糖尿病基本知识与用药

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level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病基本知识及用药指导,主讲人：李小梅,目录,一、糖尿病的基本知识,二、,糖尿病的用药指导,基本知识篇,中国糖尿病的现状,与世界各国一样，中国糖尿病患病率在逐渐上升，糖尿病对我国人民健康的影响日趋严重，我国虽属世界上糖尿病低患病率国家，但糖尿病患者的人数已居世界第二位,(,仅次于美国,),，增加速度惊人。据初步统计我国糖尿病患者总数约,3600,万人，其中,型糖尿病的患者占,5%,，总数约,200,万人，我国,型糖尿病的患病率增长较快，目前,20,75,岁人群中糖尿病患病率约为,3%,左右。,什么是糖尿病？,糖尿病是一组以血糖增高为主要表现的代谢紊乱综合征,高血糖是由于胰岛素分泌不足或是作用不足所致,高血糖可导致各种器官尤其是眼、肾、神经、心脏及血管损害引起的功能不全或衰弱,遗传及环境因素共同参与了发病过程,糖尿病的主要类型,一型糖尿病：,胰岛素依赖型糖尿病，多发生在儿童及青少年期，患者需终身注射胰岛素。,二型糖尿病：,通常发生在成人，与肥胖、缺乏身体活动以及不健康饮食有关，约占世界糖尿病病例的,90%,。其治疗主要涉及生活方式的改变、减少体重、口服药物或注射胰岛素等。,临 床 表 现,三多一少,临 床 表 现,多食,由于大量尿糖丢失，如每日失糖,500,克以上，机体处于半饥饿状,态，能量缺乏需要补充引起食欲亢进，食量增加,多饮,由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多饮，饮水量和饮水次数都增多，以此补充水分,三多一少,多尿,糖尿病人血糖浓度增高，体内不能被充分利用，特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿，出现多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多,消瘦,体重减少：由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量,糖尿病的并发症,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷, 感染,微血管病变,眼睛,肾脏,神经,大血管病变,缺血性心脏病,中风,周围血管病变,足,高血糖,高血压,血脂异常,凝血功能障碍,吸烟,糖尿病慢性并发症,诊 断,1,、有糖尿病症状，并且任意血糖,11.1 mmol/L,；空腹血糖,7.0mmol/L,；口服糖耐量食盐服糖后,2h,血糖,11.1mmol/L,。,2,、,OGTT,服糖后,2h,血糖,7.8,11.1mmol/L,为糖耐量降低。,3,、空腹血糖在,6.1,7.0mmol/L,为空腹糖耐量不良。,葡萄糖耐量试验,概念,糖耐量试验也称葡萄糖耐量试验（,OGTT,），是诊断糖尿病的一种实验室检查方法。主要有静脉和口服两种。,OGTT,则是临床常见的检查手段。,葡萄糖耐量试验,1.,做,OGTT,试验前,3,天，不应该控制饮食，每天饮食中碳水化合物含量不应低于,150,克，并且维持正常活动。,2.,影响本试验的药物（引起血糖升高或降低的药物）应停用。,3.,试验前病人应,10,14,个小时不进食。,4.,试验当日早晨空腹静脉取血后在,5,分钟之内饮入,300,毫升含,75,克葡萄糖的糖水，喝糖水后,30,分钟、,1,小时、,2,小时、,3,小时分别静脉取血一次。整个试验中不可吸烟、喝咖啡、喝茶或进食，应安静地坐在椅子上。,试验结果及临床诊断,葡萄糖耐量试验的结果分为四种,1.,可诊断糖尿病,有糖尿病症状，,2,小时血糖,11.1mmol/L,。,可排除糖尿病,2,小时血糖,7.8mmol/L,。,糖耐量减低,2,小时血糖为,7.811.1mmol/L,。,无糖尿病症状,须,1,小时和,2,小时血糖均,11.1mmol/L,，方可诊断为糖尿病；如只有,2,小时糖,11.1mmol/L,，须另一次葡萄糖耐量试验时,2,小时血糖也,11.1mmol/L,，或空腹血糖,7.8mmol/L,，方可诊断为糖尿病。