系统性红斑狼疮2016430

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,系统性红斑狼疮(SLE),河西学院第二附属医院,任伟,SLE是表现一种有多系统损害的慢性系统性自身免疫病，血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体，以病情缓解和急性发作交替为特点，SLE好发于2040岁的育龄女性。,我国的患病率为30.13-70.14/10万，全世界种族中，汉族SLE发病率位居第二。,概 述,确切病因未明，与多种因素有关。,（一）遗传：,部分患者亲属中SLE的发病率高；,易感基因：如HLA-II类的DR2，DR3频率异常，并与自身抗体种类和症状有关；DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等。,（二）环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体等。,（三）雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9，儿童：老人=3：1。,病 因,发病机制,易感者,紫外线,病原体,免疫耐受性减弱,Th,免疫异常,T,细胞和,NK,细胞功能失调，,B,细胞持续活化,多种致病性自身抗体,致病性免疫复合物,血细胞和组织损伤,（一）致病性自身抗体,1.IgG抗体：如DNA抗体与肾组织结合，导致狼疮肾；,2.抗血小板抗导致血小板减少；,3.抗红细胞抗体导致红细胞破坏甚至溶血性贫血。,4.抗SSA抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞；,5.抗磷脂抗体导致抗抗磷脂抗体综合症(血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产。),发病机制,（二）致病性免疫复合物,免疫复合物有自身抗体和相应自身抗原结合而成。,(三）T细胞和NK细胞功能失调,CD8+ T细胞和NK细胞功能失调，不能产生抑制CD4+ T细胞作用。CD4+ T细胞作用下B细胞持续活化而产生自身抗体。,发病机制,病 理,主要病理改变为炎症反应和血管异常。,1.中小血管:免疫复合物沉积,抗体直接侵袭,管壁炎症和坏死，继发组织缺血和功能障碍。,2.受损器官的特征性改变,(1)苏木紫小体；,(2),“,洋葱皮样,”,病变。,WHO将狼疮性肾炎的肾小球病变分六型：,1.正常或轻微病变型（I型）,2.系膜病变型（II型）,3.局灶增殖型（III型）,4.弥漫增殖型（IV型）,5.膜性病变型（V型）,6.肾小球硬化型（VI型）,临床表现,1、全身症状：发热、疲倦、乏力、体重下降等；,2、皮肤黏膜：80患者在病程中出现皮疹；,鼻梁和颊部蝶形红斑，最具特征性；,盘状红斑；,指掌部或甲周红斑。,蝶形红斑,掌部红斑,网状青斑,雷诺现象,光过敏(photosensitivity),网状青斑（livedo reticularis）,口腔和鼻黏膜无痛性溃疡(oral ulcers),脱发（alopecia）,雷诺现象(raynauds phenomenon),与SLE相关的特殊皮肤类型(自学)：, 亚急性皮肤型红斑狼疮,subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE,皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，,有时可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕。, 深层脂膜炎型,panniculitis,lupus profundus,较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层,不累及表皮，表现为皮下结节。,3、浆膜炎：双侧胸腔积液、心包积液。,4、肌肉骨骼,指、腕、膝等对称性多关节痛、肿，股骨头坏死。,肌痛，肌炎,5、狼疮肾炎（lupus nephritis, LN),约75患者有LN的临床表现，浮肿、尿异常、氮质血症、肾性高血压、尿毒症。,表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型,6、心血管,心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变,可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭,7、肺,35%患者有双侧中小量胸腔积液,狼疮性肺炎,肺间质性病变,肺动脉高压,8、神经系统,神经精神狼疮（neuropsychiatric lupus，NP）,提示SLE病情活动；,病变累及脑表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍;,幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状；,脊髓、周围神经均可受累。,9、消化系统,消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关；,约30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等；,约40患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻。,10、血液系统,贫血：见于60%的活动期SLE，10%为AIHA，Coombs试验阳性；,白细胞减少：40%患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性；,血小板减少：20%患者，抗血小板抗体阳性；,轻中度淋巴结肿大：20%患者，病理示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎；,脾大：15%患者。