偏瘫异常步态分析及训练

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,偏瘫异常步态分析及训练,步行周期,支撑相：占步行周期的60%，其功能为预承重及单腿支撑。,摆动相：占步行周期的40%，其功能为肢体前移。,支撑相,1.初始触地,2. 预承重期,3.支撑中期,4.支撑末期,5.摆动前期,摆动相,1.摆动初期,2.摆动中期,3.摆动末期,初始触地,特点,1.骨盆旋前,2.髋关节屈曲,3.膝关节轻度屈曲以吸,收体重,4.踝关节呈背屈中立位,5.身体重心逐渐移向右,下肢,肌肉活动主要特点：胫前肌群活动高峰 腘绳肌活跃,股四头肌从向心收缩转化为离心收缩 伸髋肌开始收缩,预承重期,特点,1.踝关节跖屈使全足着地,2.膝关节部分屈曲吸收重量,3.髋关节开始伸展,4.重心继续向右下肢转移,肌肉主要活动特点：胫前肌群离心收缩控制踝关节跖屈,伸髋肌继续收缩,支撑中期,特点,1.踝关节轻度背屈,2.膝关节和髋关节继续伸展,3.身体重心位于右下肢上方,主要肌肉活动特点：伸髋及伸膝肌继续收缩,踝跖屈肌开始收缩控制胫骨前移,支撑末期,特点,1.踝关节轻度背屈后跖屈,2.膝关节伸展后开始屈曲,3.髋关节过伸,4.重心位于右下肢前方,5.骨盆后旋,肌肉主要活动特点：踝跖屈肌收缩使身体前移,摆动前期,特点,1.踝关节跖屈,2.膝关节和髋关节屈曲,3.骨盆向右侧倾斜,主要活动肌肉：小腿后群肌活跃,摆动初期(加速期),特点,1.踝关节开始背屈,2.膝关节和髋关节继续屈曲,3.下肢从身体后方向前移动,4.骨盆向前旋转,肌肉活动主要特点：踝背屈肌收缩 屈髋肌收缩,摆动中期,特点,1.踝关节背屈,2.膝关节最大程度屈曲,然后伸展,3.髋关节最大程度屈曲,4.下肢位于身体前方,肌肉活动主要特点：踝背屈肌收缩 屈髋肌收缩,摆动末期(减速期),特点,1.踝关节继续背屈,2.膝关节伸展,3.髋关节屈曲,4.骨盆旋前,肌肉活动主要特点: 踝背屈肌继续收缩保持踝关节中立位,为足着地做准备；腘绳肌离心收缩使下肢前行减速,步态的基本测量,跨步长(stride length)：一侧足跟着地至同侧足根再次着地两点间的距离。,步长（step length)：一侧足根着地至对侧足跟着地时两点间的距离。,步基宽（stride width):每侧足根着地其中点连接成线，左右两侧连线之间的距离。正常约为10cm。,步态的基本测量,步行速度( m/s,m/min):单位时间内行走的距离，正常人平均自然步速约为。,步频（cadence):单位时间内行走的步数，以步数min表示。正常人平均自然步频约为95125步/min左右。,步行时矢状位的关节活动,初始触地：下肢前伸为了将,足放置适当位置,预承重期：控制性膝关节屈,曲及踝关节跖屈，为了顺利,平滑承重,步行时矢状位的关节活动,支撑相中期：下肢所有关节均伸展，,为了支撑体重，并达到足够高度使,对侧下肢能够离开地面进入摆动期,步行时矢状位的关节活动,摆动相：下肢所有关节均缩短以离开地面,步行中肌群的活动,髋外展肌：在步行周期中的前40%最明显，特别是在单腿负重时，主要功能是控制摆动相骨盆的下沉。,步行功能的训练方法,神经发育技术,肌力训练,减重平板步行训练,作业导向的强化训练,神经肌肉电刺激,运动想象疗法,常见步态异常的训练方法,神经发育技术,以Bobath技术为代表,抑制增高肌张力,刺激低张肌肉的活动,手法促进正常运动模式,神经发育技术,研究表明神经发育技术对步行的训练效果与其它治疗方法等同或差，如减重平板步态训练,Bobath技术的训练量、时间、疗程需要根明确,步行功能的其它训练,神经发育技术,肌力训练,减重平板步行训练,作业导向的强化训练,神经肌肉电刺激,运动想象疗法,常见步态异常的训练方法,肌力训练,研究表明脑卒中发病18月后只有少数（20%）患者存在痉挛,近年来的研究表明，肌力训练不能增加肌肉张力,肌力训练,方法：渐进性抗阻训练（progressive resistance training, PRT),使用超过70%最大负荷阻力进行训练,达到疲劳次数不超过10次,中间有足够的休息时间,逐渐增加阻力,肌力训练,PRT可以明显增加肌力而没有副作用,肌力增加可以改善患者的步态,PRT还可以增加患者的体力,步行功能的其它训练,神经发育技术,肌力训练,减重平板步行训练,神经肌肉电刺激,运动想象疗法,常见步态异常的训练方法,减重平板步行训练,1.