糖尿病急性代谢紊乱综合征的诊治

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病急性代谢紊乱综合征的诊治,糖尿病急性代谢紊乱综合征的诊治糖尿病急性代谢紊乱综合征的诊治,目录,糖尿病低血糖症,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高血糖高渗状态,乳酸性酸中毒,2020/11/3,2,目录,低血糖,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,糖尿病高血糖高渗状态（,HHS,）,糖尿病乳酸性酸中毒（,DLA,）,2020/11/3,3,正常的血糖调节,脑组织,（非胰岛素依赖性葡萄糖利用）,激素反应,胰岛素,胰升糖素、肾上腺素、,皮质醇、生长激素,肌肉或脂肪,（胰岛素依赖性葡萄糖利用）,血糖,丙氨酸、丙酮酸盐、乳酸,蛋白质分解,脂肪分解,胰腺,细胞,细胞,肝,胰升糖素 胰岛素,(,),(,),王海燕主编,.,北京大学医学教材,内科学,.,北京大学出版社,.P1108,2020/11/3,4,急性低血糖时的生理反应,增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖,使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运,产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖,2020/11/3,5,升糖激素和胰岛素共同调节血糖,正常血糖,INS,的降糖作用,升糖激素作用,2020/11/3,6,严重的神经缺糖症状,健康人对低血糖反应 的保护性反馈调节阈值,0,5.0,4.0,3.0,2.0,1.0,血糖浓度,(mmol/L),抑制内源性胰岛素分泌,4.6mmol/L,反馈调节性激素释放,高血糖素,肾上腺素,3.8mmol/L,出现低血糖症状,3.2-2.8mmol/L,神经生理功能障碍,3.0-2.4mmol/L,认知功能障碍,2.8mmol/L,1.5mmol/L,3.0mmol/L,广泛脑电图改变,NICOLA N. ZAMMITT, BRIAN M. FRIER. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes care, 2005,28(12): 2948-61,2020/11/3,7,急性低血糖的正常阶梯反应,肾上腺素增加,交感系统激活,症状,认知损害,脑电图改变,昏迷,5.0,3.0,1.0,mmol/L,Joslin,糖尿病学，,P697,2020/11/3,8,糖尿病对重度低血糖的防御机制受损,糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰岛素或促泌剂）,1,型糖尿病患者及晚期的,2,型糖尿病患者同时也丧失了低血糖时胰腺,细胞增加,胰高血糖素分泌的能力,1,型糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经系统的低血糖反应缺陷,生长激素和可的松的缺失也与低血糖症发生相关,Joslin,糖尿病学，,P695,2020/11/3,9,糖尿病患者对低血糖的感知缺陷,认知损害,昏迷,5.0,3.0,1.0,mmol/L,肾上腺素,Joslin,糖尿病学，,P698,2020/11/3,10,老年患者更易发生严重低血糖,2020/11/3,11,低血糖诊断标准,对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步,正常人 当血糖小于,2.8mmol/L,，可诊断为低血糖症,一般患者发生低血糖时出现低血糖（,Whipple,）三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻,2020/11/3,12,糖尿病低血糖症, ADA,定义,有症状的低血糖：,明显的低血糖症状，且血糖,3.9mmol/L,无症状低血糖：,无明显的低血糖症状，但血糖,3.9mmol/L,可疑症状性低血糖：,出现低血糖症状，但没有检测血糖,相对低血糖：,出现典型的低血糖症状，但血糖高于,3.9mmol/L,重度低血糖：,需要他人救助，发生时可能缺失,PG,的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正,Diabetes care, 