血液透析讲解

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,血液透析及其相关并发症,2020/11/3,1,血液透析的概念,血液透析的原理,血液透析系统的组成,血液透析的适应证,与透析并发症相关的因素分析,血液透析中常见的一些并发症或不良反应,2020/11/3,2,近年来，随着血液透析技术的不断发展，其临床应用越来越广泛，虽然血液透析技术的应用挽救了无数患者的生命，但也可能带来一些负面的影响，对此，我们应予高度重视，临床工作者应正确认识血液透析过程中与血透器械有关的不良反应，最大限度的控制血液透析技术在临床应用中的潜在风险，规范，安全，有效的使用血液透析设备，保障患者的健康，下面就血液透析的临床应用及与此相关的并发症或不良反应作一浅谈。,2020/11/3,3,血液透析的概念,血液透析是指把血液引出体外，在透析器内血液与透析液进行物质交换，排出体内废物、过多的水分和纠正电解质、酸碱平衡紊乱，然后再把血液回输至体内的过程，这一过程是通过血液透析机来完成的。,2020/11/3,4,血液透析的原理,溶质清除的原理,扩散,对流,吸附,水的清除原理,渗透,超滤,2020/11/3,5,溶质清除的原理,扩散：,由于半透膜两侧的溶质梯度（差值）使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度相等，此现象即为扩散。小分子物质主要是通过扩散清除的。,2020/11/3,6,扩 散,血液 膜透析液,血液 膜透析液,2020/11/3,7,溶质清除的原理,对流：通过膜两侧的压力梯度（差值）使血中毒素随着水的跨膜移动而移动，此现象即为对流。溶质对流的跨膜移动速度较扩散为快。中、大分子毒物主要是通过对流清除的。,2020/11/3,8,膜,膜,压力高,压力低,压,力,高,压,力,低,对 流,2020/11/3,9,溶质清除的原理,吸附：在血液透析过程中,血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性地吸附于透析膜表面，从而使这些致病物质被清除。,2020/11/3,10,吸 附,膜,膜,2020/11/3,11,水的清除原理,超滤,：,水在压力差作用下作跨膜运动。超滤量与膜两侧的水压梯度成正比。,2020/11/3,12,超 滤,膜,水,压,力,低,膜,压,力,高,2020/11/3,13,水的清除原理,渗透,：,膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧作跨膜移动，称之为渗透。在血液透析中，渗透脱水作用甚轻。,2020/11/3,14,膜,水,砂糖水,水,砂糖水,膜,渗 透,2020/11/3,15,血液透析原理模式图,透析膜,动脉端,静脉端,透析膜,透 析 液,透 析 液,血液,2020/11/3,16,三、血液透析系统的组成,血液透析机,：,主要由体外循环系统、透析液配置供给系统及监控这两大系统的相关设备组成。,2020/11/3,17,三、血液透析系统的组成,透析器,：,又称,“,人工肾,”,，透析过程中血液与透析液在透析器呈反向流动，溶质（毒素）和水的跨膜运转均在透析器中进行，透析膜是透析器的主要组成部分。,2020/11/3,18,三、血液透析系统的组成,水处理系统,：,将自来水中的微粒、细菌、离子和微生物去掉，提供高纯度水供透析使用。,2020/11/3,19,血液透析模式,HD,HDF,HF,2020/11/3,20,血液透析模式图,2020/11/3,21,血液透析机,体外循环系统,：,是指血液在体外流动的管路。将血液由病人体内输送至透析器的管路，称为动脉血路管；将血液由透析器返回病人体内的管路称静脉血路管。该系统包括血泵、肝素泵、血流量表（通常透析时的血流量为每分钟,150,300,毫升）、动脉压表、静脉压表、和空气探测器等。,2020/11/3,22,透析液配置供给系统,：,包括透析液稀释装置（如比例泵）、透析液流量表、加温装置、超滤系统和漏血监测器等。