可使患者重复练习完整的步态周期。,2.在支撑末期传送带产生的强迫迈步可通过牵拉帮助髋关节屈曲和踝关节跖屈。,3.下肢肌肉有机会主动或被动地进行大量重复训练,减重平板步行训练,4.平板速度可以调节，以保证个体采用最优的步行方式，迫使患者走得更快。,5.减重装置为患者提供的安全感，可以消除患者因担心摔倒而产生的紧张和恐惧。,6.减重状态下为患者提供了一个更近似于生理模式的步态，有利于避免不必要的协同运动和异常代偿性步态。,减重平板步行训练,许多与步行功能有关的活动不能进行：如开始、停止、转身等,该训练与地面步行训练相结合可以增加疗效,减重平板步行训练,目前的研究结果还是有争议的,对于不需要辅助就能步行的患者疗效明显,平板训练与地面步行仍有不同, 不能进行姿势调整及视觉反馈,需要治疗师辅助，应用受限,步行功能的训练,神经发育技术,肌力训练,减重平板步行训练,作业导向的强化训练,神经肌肉电刺激,运动想象疗法,常见步态异常的训练方法,作业导向步行训练方法,方法,患侧下肢上台阶,健侧下肢上台阶,患侧下肢单腿站立,患侧下肢单腿站立后跖屈,训练目的,摆动相,站立相,站立相,站立相,作业导向步行训练方法,方法,向一侧迈步,向一侧上台阶,在足印迹上步行,在平行线内步行,训练目的,侧方运动,侧方运动,增加步长,减少步宽,步行功能的训练,神经发育技术,肌力训练,减重平板步行训练,作业导向的强化训练,神经肌肉电刺激,运动想象疗法,常见步态异常的训练方法,神经肌肉电刺激（,Neuromuscular Electrical Stimulation, NMES),广义,凡是刺激神经肌肉的电刺激均可称为NMES,狭义,用低频脉冲电流（1KHz, 1100Hz),刺激结构完整的下运动神经元,激活或引起肌肉收缩,模拟功能性活动,治疗神经肌肉疾患的一种方法,NMES的三种形式,循环性NMES：在一定时间内对瘫痪肌肉进行循环刺激，是被动的刺激,EMG介导NMES：在肌肉收缩的同时患者有意识主动收缩肌肉,神经假体（neuroprostheses):提供功能性电刺激（Functional electrical stimulation, FES)，完成ADL及功能性动作,循环性NMES,降低肌肉痉挛,增加踝背屈肌肌力,弹力绷带的优点,便宜,实用,马上见效,可根据异常步态不同进行调整,轻便,弹力绷带的缺点,严重痉挛患者效果不明显,膝关节异常1:支撑相膝关节屈曲,原因：膝关节屈曲挛缩大于10，腘绳肌痉挛或挛缩,可导致：支撑相髋关节屈曲及踝背伸增加,训练方法,腘绳肌牵拉,膝关节控制能力训练:在0-15范围内屈伸,膝关节异常2,表现：支撑相膝关节过伸,原因：踝跖屈肌挛缩或痉挛；股四头肌无 力或痉挛,机制：支撑相胫骨不能前移导致膝关节过伸；股四头肌无力导致过伸才能负重；股四头肌痉挛导致膝关节突然伸展,膝过伸的训练,矫正足下垂,站立位膝关节在510范围内控制性屈曲和伸展：先双侧下肢，然后患侧下肢,膝关节异常3,表现：摆动相膝关节不能屈曲或屈曲不足,原因：伸膝肌痉挛或挛缩，下肢不能由支撑相的伸肌模式转换为屈肌模式,可导致：髋上提和/或划圈步态,髋关节/骨盆/躯干异常1,表现：躯干向支撑相腿倾斜,原因：髋外展肌明显无力,机制：躯干向支撑相腿倾斜代偿了外展肌的无力,髋外展肌无力的训练,髋外展肌力训练,重心转移训练: 双下肢一前一后，患腿在前，健腿在后，反复进行重心向患腿转移，注意保持躯干直立,髋关节/骨盆/躯干异常2：摆动相下肢内收,原因: 髋内收肌痉挛或挛缩; 髋屈肌无力的代偿,导致：摆动相下肢内收，步基变窄，剪刀步态，平衡障碍,髋关节/骨盆/躯干异常2：摆动相下肢内收,训练方法：,髋内收肌牵拉,屈髋肌肌力训练,绷带治疗,髋关节/骨盆/躯干异常3,表现：下肢在摆动相划圈，髋部上抬，,原因：由于髋屈曲、膝屈曲和/或踝背伸受限，使摆动相下肢缩短困难，足离地困难,机制：摆动相下肢划圈及髋部上抬后可使足离地,训练方法,髋屈曲训练：上台阶,膝屈曲训练：跪位下步行,矫正足下垂,弹力绷带矫正下肢外旋,步态时相异常,患侧支撑相时间缩短,原因：患侧负重差,双下肢支撑相延长,原因：单腿负重差 ；平衡功能差,训练方法：患侧负重训练；平衡功能训练,上下台阶训练,上下台阶训练,是矫正步态的重要训练方法：既可为支撑相做准备，又可为摆动相做准备,步行训练的体会,只有在步行时才能训练步行！,不一定等到达到站立位平衡后才开始步行,仔细分析患者出现步态异常的原因,有针对性矫正异常步态,