,11、眼：约15%患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经。,抗磷脂综合征 (antiphospholipid antibody syndrome, APS),临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性。,APS出现在SLE者为继发性APS。,干燥综合征（Sjgrens syndrome, SS）,SS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性。,约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）。,实验室和其他检查,血常规异常,尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等,血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐,血沉增快,（一）抗核抗体谱,1.抗核抗体（antinuclear antibodies，ANA）,ANA是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的SLE患者，特异性低。,2. 抗dsDNA抗体,诊断SLE的标记抗体之一，,多出现在SLE的活动期。,自身抗体,ANA,（,+,）均质型,ANA,（,+,）斑点型,3. ENA抗体,（1）抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99，,敏感性25。阳性不代表疾病活动性；,（2）抗RNP抗体：阳性率40；,（3）抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综；,合征及新生儿红斑狼疮的母亲；,（4）抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同；,（5）抗rRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有NP狼疮或其他重要内脏的损害。,（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等；,（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验阳性，抗血小板相关抗体；,抗神经原抗体多见于NP狼疮；,（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体p,ANCA。,补 体,常用的有总补体（CH50）、C3、C4的检测；,C3下降是SLE活动的指标之一；,C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现。,一、狼疮带试验,用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（Ig）沉积带,SLE的阳性率约为50%，狼疮带试验代表SLE活动性,狼疮带试验阳性,病理检查,二、肾活检病理,对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值。,LN 的免疫病理表现,X线及影像学检查,X线平片、MRI、CT有助于早期发现器官损害。,超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断。,多浆膜腔积液,1.颧部红斑 (Malar rash),2.盘状红斑 (Discoid rash),3.光过敏 (Photosensitivity),4.口腔溃疡 (Oral ulcers),5.关节炎 (Arthritis),6.浆膜炎 (Serositis),7.肾病变 (Renal disorder),8.神经系统病变 (Neurologic disorder),9.血液系统异常 (Hematologic disorder),10.免疫学异常 (Immunologic disorder),(与1982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APL阳性),11.抗核抗体阳性 (Positive antinuclear antibodies),如果11项中有4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85，敏感性为95%,诊断标准(美国风湿学会1997年修订,SLE病情的判断,1.疾病的活动性,常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估。,2.疾病的严重性,依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏器受累，发生AIHA或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重 。,3.感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重。,鉴别诊断,需与各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、药物性狼疮、类风湿关节炎及其他结缔组织病等进行鉴别,治 疗,SLE目前尚不能根治，治疗要个体化。但经过合理治疗可以达到长期缓解。,肾上腺皮质激素和免疫抑制剂依然是主要治疗方案。,治疗原则：急性期积极用药缓解，尽快控制病情活动；病情缓解后，调整用药，并维持缓解治疗并保持缓解状态，保护重要脏器功能并减少副作用。,1.心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪；,2.急性活动期要卧床休息；,3.及早发现和治疗感染；,4.避免使用可能诱发狼疮的药物如避孕药等；,5.避免日光曝晒和紫外线照射；,6.