妇产科血栓性疾病防治指南解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,SMMU,SMMU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,SMMU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,SMMU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,SMMU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,SMMU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,SMMU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,SMMU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,SMMU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,SMMU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,SMMU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,SMMU,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇产科血栓性疾病防治指南解读,目录,背景,1,血栓定义及相关危险因素,2,妇产科相关血栓防治,3,几个小问题,4,背景,静脉血栓栓塞症,（） 包括：,肺血栓栓塞症,（）,深静脉血栓形成,（）,血栓栓塞性疾病,全球死亡第一位因素,动脉血栓栓塞性疾病包括：,急性冠状动脉综合征（）,心房颤动,动脉缺血发作,脑卒中等。,我国妇科手术后无预防措施的患者中,DVT,的发生率高达,9.2%15.6%,，,DVT,者中,PE,的发生率高达,46%,VTE,可发生在妊娠不同时期，产后发生风险为产前的,20,倍,，剖宫产后发生风险为自然分娩的,10,倍。,近,80%,的妊娠相关,VTE,为孤立的,DVT,，,20%,为,PE,或两者共存。,部分,DVT,为隐匿性，并无临床症状，同时,妊娠期非病理性下肢浮肿也使,DVT,被忽视及掩盖。,DVT,不及时诊治，,15%,24%,发展为,PE,；,妊娠期,15%,的,PE,是,致命性,的，,66%,的孕产妇在栓塞发生的,30min,内死亡。,背景,定义,DVT,是指血液在深静脉内形成凝血块，使静脉管腔部分或完全堵塞，致使静脉回流障碍。,DVT,多发生于下肢，少数发生于上肢、肠系膜静脉或脑静脉。,PE,为来自静脉或右心的血栓堵塞肺动脉及其分支，导致以肺循环障碍和呼吸功能障碍为主要表现的疾病，,90%,继发于,DVT,。,DVT,和,PE,统称为,VTE,，是同一疾病在,不同阶段、不同部位,的两种表现形式。,VTE,危险因素,年龄妇科,50,岁,静脉血管壁损伤,静脉曲张,手术创伤，尤其是开腹手术,孕产妇，危险,5,倍,遗传、多胎、辅助生育、,产科并发症，剖宫产，易栓症,手术时长,3h,VTE,恶性肿瘤：促凝因子,/,置管,既往,VTE,病史：,18/25/30%,术后卧床48h,（制动）,住院时间长,5d,血液高凝状态（成分改变）,血流停滞或缓慢,年龄 产科,35,岁,肥胖,高血压,三要素,孕产妇生理基础,血液高凝,孕妇的凝血因子及血浆纤维蛋白原含量增加，出现抗凝血酶、蛋白S水平降低，溶酶原激活剂减少等一系列生理性改变。,血液淤滞,妊娠期大量孕激素的作用、循环血量增加，子宫增大静脉回流障碍等因素,日常活动减少,静脉血管,壁损伤,产科并发症，剖宫产等,酌情预防血栓,产后至少,10 d,内预防血栓,孕,28,周起预防血栓形成。