,血液透析机,2020/11/3,23,血液透析机,透析液的稀释,：,当浓缩透析液和透析用水引入透析机后，经比例泵精确地按比例混合（一般透析机设计浓缩液与水之比为,1,：,34,），加温后送往透析器。流速大约为,500,毫升,/,分钟。,2020/11/3,24,透析器,透析器的种类,（按形状结构分）：,空心纤维透析器,：,是目前最常用的透析器，由,8000,15000,根中空纤维组成，纤维内径为,200um,，壁厚,10um,左右。其材料是半透膜，如铜仿膜、血仿膜、醋酸纤维膜、聚砜膜、聚丙烯晴膜等。血液在管中流动，这些中空纤维称为血室。外壳与血室之间间隙是透析液流动的地方称为水室。透析器长,20-25cm,，直径为,5-10cm,，透析面积为,0.8-1.7m,2,，预冲血量为,75-90ml,。,2020/11/3,25,空心纤维透析器,血 室,水 室,2020/11/3,26,透析器,透析器的种类（按形状结构分）：,平板透析器,管型透析器,2020/11/3,27,透析器,理想透析膜应具备下述条件：,1,、对溶质具有高清除率，对水具有适当的超滤率；,2,、有良好的生物相容性；,3,、不允许,35000d,的物质通过，如血中蛋白质、红细胞、透析液中的细菌和病毒等；,4,、无毒、无抗原性、无补体激活、无致热源；,5,、无特异吸附；,6,、耐压强度达,66.7kPa,（,500mmHg,）；,7,、能耐蒸汽消毒或消毒剂浸泡；,8,、透析器的封装材料不含亚甲基二苯胺，不释放环氧乙烷,。,2020/11/3,28,水处理系统,水处理装置及步骤如下：,过滤器,：,当水经过砂过滤器时，水中的悬浮物被过滤掉，砂过滤器是除掉中、大分子悬浮物的重要手段,。,软化装置,：,软化器是水处理装置中不可缺少的第二部分。是通过交换树脂去除水中的钙、镁离子，将硬水软化的装置。,活性炭吸附,：活性炭可将水中的消毒剂如漂白粉和氯胺有机物、细菌、病毒和致热源吸附掉。,2020/11/3,29,水处理系统,水处理装置及步骤如下：,去离子装置,：,利用氢离子和氢氧离子转换水中的阴离子和阳离子可以除去,90%,以上的阴、阳离子。,反渗透装置,：,反渗透净水法就是利用高压将初步处理过的水经半透膜将水中的杂质分开，产生纯水。反渗膜能有效地排除水中溶解的无机物、有机物、细菌、热源和颗粒，相对分子质量大于,200d,的物质均不能通过反渗膜。,2020/11/3,30,四、血液透析的适应证,急性肾功能衰竭,下述透析指征可供参考：,1,、,急性肺水肿；,2,、高钾血症（血清钾,6.5mmol/L,或心电图提示高钾）；,3,、高分解代谢型，既每日尿素氮上升,14.3mmol/L,（,40mg/dl,）、肌酐上升,177umol/L,（,2mg/dl,）、钾上升,1-2mmol/L,、血清,HCO,3,下降,2mmol/L,；,2020/11/3,31,四、血液透析的适应证,急性肾功能衰竭,4,、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿,2,天以上、血肌酐,442 umol/L,（约,5mg/dl,）、肌酐清除率,7-10ml/min/1.73m,2,、血尿素氮,21.4mmol/L,（,60mg/dl,）、,CO,2,结合率,13mmol/L,；,5,、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；,6,、误型输血者，游离血红蛋白,800,mg/L,。,2020/11/3,32,四、血液透析的适应证,慢性肾功能衰竭：,目前多主张当肌酐清除率为,10ml/min,左右时即可开始慢性血透治疗，其他参考指标为：,1,、血尿素氮,28.6mmol/L,（,80mg/dl,）；,2,、血肌酐,707.2 umol/L,（约,8mg/dl,）；,3,、有高钾血症；,4,、有代谢性酸中毒,；,2020/11/3,33,四、血液透析的适应证,慢性肾功能衰竭：,5,、有尿毒症症状；,6,、有水潴留（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭征兆；,7,、并发贫血（血球容积,15%,）、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等）。