缓解期才可作防疫注射，但尽可能不用活疫苗。,（一）一般治疗,1.发热和关节痛可予非甾体类抗炎药；,2.办法高血压、高血脂、糖尿病、骨质疏松等应予以相应治疗；,3.SLE神经精神症状给予降颅压、抗癫痫、抗抑郁治疗。,（二）对症治疗,1.糖皮质激素（GC）,根据病情以及对激素的反应行个体化使用。,对不甚严重病例，泼尼松每日1mg/kg，晨起顿服，至48周后逐渐减量，每12周减10， 减至每日0.5mg/kg，减量应更慢，再维持量每日10mg长期维持。,（三）药物治疗,1.糖皮质激素（GC）,激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLE(重要脏器急性损伤如肺泡出血、代癫痫发作、明显精神症状、严重溶血性贫血)，甲泼尼龙50 l000mg/d，连用35天，接着泼尼松治疗。,（三）药物治疗,1.糖皮质激素（GC）,不良反应,如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松，应密切监测；,常用激素的等效剂量；,泼尼松5mg=甲泼尼龙4mg=地塞米松0.75mg；,大剂量激素联用免疫抑制剂治疗412周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量。,（三）药物治疗,2.免疫抑制剂,较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更好地控制SLE活动，减少SLE暴发，减少激素；,应监测免疫抑制剂的副作用。,（三）药物治疗,2.免疫抑制剂：至少6月以上，首选CTX 或MMF。,（1）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）,CTX冲击疗法，每次剂量1016mgkg，每24周1次，6次后，改为每3个月1次，至活动静止后1年；,副作用:胃肠道反应、脱发、肝损害及骨髓抑制等，当血白细胞3109L时，暂停使用。,（三）药物治疗,2.免疫抑制剂,（2）硫唑嘌呤（azathioprine）,疗效不及CTX好，适用于中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者，剂量每日口服2mgkg 。,（3）环孢素（cyclosporin）,大剂量激素联合免疫抑制剂使用412周，病情仍不改善，应加用环孢素，每日5mgkg，分2次服，3个月后渐减量，维持治疗，注意肝、肾损害 。,（三）药物治疗,2.免疫抑制剂,（4）麦考酚吗乙酯(mycophenolate mofetil，MMF) ，又叫霉酚酸酯，可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用。,（5）羟氯喹(hydroxychloroquine),对皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可能对视力有影响。,（6）雷公藤总甙(tripterygium Glycosides),有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性,损害 。,（三）药物治疗,3.其他药物治疗,(1)大剂量免疫球蛋白:IVIG静脉注射适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发严重感染者。每日0.4g/kg，静脉滴注，连用35天。,(2)生物制剂：anti-BAFF、抗CD20单抗(利妥昔单抗)。,（3）抗磷脂抗体综合征：阿司匹林或华法林，对反复血栓者需终身抗凝治疗。,（三）药物治疗,轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟氯喹(或氯喹)，辅以非甾体抗炎药。无效应尽早服用激素，每日泼尼松0.5mg/kg。,一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，泼尼松，每日0.5mg1mg/kg。,重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板减少伴出血倾向时，泼尼松每日1mgkg或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。,缓解期：每日晨服泼尼松7.5mg。,药物治疗方案,SLE与妊娠,SLE具备下列条件者能够安全妊娠：,没有中枢神经系统、肾或心脏损害；,停用免疫抑制剂3月以上，仅小剂量泼尼松低于每日10mg维持，病情缓解半年以上；,密切监测;,停药半年以上。,羟氯喹和硫唑嘌呤对妊娠影响小，尤其羟氯喹可以妊娠期全程使用。,非缓解期SLE易流产、早产或死胎；,妊娠可诱发SLE活动，特别在妊娠早期和产后6周；,有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿司匹林（50mg/d）,激素通过胎盘时被灭活（但地塞米松和倍他米松例外），不会对胎儿有害，妊娠时及产后一个月内均可按病情需要给予激素治疗；,产后避免哺乳。,多系统受累临床表现,有无重要脏器功能损害,轻,合并感染？,慢性损害评估,是否诊断,SLE,是否存在病情活动,活动性评估,自身免疫证据,重,4,6,周后评估是否有效,大剂量,GC,大剂量,GC+CTX,4,12,周后评估是否有效,对症治疗,避免免疫抑制,保护脏器功能,避免免疫抑制,是,是,是,是,否,否,否,GC,减量,+CTX,GC,减量,使用其他免疫抑制剂,对症治疗,抗疟药,NSAID,小剂量,GC,SLE,诊断治疗思路,否,预 后,生存率：,目前，,10,年约,90%,以上，,15,年约,80%,以上，,20,年约,68%,。,有下述者预后差；,血肌酐已升高；高血压；心肌损害伴心功能不全；严重,NP,狼疮。,死亡原因：,急性期死亡原因主要是多脏器严重损害和感染，尤其是严重神经精神狼疮、肺动脉高压、急性狼疮性肾炎。慢性肾功能不全和药物,(,尤其是长期大剂量糖皮质激素,),、冠心病史,SLE,远期死亡主要原因。,