,过渡到常规胰岛素治疗,条件,1,）当病人血糖稳定,2,）正常规律进食,3,）酮体消失时,疗法：,1),胰岛素改为,4,次，,iH,2),胰岛素泵,(,皮下,),2020/11/4,25,纠正酸中毒：,补碱慎重！,1,）轻中度,DKA,：无需补碱,2,）当,PH7.1,；,或,HCO3-5mmol/l,即,CO2CP,在,4.5-6.7mmol/l,（,使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性）,给予,少量,碳酸氢钠（,2.5%5,：,500ml/24h,或,30,40ml/h,，,稀释液,：以,等渗盐水,为宜,浓度,:,可先高后低，,不得大于,500ml,内加氯化钾,1.5g,；,总量： 每日不宜超过,2,3mmol/kg,体重 速度：,点滴速度不宜过快,切忌静推，不得渗出血管外,2020/11/4,31,三、良好的护理至关重要,对于糖尿病酮症酸中毒患者，良好护理是治疗的一个重要环节。,要求医护人员：,敏锐的观察能力,娴熟的护理技术操作,2020/11/4,32,严密观察病情,1),观察,体温、脉搏、呼吸、血压,等生命体征,2),准确记录每小时,出入量,，防止严重失水或补液不当,3),定时测定,血钾、钠、钙、氯，,防止电解质紊乱加重,4),观察,血糖、尿糖,的变化，严防低血糖。,5),观察,二氧化碳结合力,的变化,6),观察,神志、意识,等中枢神经功能,2020/11/4,33,糖尿病酮症酸中毒是可以避免和预防的，一旦发生必须积极治疗，如处理不当，患者可因严重心、脑、肾并发症而死亡。糖尿病酮症酸中毒死亡率一般为,2%-10%,，年轻人为,2%-4%,，,65,岁以上老人,20%,，故糖尿病酮症酸中毒是威胁患者生命的严重并发症。,2020/11/4,34,谢,谢,2020/11/4,35,