2005,28(5):1245-1249,2020/11/3,13,低血糖病因,胰岛素治疗后,口服降糖药,其他药物治疗后,进食减少或吸收不良,运动过度,饮酒,肝、肾功能不全,早期,2,型糖尿病的迟发性餐后低血糖,合并其他疾病或状况,胡绍文主编,.,实用糖尿病学,(,第二版,).,人民军医出版社,.P251-252,2020/11/3,14,易引起低血糖的药物,胰岛素增加,胰岛素敏感性增加,肝糖输出减少,自身免疫机制,其他,胰岛素,(,常见,),肾上腺素阻滞剂,酒精,(,常见,),肼苯哒嗪,磺胺,磺脲类,(,常见,),ACE,抑制剂,普鲁卡因酰胺,水杨酸盐,双异丙吡胺,双胍类,异烟肼,抗凝剂,奎宁,PPAR,激动剂,干扰素,消炎止痛药,戊双脒,含巯基药物,抗精神病药,羟苄羟麻黄碱,酮康唑,异烟肼,塞利吉林,氯喹,奥曲肽,苯妥英,Joslin,糖尿病学，,P1195,2020/11/3,15,低血糖症状,肾上腺素能性 神经低血糖性 其他,震颤 头昏眼花 饥饿,流汗 意识模糊 虚弱,焦虑 疲倦 视物模糊,恶心 语言困难,暖和 注意力不集中,心悸 困倦,颤抖, ,神经低血糖症状性和自主性 行为性,虚弱 头痛,战栗 好争辩,头昏眼花 攻击性,注意力差 易激惹,饥饿 淘气,流汗 恶心,意识模糊 梦魇,视物模糊,/,复视,说话含糊不清,成人急性低血糖症状分类 儿童急性低血糖症状分类,Joslin,糖尿病学，,P695-696,2020/11/3,16,黎明现象和苏木杰现象,2020/11/3,17,低血糖使全因死亡率增加,以色列,14670,例冠心病患者的,8,年死亡率随访研究,Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 1:135143.,*,*,*,*,*,P0.02,*,P0.0001,2020/11/3,18,总事件,胸痛,/,心绞痛事件,心电图异常,低血糖,54,10,*,6,*,有临床症状,26,10,*,4,*,无临床症状,28,2,高血糖,59,1,0,美国,19,例,72,小时血糖检测研究,Desouza C, et al.,Diabetes Care,26:14851489, 2003.,*,P14mmol/L,血酮,5mmol/L,糖尿病酮症,阴离子隙增加,CO2,结合率降低,PH320mosm/l,可用半渗盐水,DKA,补液,2020/11/3,35,DKA,时胰岛素应用,种类：短效胰岛素,用法：小剂量静脉滴注法,0.1,U/kgh,血糖下降到,13.9,mmol/L,，,改用,5%,葡萄糖或糖盐水，葡萄糖与胰岛素之比,2-6:1,2020/11/3,36,DKA,时胰岛素应用,4-6,u,/h+,负荷量,20,u,(,针对有休克、严重,DKA,、昏迷者,),理论基础：,0.01u/kg.h,血浓度,24uu/ml,酮体 达最大速,2/3,，,但血糖不降,0.1u/kg.h,血浓度,120uu/ml,酮体 最大，血糖,为最大速度,2/3,，对血钾影响小,血糖 速度,：,75-100mg /h,有感染时,50mg /h,纠正酸中毒时间为,8-12,小时，较少低血钾,但若,2h,无反应或 慢（,3.5mmol/L,补钾的时机：,治疗前血钾降低,/,正常：输液与胰岛素时，即补钾（肾功正常，有尿者）,治疗前血钾高,/,尿少：暂缓补钾，待尿量恢复,补钾量：,开始,2-4h,：,1-1.5g,氯化钾,/h,，静滴,病情稳定，能进食时：,3-6g/d,，口服,维持一周以上,2020/11/3,40,DKA,时纠正酸碱失衡,轻症：不必补碱,补碱指征：,血,PH,7.0,或,HCO,3,-,6.5mmol/L,对输液无反应的低血压,高氯性酸中毒,补碱量：,首次,5%,碳酸氢钠,100-200ml,，,稀释成,1.25%,以后根据,PH,、,HCO,3,-,决定用量,PH,7.1,，,停止补碱,2020/11/3,41,其它治疗,补磷,诱因的治疗（抗生素使用）,抗休克治疗,昏迷护理,防止并发症：,脑水肿、心律紊乱、心衰、,DIC,消化道出血的治疗,2020/11/3,42,糖尿病高血糖高渗状态,（,Hyperosmolar Hyperglycemic State ，HHS）,本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷,HHS,意识障碍与血浆渗透压增高明显相关,刘新民主编,.,实用内分泌学（第,3,版）,.,人民军医出版社,.P1400,（有效血浆渗透压,=2,（,Na+K)+,糖,(mmol/L),2020/11/3,43,HHS,诱因,应激和感染：外伤、手术等应激；感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常见。,摄水不足：老年人口渴中枢敏感性下降，幼儿不能主动摄水。,失水过多和脱水：严重呕吐、腹泻，大面积烧伤，透析治疗。,高糖摄入和输入：摄入大量含糖饮料、高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液。,药物：大量使用糖皮质激素、利尿药等。,其他：急慢性肾功衰竭。