多发性硬化ligang

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,多发性硬化ligang,破坏的神经,髓鞘,神经纤维,损伤的髓鞘,神经细胞,正常的神经,神经脱髓鞘示意图,2,有利于神经冲动快速传导, 对神经轴突起绝缘作用, 对神经轴突起保护作用,正常髓鞘,的脱髓鞘病,原发性,继发性,多发性硬化,视神经脊髓炎,同心圆硬化,播散性脑脊髓炎,缺血性卒中,CO,中毒,脑桥髓鞘中央溶解症,其他因素,(,脑外伤,肿瘤等,),髓鞘形成,障碍性疾病,异染性脑白质营养不良,肾上腺脑白质营养不良,免疫介导的,炎细胞浸润,中枢神经系统脱髓鞘病分类,3,MS,主要临床特点,多发性硬化（,Multiple sclerosis,MS,）是,以中枢神经系统,(CNS),白质炎性脱髓鞘病变为特点,遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫疾病，常见累及部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑。,CNS,散在分布的多数病灶,病程中缓解复发,病灶的空间多发性（,DIS,）以及时间多发性（,DIT,）,4,白质,脑,灰质,白质,脑的内部部分，,将脑的各部分联接,在一起,灰质,脑的外部部分，,行使脑的功能,颅骨,大脑半球,5,MRI,扫描中，典型,MS,病灶为白色斑点,大脑结构,6,多发性硬化常见病变部位,视神经,脊髓,小脑,脑干,大脑,7,MS,溯源：古老的疾病,August 4, 1421,Holland,Charcot,的记载与描述最为具体,提出了最原始的,MS,的概念，以及最基本的临床和病理特征,1955,年出版的, Multiple sclerosis ,最终统一了全世界的认识命名了该疾病。,8,世界多发性硬化日,world MS day,五月最后一周的周三,关注,MS,！,9,流行病学,: MS,与儿童期病毒感染有关,如嗜神经,病毒,(,麻疹病毒,),但,MS,脑组织未分离出病毒,迄今不明, MS,可能是,T,细胞介导的自身免疫病,用髓鞘碱性蛋白,(MBP),免疫,Lewis,大鼠,造成,MS,实验动物模型,-,实验性自身免疫性脑脊髓炎,(experimental autoimmune encephalomyelitis, EAE),将,MBP,多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠,也可,引起,EAE,1.,病毒感染,&,自身免疫,病因,&,发病机制,10,分子模拟学说,(molecular mimicry),感染病毒可能与,CNS,髓鞘蛋白,&,少突胶质细胞,存在共同抗原,病毒氨基酸序列与,MBP,等髓鞘组分多肽氨基酸,序列相同或极相近,T,细胞激活,&,生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段,发生交叉反应,脱髓鞘病变,11,MS,发病机制,自身免疫与,MS,的脱髓鞘过程,12,MS,有明显家族倾向,两同胞可同时罹患,约,15%,的,MS,患者有一患病亲属,患者一级亲属患病风险较一般人群大,1215,倍,MS,遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用,决定,MS,发病风险,2.,遗传因素,13,MS,发病率随纬度增高而呈增加趋势，离赤道愈远发病率愈高,MS,在高社会经济地位群体较常见,提示与贫穷无关，,黑人和吉普赛人基本无发病报道,3.,环境因素,发病率,:,北欧,北美,澳洲温带约,100:10,万,(1:1000),亚洲,&,非洲约,5:10,万,中国预测为,6,万,面对较大的人口基数, MS,仍是严峻问题,14,全球患者,2500,，,000,美国最多,400,，,000,中国大约,60000,15,脑,&,脊髓冠状切面,:,粉灰色,分散的形态各异脱髓鞘病,灶,直径,120mm,半卵圆中,心,&,脑室周围,侧脑室前角,最多见,早期,:,缺乏炎性细胞反应,病灶色淡,边界不清,称影斑,(shadow plaque),我国急性病例多见软化坏,死灶,呈海绵状空洞,与欧,美典型硬化斑不同,大脑白质,脊髓,脑干,小脑,视神经,&,视交叉,病理,16,局灶性,散在髓鞘脱失,伴淋巴细胞等炎细胞浸润,反应性少突胶质细胞增生,轴突相对完好,髓鞘脱失,胶质细胞增生,淋巴细胞套,17,临床特点,20-40,岁多见，,10,岁以下和,50,岁以上患者少见,MS,亚急性起病多见,空间多发性；时间多发性,MS,临床表现复杂,临床表现,18,多发性硬化常见临床表现,疲劳,注意力减退,视神经,视觉障碍,脊髓,小脑,言语失调,共济失调,震颤、眩晕,脑干,言语失调,吞咽困难,复视,大脑,感觉异常,紧张,肌肉僵直,肠和膀胱功能障碍,性功能障碍,19,肢体无力：最多见，大约,50,的患者首发症状，包括一个或多个肢体无力。运动障碍一般下肢比上肢重，可为偏瘫、截瘫或四肢瘫，其中以不对称瘫痪最常见。