,2020/11/3,34,四、血液透析的适应证,其他：,急性药物或毒物中毒、难治性充血性心衰与急性肺水肿的急救、肝肾综合征、肝硬化顽固性腹水等。,2020/11/3,35,五、与透析并发症相关的因素分析,透析的过程包括：,体外循环的过程（引出血液,进入透析器,返回体内）；,血液在透析器中与透析液进行交换；,透析过程的监测和透析参数的调节。,下面就上述过程中可能与透析并发症相关的因素作一分析。,2020/11/3,36,五、与透析并发症相关的因素分析,透析膜的生物相容性,：,在上述体外循环过程中，血液主要与透析膜接触，因此透析膜的生物相容性非常重要，所谓生物相容性是指人体各组织器官以及人体内的某些成分与外来的异体物质之间发生的特异性和非特异性反应。当反应轻微，病人可耐受时，称为生物相容性好；反之则相容性差。透析过程中血液与透析膜接触相互作用，可使机体出现一系列的变化并引起各种临床症状和体征，这些变化与透析膜的生物相容性有关，包括：,补体激活、一过性粒细胞减少、激活单核细胞、使细胞因子释放增加、对血管活性物质的影响对、,2,-MG,清除的影响,。,2020/11/3,37,五、与透析并发症相关的因素分析,补体激活,：,血液透析过程中，血液与透析膜接触后激活了补体系统，产生了补体的片断，如,C,3a,、,C,5a,等，这些补体的片断可视为过敏反应毒素，致使机体出现一系列的变化。,2020/11/3,38,五、与透析并发症相关的因素分析,补体激活,1,、,肺部病变，肺通气功能降低，低氧血症,：,C,5a,与血透患者末梢血中性粒细胞表面的受体结合后，使粒细胞聚集，粘附于肺胞毛细血管壁的内皮细胞上，使之释放炎症介质，引起肺部病变，出现低氧血症，患者有胸痛及呼吸困难的症状。,2020/11/3,39,五、与透析并发症相关的因素分析,补体激活,2,、,血栓形成，心绞痛发作,：,C,3a,可促进血栓形成，使冠脉收缩从而引起心绞痛发作，甚至发生心肌梗塞，心率加快，心力衰竭。,2020/11/3,40,五、与透析并发症相关的因素分析,一过性粒细胞减少,：,补体激活后可引起一过性粒细胞减少，且补体激活的程度越严重，一过性粒细胞减少的程度也越严重。,2020/11/3,41,五、与透析并发症相关的因素分析,激活单核细胞，使细胞因子释放增加,：,激活单核细胞，使细胞因子释放增加，其中,IL,1,释放增加可引起（,1,）发热及蛋白质降解；（,2,）免疫反应改变，使抗体生成增加，杀伤细胞增加；（,3,）出现炎性反应，包括,2,-MG,产生增加,导致淀粉样变性病和,PGE,2,、,PGI,2,释放增加引起的血管扩张，甚至低血压。,2020/11/3,42,五、与透析并发症相关的因素分析,对血管活性物质的影响,:,透析膜,的生物相容性可对血液中的,血管活性物质产生影响，并与透析中的低血压有关。,2020/11/3,43,五、与透析并发症相关的因素分析,对,2,-MG,清除的影响,:,慢性肾衰患者,2,-MG,排泄减少，透析膜的,生物不相容性可激活补体，使,2,-MG,释放增加，长期透析病人血中,2,-MG,的升高，可引起淀粉样变性，包括腕管综合症，弥漫性关节病，骨损害等。,此外，透析膜可允许小分子蛋白通过导致小分子蛋白的丢失，可引起低蛋白血症和营养不良。,2020/11/3,44,五、与透析并发症相关的因素分析,透析用水的质量,:,优质的透析用水是保证血液透析安全的重要环节，而不符合标准的透析用水则可能引起多种透析不良反应，水质的影响见下表。