,糖尿病的治疗的五架马车,饮食 运动 药物 糖尿病教育 自我血糖血测,用药指导,胰岛素,促胰岛素分泌剂,磺脲类药物,:,格列吡嗪,、格列齐特、格列美脲等,非磺脲类药物,:,瑞格列奈,增加胰岛素敏感性,双胍,类药物,:,二甲双胍,胰岛素增敏剂,:,罗格列酮、吡格列酮,葡萄糖苷酶抑制剂,:,阿卡波糖,、伏格列波糖,新型降糖药,GLP-1,类似物,:,利拉鲁肽,DDP-4,抑制剂,:,西他列汀、沙格列汀,降糖药分类,胰岛素生理作用,促进糖元的合成,加速糖的氧化分解,促进糖转化为脂肪,抑制糖的异生,增加了血糖的去路，减少了血糖的来源，使血糖下降。,胰岛素,-,分类,来源分,:,动物胰岛素,人胰岛素,作用时间分,:,超短效胰岛素,短效胰岛素（,RI,）,中效胰岛素（,NPH,）,长效胰岛素,预混胰岛素,超短效胰岛素,Aspart,诺和锐 ；,Lispro,优泌乐,起效时间,15-20min,，,作用高峰,0.5-1.5h,，,持续时间约,3-5h,吸收迅速、达峰时间短、更符合胰岛素分泌生理模型；给药时间灵活，可餐前或餐后立即给药,短效胰岛素（,RI,）,诺和灵,R,；优泌林,R,普通正规胰岛素（猪胰岛素）,无色透明液体，皮下注射后的起效时间为,0.51h,，作用高峰为,2-4h,，持续时间,5-8h,。,优泌林,R,；诺和灵,R,（生物合成人胰岛素）,0.5h,起效，高峰13,h，,持续作用8,h,中效胰岛素（,NPH,）,诺和灵,N,；优泌林,N,中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为,1.5-4h,，作用高峰,6-10h,，持续时间可达,18-24h,给药后缓慢平稳释放，常用于睡前给予控制空腹血糖，提供胰岛素的基础用量,长效胰岛素,甘精胰岛素；地特胰岛素,人胰岛素类似物，澄清溶液，无需混匀。,起效时间,1.5h,，无明显峰值，持续时间可达,24h,。,更适合基础胰岛素的替代治疗。,预混胰岛素,诺和灵,30R,或,50R,；优泌林,70/30,；甘舒霖,30R,等,将短效制剂和中效制剂（,R,和,N,）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素,起效迅速（,0.5h,），作用时间长（,24h,）,制剂中短效成分起效迅速，较好地控制餐后血糖；中效成分主要替代基础胰岛素分泌，从而减少给药次数,18-24,双峰,0.5-1,50/50(50% NPH 50%RI),18-24,双峰,0.5-1,70/30(70%NPH 30%RI),预混胰岛素,20-24,无明显峰值,1.5,长效胰岛素,18-24,6-10,1.5-4,中效胰岛素,(NPH),6-8,2-3,0.5-1,短效胰岛素,(RI),4-6,0.5-1.5,0.25-0.5,超短效胰岛素,(IA),类似物,持续时间,(h),峰值时间,(h),起效时间,(h),胰岛素,制剂,胰岛素,给药方法,注射剂,胰岛素笔,喷射式注射器,吸入胰岛素,胰岛素泵,胰岛素,使用原则,1.,在一般治疗和饮食治疗基础上进行,2.,胰岛素用量、用法个体化,3.,从小剂量开始,4.,稳步调整剂量,5.,可与口服降糖药合用,胰岛素,不良反应,1),低血糖,(,用量大、未进食、运动、肝肾功能不全,),2),注射部位皮下脂肪萎缩,3),过敏反应,(,极少,),：,皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克,4),胰岛素性水肿,：,胰岛素促进肾小管回收钠,5),屈光失常,6),胰岛素抵抗,：,在没有急性并发症的情况下，每日胰岛素用量超过,200u,，且超过,48h,血糖控制仍不满意，表示对胰岛素抵抗。