,自早孕期起开始预防血栓；,产褥期延长住院（,3 d,）或再入院,产后阶段若评分,2,分,产前评分,=3,分者,产前,4,分,产褥期,/,妊娠期评分表,来源于英国皇家妇产科医师学会指南,孕前评分之高分项目,-,既往,VTE,1,抗 凝 血 酶 缺 乏 或 抗 磷 脂 抗 体 综 合 征相 关 的,VTE,病史和,VTE,复发的孕产妇（常长期口服抗凝药）,产前及产后,6,周应予更高剂量,LMWH,预防血栓发生，同时应结合血液科综合管理。,3,2,无明显诱因、特发性、与雌激素相关或存在其他危险因素（除外手术）的原发性,VTE,病史的,应在整个,产前,阶段予,LMWH,预防血栓。,存在与手术相关且无其他危险因素的原发性,VTE,病史的,自,孕,28,周,起预防性使用,LMWH,，且需要严密监测其他危险因素的出现和发展。,孕前评分之高分项目,-,易栓症,1,对于无,VTE,病史及危险因素，但一级亲属存在无明显诱因或雌激素相关的,VTE,家族史（,50,岁以下发病）的孕妇,做易栓症相关试验,3,2,高危易栓症：,莱顿第,V,因子杂合突变、凝血酶原基因突变、抗磷脂抗体阳性,+3,分产前预防,+2,分孕,28,周预防,+1,分产后,10,天内预防,对于无症状抗凝血酶、蛋白,C,、蛋白,S,缺乏或存在超过,1,项血栓形成倾向缺陷的女性,咨询专家,/,考虑产前预防应用抗凝药物。即使不存在其他危险因素，也建议此类患者产后,6,周内预防性使用抗凝药物,易栓症（,thrombophilia,）是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。,产科推荐措施,推荐,1,推荐,2,推荐,3,推荐,4,抗磷脂抗体持续阳性的孕产妇，合并其他血栓形成危险因素，应考虑产前产后预防血栓形成,产程中,对 于 产 前 使 用,LMWH,的女性，若发生阴道出血或一旦临产，应建议立即停药,产前,LMWH,行择期剖宫产,/,计划性引产,提前,24,小时停,分娩后,6,12 h,或剖宫产,12,24 h,恢复。,剖宫产合并其他高危因素并且无禁忌者术后,10 d,内使用,低 分 子 量 肝 （,LMWH,）,预防血栓形成。,G-Caprini,评分,年龄,50,岁,术后卧床大于,48,小时,高血压,静脉曲张,开腹手术,手术时间大于,3h,因素,出血风险先机械后药,大于,2,分,2,分,1,分,0,分,出血风险先机械后药,术后药物或机械性预防,术后尽早下床活动,无出血风险,-,药物,无出血风险药物,+,机械,药物预防术后,612 h,开始；,良性病术后药物预防时限推荐为,710 d,或至可以自由下床活动，,恶性肿瘤术后药物预防持续,4,周；,如何发现,症状,非特异性症状：,心动过速、呼吸急促、,咳嗽咳血、晕厥及无法解释的低血压等,无明显征兆迅速出现呼吸心跳骤停而死亡,肢体：沉重,/,痛,/,胀,/,肿,臀,/,腹股沟,/,侧腹部疼,左下肢常见,呼吸困难，,87%,胸痛（约,61%,）,低氧血症,检查手段,别忽视查体，血气和心电图,CTPA,妇科首选,MRI,肺 动 脉 造影,静脉超声,/,心超,D-2,聚体,临床上常可见急性 DVT患者的 D-二聚体水平正常 界值为 500 g/L,轻微增加 15岁之前儿童期罹患癌症的风险。,97.1%的手术后的 DVT 发生于术后1 周内,LMWH,代谢特点,皮下注射,LMWH,后，峰值浓度时间为,35 h,，半衰期为,3-7 h,；,LMWH,不通过胎盘，亦不分泌于乳汁中。,LMWH,在体内主要通过肾脏代谢，可通过网状内皮系统清除。