,刘新民主编,.,实用内分泌学（第,3,版）,.,人民军医出版社,.P1400,2020/11/3,44,HHS,的临床表现,年龄多,60,岁以上，,2/3,有,DM,起病多缓慢，多饮、多尿、口渴,体征：,失水体征：体重减轻、血压偏低、脉细速,中枢神经系统症状突出,检查：,尿糖强阳性、尿比重增高、尿渗透压升高、酮体阴性,血糖显著高于,33mmol/L,，血渗透压大于,350,2020/11/3,45,HHS,诊断标准,中、老年人，病前有或无糖尿病史,血浆糖在,33mmol/L,（,600mg/dl,）以上,血浆渗透压,350mOsm/kgH,2,O,无或只有轻度酮症,2020/11/3,46,HHS,细胞 脱水,胰岛素不足,血糖（,600mg/dL,）,多尿、烦渴,躁动、谵妄、昏迷,2020/11/3,47,HHS,昏迷治疗,补液,胰岛素应用,补钾,纠正酸中毒,其他治疗,2020/11/3,48,HHS,时补液,先快后慢，快的前提是无心脏疾病,头,2,小时：,1000ml/h,以后：,1000ml/4-6h,补液种类：,首选生理盐水,血钠高于,150mmol/L,以上，血压正常：输半渗,补液途径：静脉输注、口服、胃管,2020/11/3,49,HHS,的应用,小剂量胰岛素治疗：,普通胰岛素,5U(4-12U)/,h,严重者首剂,20U,血糖降至,14mmol/L,，改,5%,葡萄糖：,胰岛素,2-3U,/h,2020/11/3,50,HHS,时补钾,原则：无血钾增高，尿量充足，开始即补,静点：,1000ml,生理盐水中加入,3g,钾,口服：,4-6g/,日氯化钾，,10%,枸橼酸钾溶液，,40-60ml,2020/11/3,51,DKA,和,HHS,的诊断,诊断要点,病史和体格检查,实验室检查,2020/11/3,52,DKA,的诊断要点,糖尿病的类型，如,T1DM,发病急骤者；,T2DM,合并急性感染或处于应激状态者,有酮症酸中毒的症状及临床表现者,血糖中度升高，血渗透压正常或稍高,尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高,酸中毒,刘新民主编,.,实用内分泌学（第,3,版）,.,人民军医出版社,.P1394,2020/11/3,53,HHS,诊断要点,中、老年人有进行性意识障碍和严重脱水而无明显,Kussmaul,呼吸,有中枢神经系统症状和体征,血糖及血浆渗透压明显升高,无酸中毒,尿糖强阳性，尿酮体弱阳性或阴性,刘新民主编,.,实用内分泌学（第,3,版）,.,人民军医出版社,.P1404,2020/11/3,54,DKA,和,HHS,的诊断,诊断要点,病史和体格检查,实验室检查,2020/11/3,55,病程,24h,T1DM,多见,烦渴、多食、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水、疲乏无力,心动过速，低血压,精神混乱以及嗜睡,昏迷,腹痛,酸中毒呼吸,(Kussmaul,呼吸,),常持续数天,老年人肥胖的,T2DM,患者多见,烦渴、多食、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水（更严重）、疲乏无力,心动过速，低血压,精神混乱以及嗜睡,昏迷（更多见）,DKA HHS,Joslin,糖尿病学，,P924,2020/11/3,56,DKA,和,HHS,的诊断,诊断要点,病史和体格检查,实验室检查,2020/11/3,57,实验室诊断,DKA,和,HHS,的标准,参数 正常值,DKA HHS,血浆葡萄糖水平,(mmol/L) 4.2-6.4 14 34,动脉,PH 7.35-7.45 7.30,7.30,血清,CO,2,水平,(mmol/L) 22-28 15,15,有效血清渗透压,(mmol/kg) 275-295 320,320,阴离子间隙,(mmol/L),12,12,变化,血酮 阴性 中到高 无或微量,尿酮 阴性 中到高 无或微量,CMAJ. 2003;168(7):859-66(P862),2020/11/3,58,提高对糖尿病患者的教育,不能随意停、减胰岛素治疗,糖尿病患者应准确监测并记录血糖、尿酮体、胰岛素用量、生命体征及体重,老年人保证足够饮水,积极控制感染,DKA,及,HHS,的预防,Diabetes Care. 2001 Jan;24(1):131-53,2020/11/3,59,目录,低血糖,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,糖尿病高血糖高渗状态（,HHS,）,糖尿病乳酸性酸中毒（,DLA,）,2020/11/3,60,乳酸性酸中毒,各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒,在糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒被称为糖尿病乳酸性酸中毒,刘新民主编,.,实用内分泌学（第,3,版）,.,人民军医出版社,.P1409,2020/11/3,61,流行病学,在,2,型糖尿病患者中的发病率约为,9/(10,万人,年,),1,二甲双胍治疗者发病率约,9.7-16.9/(10,万人,年,),2,，约为苯乙双胍的,1/50,3,发病率、诊断率低，但死亡率极高,1. Dtsch Med Wochenschr. 