系统性红斑狼疮伴肺部感染的病例讨论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,*,病例分析,系统性红斑狼疮伴肺部感染,华山医院,临床药学室,基本情况,女，,28Y,，,38Kg,，住院,34,天（,10.28,11.30,）,主诉：面部红色皮疹,2,月余，加重伴泡沫尿、咳嗽咳痰、全身疼痛,1,月。,现病史：,1,月前皮肤科诊断为系统性红斑狼疮,(SLE),，狼疮活动期。曾予激素治疗，病情有所控制。因,SLE,累及肾脏，为进一步治疗转入肾内科。,基本情况,既往史：无殊,个人史：无殊,月经史：无殊,现用药：,甲强龙,60mg ivgtt qd,莫西沙星,0.4g ivgtt qd,谷胱甘肽,2.4g ivgtt qd,症状体征,T,：,36.8,P,：,78,次,/,分,R,：,20,次,/,分,Bp,：,122,80mmHg,贫血貌,两颊部、四肢远端出现皮疹，略高出皮面、紫红色，压之不退色，有触痛、无痒,咳嗽咳痰，,黄色粘痰,，肺部叩诊清音，未闻及干湿罗音,口腔溃疡，腹痛、腹泻、腹胀,腰酸，泡沫尿，无少尿及肉眼血尿，无浮肿,肌肉酸痛、关节疼痛,辅助检查,血常规,（,10.27,）：,WBC,：,12.2x109/L,，,RBC,：,2.71x10,12,/L,，,Hb,：,78g/L,，,N% 86.2%,尿常规（,10.21,）：,蛋白,2+,，潜血,3+,肝功能（,10.27,）：,ALT,：,19U/L,，,AST,：,21U/L,，,ALP,：,45U/L,，,GGT,：,37U/L,，,TBA,：,6,mol/L,肾功能（,10.27,）：,BUN,：,11.8mmol/L,，,Scr,：,128,mol/L,，尿酸：,0.442mmol/L,，,肌酐清除率,34.6ml/min,（,C-G,公式）,血沉（,10.13,）：,61mm/h,电解质（,10.27,）：,血钾：,3.8mmol/L,，血钠：,138mmol/L,，血钙：,1.8,痰真菌培养（,10.24,）：丝状真菌生长（,1+,）,黄曲霉,&,白色念珠菌,痰细菌培养：,流感嗜血杆菌,(4+) (10.24),；正常菌群,2+,（,10.27),G,试验（,10.24,）：,40,28.7,23,24.5,Ccr,(mL/min)(C-G),34.6,29.3,23.5,23.2,27.2,28.6,31.5,39.5,43.4,49.2,肾功能,尿常规,日期,10.21,10.31,11.4,11.11,11.22,潜血,+,+,+,+,+,蛋白,+,+,+,+,+,日期,10.27,10.31,11.13,11.22,ALT(U/L),19,13,19,29,AST(U/L),21,12,17,16,TP(g/L),57,57,59,57,ALB(g/L),27,26,32,33,日期,10.24,10.31,11.4,11.11,11.22,CRP,（,mg/L,）,6.23, 2.97, 2.97,3.58, 2.97,肝功能,C,反应蛋白,日期,10.24,10.31,11.4,G-Test(pg/mL),5,25.92 ,5,日期,10.25,10.31,11.22,隐球菌乳胶定性试验,日期,影像学表现,10.22,双肺下叶少许炎症可能，右中肺陈旧性病灶，双上肺肺大泡,11.8,两肺炎症渗出改变，对比,10.22,胸部,CT,有进展,11.17,两肺炎症渗出改变，对比,11.8,号胸部,CT,有吸收，左下肺炎症,G,试验,隐球菌乳胶凝集试验,肺部,CT,报告日期,细菌,真菌,10.20,未找到抗酸杆菌（,10.20,）,10.24,流感嗜血杆菌（,4+,） （,10.20,）,丝状真菌生长（,+,）；,黄曲霉,；白色念珠菌,（,10.20,）,10.29,正常菌群（,2+,） （,10.27,）,11.2,镜检（,-,），培养：白念（,10.31,）,11.3,MRSA(3+),，,无嗜血杆菌生长,(10.31,),镜检（,-,），无真菌生长（,11.1,）,11.4,镜检（,-,），培养：白念（,11.1,）,镜检（,-,），无真菌生长（,11.2,）,11.5,涂片,G+,球菌；,MRSA(3+),，无嗜血杆菌生长,(11.2),；,MRSA(+),，无嗜血杆菌生长,(11.3),镜检（,-,） （,11.2,）,11.6,MRSA(4+),，无嗜血杆菌生长,(11.4,）,11.7,镜检（,-,），培养（,-,） （,11.4,）,11.11,涂片：,G-,杆菌（,11.10,）,镜检（,-,） （,11.10,）,11.13,鲍曼不动杆菌,(3+),；阴沟肠杆菌（,3+,）,无嗜血杆菌生长（,11.10,）,镜检（,-,），培养（,-,） （,11.10,）,11.16,涂片,G+,球菌（,11.14,）,11.17,镜检（,-,），培养（,-,） （,11.15,）,11.20,MRSA(3+),，无嗜血杆菌生长,(11.16),11.22,未找到抗酸杆菌（,11.21,）,病原学检查：,痰,报告日期,粪,其它,10.26,MRSA,（,3+,）,；, 无志贺菌、沙门菌生长（,10.24,）,10.27,创面： 真菌镜检（,-,），培养白念（,10.25,）,11.2,真菌镜检（,-,），培养：白念（,10.31,）,11.3,无志贺菌、沙门菌生长（,10.31,）,11.4,真菌镜检（,-,），培养：白念（,11.1,）,真菌镜检（,-,），培养（,-,） （,11.2,）,无志贺菌、沙门菌生长（,11.2,）,11.6,导管：培养,3,天无细菌生长（,11.3,）,11.10,血：培养,5,天无细菌生长（,11.4,）,11.11,尿：真菌镜检（,-,） （,11.11,）,11.13,尿：培养,2,天无细菌生长（,11.11,）,11.24,真菌真菌镜检（,-,），培养（,-,） （,11.22,）,病原学检查：,其他标本,十,28,29,30,31,十一,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,抗,感,染,莫西沙星,0.4g qd ivgtt.,去甲万古,利奈唑胺,0.6g qd ivgtt.,美罗培南,0.5g,q12h ivgtt.,伏立康唑,0.4 po,qd,免疫,抑制,甲强龙,200mg,甲强龙,80mg,甲强龙,60mg,甲强龙,40mg,甲强龙,60mg,甲强龙,40mg,甲泼尼龙,40 mg,保肝,还原型谷胱甘肽,2.4g ivgtt qd,补钙,钙尔奇,D3,1# po,qd,补钾,氯化钾缓释片,0.5g tid po,傍晚高热，,st,！拔除深静脉置管，送培养,咳嗽，咳痰加重，体温较前升高，疑阴性菌可能大，经验性换药，送培养。次日镜检结果支持。,11,日钾,5.0,，停药,住院期间，肝功能正常,出院诊断及带药,出院诊断：,系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎,狼疮性肺炎,狼疮性肠系膜炎,贫血,肺部感染,出院带药：,甲泼尼龙片,40mg po qd,钙尔奇,D3 1# po qd,还原型谷胱甘肽,0.4 po tid,奥美拉唑,20mg po qd,药物方案分析,伏立康唑口服与静脉给药的选择。,去甲万古霉素换用利奈唑胺的理由。,美罗培南的剂量调整。,用药教育,莫西沙星：,静脉滴注时间不少于,60,分钟,利奈唑胺：,静脉滴注时间控制在,30-120,分钟,美罗培南：,配置后应在,15-30,分钟内静脉滴注,根据患者的肾功能监测数据，实时调整剂量,伏立康唑：,餐前,1,小时或者餐后,2,小时服用,用药前应纠正电解质紊乱,药学监护,-,莫西沙星,ADR,监护,重点监护肾功能，警惕莫西沙星致肾损伤；,监护电解质，尤其血钾浓度， 注意致心律失常风险；,关注与激素合用增加肌腱炎和肌腱断裂的风险；,留意该药过敏、胃肠道反应等其他不良反应。,药学监护,-,利奈唑胺,&,美罗培南,ADR,监护,监测血象，警惕骨髓抑制；,监测电解质，尤其血钾浓度，注意低钾；,注意过敏等其他不良反应。,警惕长时间使用可致伪膜性肠炎的风险；,注意过敏反应；,药学监护,-,伏立康唑,ADR,监护,监测肝功能，警惕肝脏损害；,连续用药,28,天以上，监测视觉功能；,监测电解质，尤其血钾浓度，警惕心律失常风险；,注意其他过敏、胃肠道反应等不良反应。,药学监护,-,激素,ADR,监护,注意可能加重感染；,关注代谢紊乱：水电解质、血糖、血脂；,注意出血倾向；,监测血压，注意致血压异常；,注意骨质疏松等不良反应。,体会,免疫低下患者抗感染治疗的特点,免疫低下患者抗感染用药监护的特点,T,h,a,n,k,y,o,u,!,