,美国食品与药品管理局,(FDA),将其定为,妊娠期,B,类药物,通用名,商品名,平均分子量,抗,Xa,活性,（,IU/mg,）,抗,Xa/,抗,a,达肝素,法安明,5600,6400,110,210,1.9,3.2,依诺肝素,克赛,3500,5000,90,125,3.3,5.3,那屈肝素,速必林,3600,5500,95,130,2.5,4.0,怎么用？,预防剂量,治疗剂量,那屈肝素钙,2850 IU (0.3 mL),皮下注射，,qd,0.01 mL/kg(95 IU/kg),皮下注射，,q12 h,达肝素钠,5000 IU (0.5 mL),皮下注射，,qd,100 IU/kg,皮下注射，,q12 h,依诺肝素钠,4000 IU (0.4 mL),皮下注射，,qd,100 IU/kg,皮下注射，,q12 h,抗凝首选：低分子肝素的禁忌,出凝血障碍,血 小 板 减 少 症,75109/L,严 重 肝肾疾病,急 性 中 风 前,4,周,或血压大于,200/120,易大出血风险者,如前置胎盘,活动性出血,次选普通肝素：半衰期短于,LMWH,，且与鱼精蛋白硫酸盐的结合完全可逆。 在血栓形成,风险极高的,孕妇中，如果存在,出血风险升高,的可能，与,LMWH,相比，普通肝素可优先用于产褥期。,救命,威胁生命的,PE,治疗：突发休克和衰竭，立即启动,DDI,，根据孕产妇情况进行个体化评估及治疗，包括静脉输注肝素及溶栓治疗。,紧急行超声心动图及,CTPA,的检查，大面积,PE,或已出现循环衰竭，立即考虑,溶栓治疗,；一旦出现呼吸心跳骤停，则遵循孕产妇心肺复苏原则进行,复苏救治,。,静脉输注肝素应作为最初的首选治疗，给予,80 U/kg,负荷量，之后以,18 U/kgh,维持。负荷量应用后,4,6 h APTT,监测，使其维持在正常值的 倍，调整肝素滴速。,抗凝疗程常规大于等于,3,月,溶栓药物：组织型纤溶酶原激活剂（,-,） 、尿激酶（） 万 或重组链激酶 万 外周静脉输入,关于调整肝素,关于弹力袜,DVT,的最初治疗，应,抬高患肢,并应用,梯度压力袜,以减轻水肿，并穿着袜子,活动,。,联合,间歇性气囊,加压效果更佳，每日的使用时间至少,18 h,。,传统的治疗方法推荐卧床、制动，以防不稳定栓子脱落导致,PE,，研究显示：腿部加压情况下早期活动，不增加,PE,及血栓波及风险，反而腿部疼痛、肿胀能够更快得到改善。,推荐,使用达膝下长度的弹力袜,，可以保证踝部超过,23,32 mmHg,（,1 mmHg=0.133 kPa,）的压力，并保证穿着贴合舒适。,关于桥接治疗,应用、 或磺达肝癸钠桥接华法林治疗时，推荐直到 目标值连续 维持在, ,方可停用华法林以外的抗凝药物,.,术前桥接：术前肝素,q12 h,的，晚上一次不用,QD,的， 用半量,术后桥接： 术后,24-48,小时恢复抗凝治疗,（充分评估出血风险，必要时延长）,关于滤网,妊娠相关,VTE,不常规推荐,使用下腔静脉滤网；除非经过充分抗凝后仍反复发生,PE,，或分娩前后存在严重的抗凝治疗禁忌证时。,不推荐,将下腔静脉滤器作为围手术期,PE,的预防措施。,关于HIT,肝素诱导血小板减少症：发生率,5%,。,应用各种肝素的并发症：抗血小板因子,4PF4-,肝素复合物的自身抗体消耗并活化血小板引起灾难性血栓形成，,死亡率,2-20%,。,临床表现：,血小板减少,，下降一半以上，往往发生于肝素应用后,5-10,天,/,血栓,形成,/,血栓后遗症,：皮肤肢体坏死，器官梗死,/,全身过敏反应,诊断手段：,ELISA,阳性,OD,值大于,2/HIT,抗体阳性,鉴别诊断：,DIC/ITP/PTP/TMA/,药物诱导的血小板减少,/,抗磷脂抗体综合征,/,变态反应等,推定诊断后,立即停用肝素,，,逆转华法林,（,5-10mgIV,维生素,K,），,使用非肝素抗凝,（阿加曲班,/,比伐卢定,/,达那帕罗,/,磺达肝癸钠）,HIT,变异型,T,H,A,N,K,S,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,