2006 Jan 20;131(3):105-10,2. Diabetes Care. 1998 Oct;21(10):1659-63(P1661),3.,胡绍文，实用糖尿病学，人民军医出版社：,P245-246,2020/11/3,62,乳酸性酸中毒分型,按是否存在组织缺氧有关,A,型,与组织缺氧有关,常见于休克、心功能不全、严重贫血、窒息等,B,型,由糖尿病、恶性肿瘤等急、慢性疾病、药物等引起,刘新民主编,.,实用内分泌学（第,3,版）,.,人民军医出版社,.P1409,2020/11/3,63,乳酸性酸中毒的诱发因素,不适当的使用双胍类降糖药物，尤其是降糖灵（苯已双胍）,糖尿病控制不良,其他糖尿病急性并发症,其他重,要脏器的疾病,其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、儿茶酚胺、乳糖过量等,刘新民主编,.,实用内分泌学（第,3,版）,.,人民军医出版社,.P1410,2020/11/3,64,糖代谢与乳酸生成,生糖氨基酸,葡萄糖,甘油,丙酮酸,乳酸,三羧酸循环,乙酰辅酶,A,2H,刘新民主编,.,实用内分泌学（第,3,版）,.,人民军医出版社,.P1410,乳酸脱氢酶,2020/11/3,65,糖尿病易发生乳酸性酸中毒的机理,糖代谢障碍,糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳酸堆积，诱发酸中毒,糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织器官缺氧，可引起乳酸生成增加,;,此外，肝肾功能障碍又可影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒,刘新民主编,.,实用内分泌学（第,3,版）,.,人民军医出版社,.P1410,2020/11/3,66,乳酸性酸中毒的诊断要点,糖尿病患者多数血糖不甚高，没有显著的酮症酸中毒,酸中毒的证据,pH,7.35,HCO,3,-,20mmol/L,阴离子间隙,18mmol/L,血乳酸水平显著升高，多,5mmol/L,刘新民主编,.,实用内分泌学（第,3,版）,.,人民军医出版社,.P1411,2020/11/3,67,4,种急性代谢紊乱的鉴别诊断（,1,）,HG,DKA HHS DLA,病史,+ +/- +/- +,起病,急 慢,(23,日,),慢,(,数日,),较急,症状,体征,呼吸,正常 深大,(,有酮味,),正常 深大,皮肤,多汗 干燥 干燥 可失水,反射,亢进 迟钝 亢进或消失 迟钝,刘新民主编,.,实用内分泌学（第,3,版）,.,人民军医出版社,.P1395,饥饿、多汗、心悸、乏力、手抖,恶心、呕吐、口渴、多尿、神经症状、昏睡,神志障碍、躁动、抽搐、瘫痪、昏迷,恶心、气短、乏力、昏睡、眩晕,2020/11/3,68,糖尿病急性并发症的鉴别诊断（,2,）,化验,HG DKA HHS DLA,尿糖,(+) (+),(+) (+),(+) ,(+),尿酮, (+),(+) ,(+) ,(+),血糖,低下 升高 升高 正常或升高,血,Na,+,正常 降低或正常 正常或升高 降低或正常,血,pH,正常 降低 正常或降低 降低,渗透压,正常 正常或稍高 升高 正常,乳酸,正常 稍高 正常 升高,刘新民主编,.,实用内分泌学（第,3,版）,.,人民军医出版社,.P1395,2020/11/3,69,补液扩容,可用生理盐水、胶体液、5%葡萄糖液，必要时可用,血浆或全血,补碱纠酸,当血,PH,7.0,，应积极充分补碱，直至,pH,达到,7.2,。 补碱制剂：碳酸氢钠；二氯醋酸；三羟甲氨基甲烷；美蓝制剂,补充胰岛素,应予小剂量,0.1U/(kgh),常规胰岛素静注,乳酸酸中毒的治疗（,1,）,刘新民主编,.,实用内分泌学（第,3,版）,.,人民军医出版社,.P1411-12,2020/11/3,70,透析治疗,血透或腹透可有效清除过多的氢离子，乳酸、并且清除血液中的苯乙双胍或者二甲双胍,其他,吸氧、监测血,PH,、乳酸和电解质等,去除诱因,控制感染、给氧、纠正休克、停用可能引起乳酸中毒的药物,乳酸酸中毒的治疗（,2,）,刘新民主编,.,实用内分泌学（第,3,版）,.,人民军医出版社,.P1411-12,2020/11/3,71,严格掌握双胍类药物的适应症，尤其是苯乙双胍,长期使用双胍者要定期检查肝、肾功能、心肺功能，如有不适宜者应及时停药,积极治疗各种可诱发乳酸酸中毒的疾病,糖尿病患者应戒酒,乳酸酸中毒的预防,胡绍文主编,实用糖尿病学（第二版）,人民军医出版社,.P250,2020/11/3,72,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,