,2020/11/3,45,五、与透析并发症相关的因素分析,水质与不良反应的关系,污染或残留物质,毒性作用或症状,铝,透析脑病,钙,/,镁,血钙，血镁过高，常伴恶心呕吐，肌无力,硫酸盐,恶心，呕吐，代谢性酸中毒,氟化物,骨软化，骨疏松或其他骨病,硝酸盐,变性血红蛋白血症,钠,血钠过高，高血压，脑水肿，呕吐，头痛，心悸，呼吸困难,铜,恶心，发冷，头痛，肝损害，致病性贫血,锌,贫血，恶心，发热，呕吐,致热源,畏寒，发热,氯胺,溶血，贫血,2020/11/3,46,五、与透析并发症相关的因素分析,血液透析中技术性因素,:,血液透析中技术性因素主要与透析过程的监测、透析参数的调节及操作有关，上述技术性环节中任何一个环节的缺陷都可能引起透析不良反应，例如：,1,、透析液浓度、温度变化：前者可引起电解质紊乱，而透析液温度过高可引起急性溶血和高钾血症；,2,、透析器破膜，血液进入透析液中：与消毒剂对膜的腐蚀作用、跨膜压高等有关；,3,、透析器内凝血：与血流缓慢、肝素用量不足等有关；,4,、空气栓塞：与血透机不能有效除气，以及操作不当等有关。,2020/11/3,47,六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应,低血压,失衡综合征,肌肉痉挛,致热原反应,首次使用综合征,2,-MG,淀粉样变性骨关节病,其他,2020/11/3,48,六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应,低血压,：,原因：,有效血容量减少（灌注透析器或超滤脱水均可引起血容量减少），血管收缩力降低，心源性及透析膜生物相容性差，严重贫血及感染等。,表现：,先兆症状为打哈欠、有便意、后背酸痛；典型症状为出冷汗、恶心、呕吐，重者常表现为面色苍白、头昏眼花、呼吸困难、心率加快、一过性意识丧失，甚至昏迷。,2020/11/3,49,六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应,低血压,：,处理：,头低脚高位，停超滤，减慢泵流速，吸氧，必要时快速补充生理盐水,100200ml,或,50%,葡萄糖,20ml,，输注白蛋白，并结合病因，对因处理。,预防：,尽量避免有效血容量突然减少。脱水不宜过快过多；血液透析前，停服使血管收缩力降低的降压药；改用膜生物相容性好的透析器如血仿膜等；同时改善心功能，纠正贫血，控制感染等。,2020/11/3,50,六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应,失衡综合征,：,是指在透析中、透析后期或结束后不久出现的与透析有关的以神经系统症状为主的一组综合征。,原因：,血液透析时血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而由于血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以致脑脊液的渗透压相对较高，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间的,PH,值梯度增大即脑脊液中,PH,值相对较低有关。,2020/11/3,51,六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应,失衡综合征：,表现：,轻者头痛、恶心、呕吐、倦睡、烦躁不安、肌肉痉挛、视力模糊、血压升高；重者表现为癫痫发作、惊厥、木僵、甚至昏迷。,处理：,根据病情给予,50%,葡萄糖或,3%,氯化钠,10ml,，也可输注白蛋白，必要时予镇静剂及其他对症治疗。,预防：,初始透析应缩短透析时间，增加透析频率，透析过程中可适量提高钠浓度。,2020/11/3,52,六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应,肌肉痉挛,原因：,低血压，超滤过多、过快；低钠透析液透析。,表现：,多发在透析的中后期，老年人多见。以肌肉痉挛性疼痛为主（主要部位为腓肠肌、足部），一般持续约,10,分钟，病人焦虑，疼痛难忍。,2020/11/3,53,六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应,肌肉痉挛,处理：,减慢或暂停超滤，输入生理盐水,100-200ml,或高渗糖水及高渗盐水。