,7)Somogyi,现象,：睡前尿糖,(-),晨起尿糖,(+),处理：减少胰岛素用量,8),黎明现象,：,睡前尿糖,(+,+),晨起,(+),处理：增加胰岛素用量或睡前加长效,胰岛素使用不当或过量,口服降糖药使用不当或过量,食物摄入不足,过量运动,(,时间过长、突然,),肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低,糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时,饮酒过量,肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭,糖尿病患者发生低血糖的常见原因,低血糖的临床表现,低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括：,神经源性（自主神经）症状：,肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等,神经组织糖缺乏症状：,神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等,低血糖的治疗,口服降糖药,促胰岛素分泌剂,磺脲类,非磺脲类,双胍类,糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂,磺脲类降糖药,第一代：,甲磺苯丁脲,第二代,：,格列本脲,作用强，持续时间可达,24,小时，较易引起低血糖反应。,格列吡嗪,作用强度仅次于优降糖 ，有利于纠正脂质代谢紊乱,格列齐特,降糖作用较温和，改善异常血液流变学,格列喹酮,剂量范围大，不易引起低血糖，较为安全，适用于老年,糖尿病，,糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。,第三代：,格列美脲,作用于,SUR 64kDa,受体，选择性更高，同时能改善胰岛,素抵抗,磺脲类使用注意事项,磺脲类药物与磺胺类药物存在交叉过敏现象,肝、肾功能不全慎用：加重低血糖发生,潜在心血管风险：,UGDP,前瞻性研究：饮食控制加固定剂量的甲苯磺丁脲治疗,5-8,年，患者的,心血管死亡率是单纯饮食治疗的,2.5,倍。,小剂量开始服用，一般建议,早餐前,30min,给药，若漏服，下次使用前无需加大药物剂量,非磺脲类促泌剂,瑞格列奈和那格列奈,促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效,减低餐后高血糖,单独使用较少引起低血糖,可与其他口服降糖药物联合使用,92%,经粪胆途径排出，无肾毒性作用,欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在 “肾功能不全”的,2,型糖尿病患者中安全使用口服药物,瑞格列奈,(,诺和龙,),药代动力学,服药后时间,(,分钟,),0,100,200,瑞格列奈浓度,(mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,起效时间为,0-30min,达峰时间为,1h,半衰期约为,1h,快速吸收、迅速起效、快速代谢,餐时降糖药,双胍类,二甲双胍,直接作用于糖代谢过程，不经胰岛,细胞起作用,促进葡萄糖进入肌肉组织酵解,，对正常人不降低血糖,抑制肠道吸收葡萄糖,抑制糖异生及肝糖原的分解,抑制糖元异生,增加靶细胞对胰岛素的敏感性,优点,:,单用无低血糖反应，不增加体重。,肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。,二甲双胍,作用效果,主要降低空腹高血糖为主,改善脂质代谢,不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关,单用不易引起低血糖,不良反应,：胃肠道反应、乳酸酸中毒,糖苷抑制剂,阿卡波糖,特点：,不影响葡萄糖总体吸收，不影响能量供给和营养物质吸收,可以单独使用，也可以联合其他药物使用,不增加体重,良好的安全性、耐受性，禁忌症少,无低血糖发生,胃肠道症状随治疗的持续而消失,阿卡波糖注意事项,在与其他降糖药联合应用时，若出现急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应,原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解为果糖和葡萄糖,常用降糖药用药时间,谢谢,！,