,预防：,对高危人群，采用高钠透析液透析，减少超滤量，或改用序贯透析，血液滤过等。,2020/11/3,54,六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应,致热原反应,原因：,透析用水质被细菌污染，尤其是革兰阴性杆菌产生内毒素。复用透析器及残血或消毒不充分。,表现：,好发于透析开始后,1,小时内出现发冷、寒战，继而发热，伴有全身不适，体温达,38,以上，持续数小时后体温恢复正常。可伴有血压升高或血压下降。,2020/11/3,55,六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应,致热原反应,:,处理：,高热时可降低透析温度，抗组胺药、激素和退热药可酌情使用。,预防：,透析用水最好采用反渗水，可除去致热原。透析用水应严格按照美国医疗仪器促进会（,AMMI,）标准，透析器及管路复用严格。,2020/11/3,56,六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应,首次使用综合征,：,是指使用新透析器时病人发生的一系列临床症状。临床上分为甲型（即刻变态反应）和乙型（非特异性胸背痛）两种，具体见下表。,2020/11/3,57,六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应,首次使用综合征,甲型,乙型,原因,病因不十分清楚，部分病例与消毒剂环氧乙烷引起的免疫反应有关,病因不清楚，可能与膜的生物相容性有关,临床表现,轻者有瘙痒、寻麻疹、咳嗽、流泪和流涕，也可有腹肌痉挛或腹泻,;,重者可突然心跳骤停甚至死亡,症状较轻，主要表现为胸背痛,处理,轻者应严密观察，必要时中止血液透析，给予吸氧、抗过敏药或激素等,吸氧、抗过敏、止痛,预防,彻底冲洗透析器，避免使用同样膜材料或消毒方法的透析器,彻底冲洗透析器，选择生物相容性好的透析器,2020/11/3,58,六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应,2,-MG,淀粉样变性骨关节病,:,原因：肾功能减退时,2,-MG,排出减少，膜清除能力差，以及透析液中的内毒素污染和透析膜的生物不相容性又可激活补体，使,2,-MG,释放增加，导致血中,2,-MG,升高并沉积到骨关节等组织中，引起病变。,2020/11/3,59,六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应,2,-MG,淀粉样变性骨关节病,:,表现,：临床表现为腕管综合症，弥漫性关节病，骨损害等。,腕管综合症：是透析病人因淀粉样物质沉着引起腕管相对狭窄而压迫正中神经，导致该神经区域的感觉，运动障碍和肌肉萎缩。,弥漫性关节病：表现为关节疼痛、僵直、肿胀、功能丧失。,骨损害：表现为骨囊性变，病理性骨折。,2020/11/3,60,六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应,2,-MG,淀粉样变性骨关节病,:,处理：对症处理，重者手术治疗。,预防：使用高效透析膜，增加,2,-MG,排出。选用生物相容性好的透析器减少,2,-MG,产生。,2020/11/3,61,六、血液透析中常见的一些并发症或不良反应,其他,：如透析时蛋白质丢失可引起或加重患者的营养不良，而透析过程中的红细胞机械性损伤则与患者的贫血有关等。,2020/11/3,62,参考文献：,1,、王海燕，主编肾脏病学第二版北京：人民卫生出版社,1996,1445,1543,2,、嵇爱琴、叶朝阳，主编血液净化基本知识问答上海：第二军医大学出版社,2001,12,57,3,、叶任高，主编中西医结合肾脏病学北京：人民卫生出版社,2003,717,749,2020/11/3,63,谢谢,2020/11/3,64,