,感觉异常 ：,浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常，也可出现深感觉障碍,20,眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累 ；病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹，侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征,(PPRF),少见,:,中枢性,&,周围性面瘫,耳聋,耳鸣,眩晕,构音障碍,吞咽困难,共济失调, Charcot,三主征,(,眼震,意向,震颤,吟诗样语言,),仅见于部分晚期患者,21,发作性的神经功能障碍每次持续数秒至数分钟不等，频繁、过度换气、焦虑或维持肢体某种姿势可诱发，是,MS,比较特征性的症状之一。,强直痉挛、感觉异常、构音障碍、共济失调、癫痫和疼痛不适是比较常见的发作性症状。常见单肢痛性痉挛发作,眼前闪光,强直性发作,阵发性瘙痒,广泛面肌痉挛,&,等,但极少以首发症状出现,Lhermitte,征,颈部过度前屈,异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱,放散,大腿,&,足,(,颈髓受累征象,),MS,发作性症状：是指持续时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉或运动异常。,22,神经电生理证实, MS,可合并周围,N,损害,如,PN,多发性单,N,病,(P1,与,CNS-MBP,为同一组分,),精神症状：可出现欣快,兴奋,抑郁,易怒,淡漠,嗜睡,强哭强笑,反应迟钝,重复语言,猜疑,迫害妄想等,23,其他症状：膀胱功能障碍是,MS,患者的主要痛苦之一，包括尿频、尿急、尿失禁，常与脊髓功能障碍合并出现,不对称性痉挛性轻截瘫,视力下降,:,视神经可与脊髓先后或同时受累,眼肌麻痹,:,特别是核间性眼肌麻痹,眼球震颤,感觉障碍,:,不对称性或杂乱性,束带感,Lhermitte,征,痛性肌痉挛,共济失调,Charcot,三联征,MS,特征性症状,&,体征,(8,点,),24,MS,与治疗决策有关的临床病程分型,病程分型,临床表现,复发,-,缓解,(R-R),型,MS,疾病表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。,80%-85%MS,患者最初为本类型。,继发进展,(SP),型,MS,约,50%,的,RRMS,患者在患病,1015,年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。,原发进展型（,PP,）,MS,病程大于,1,年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。约,10%,的,MS,患者表现为本类型。,进展复发型（,PR,）,MS,疾病最初呈缓慢进行性加重，病程中偶尔出现较明显的复发及部分缓解过程，约,5%,的,MS,患者表现为本类型。,25,CSF,单个核细胞,(MNC),轻度增多,(pleocytosis),&,正常,(,一般,5010,6,/L,此值应考虑其他疾病而非,MS,约,40%MS,病例,CSF-Pr,轻度增高,可为,MS,临床诊断提供重要证据,为其他方法无法取代,1.,脑脊液,(CSF),检查,辅助检查：,CSF,、诱发电位、,MRI,26,(2) IgG,鞘内合成检测,MS,的,CSF-IgG,增高主要为,CNS,内合成,CSF-IgG,指数,(IgG,鞘内合成定量指标,),CSF-IgG/S(,血清,)-IgG/CSF-Alb(,白蛋白,)/S-Alb,IgG,指数,提示鞘内合成,约,70%MS,患者,(+),CNS 24,小时,IgG,合成率意义与,IgG,指数相似,27,CSF-IgG,寡克隆带,(OB),(IgG,鞘内合成定性指标,),琼脂糖等电聚焦,&,免疫印迹,(immunoblot),技术,OB,阳性率达,95%,CSF-OB,并非,MS,特有,Lyme,病,神经梅毒,SSPEHIV,感染,&,多种结缔组,织病,CSF,也可检出,28,同时检测,CSF & S,CSF-OB(+), S-OB(,),才支持,MS,诊断,29,视觉诱发电位,(VEP),脑干听觉诱发电位,(BAEP),体感诱发电位,(SEP),50%90%,的,MS,患者可有一,&,多项异常,MS,脱髓鞘病变使,神经传导速度减慢,潜伏期延长,波幅降低,2.,诱发电位,30,大小不一类圆形,T1WI,低信号,T2WI,高信号,多位于侧脑室体部,前角,&,后角周围,半卵圆中心,胼胝体,或为融合斑,可有强化,3. MRI,检查,MS,患者,MRI,显示脑,室周围白质多发斑块并强化,31,MS,患者,脊髓,MRI,的,T2W,像多发斑块,增强后强化,3. MRI,检查,32,T2,DWI,FLAIR,FLAIR,FLAIR,FLAIR,MS,患者,MRI,脑干,脑室旁,丘脑,颞叶,半卵圆中心,皮质下多发病灶,33,1.,诊断原则,诊断,&,鉴别诊断,首先，应以客观病史和临床体征为基本依据；,应充分结合辅助检査特别是,MRI,特点，寻找病变的时间多发及空间多发证据,再次，还需排除其他可能疾病。,除满足以上,3,项条件外，应尽可能寻找电生理、免疫学等辅助证据。,34,有关多发性硬化诊断标准,1965,年,Schumacher criteria,1977,年,McDonald criteria,1983,年,Poser criteria,2000,年,McDonald criteria,2005,年,McDonald criteria,2010,年,McDonald criteria,Poser(1983),的,MS,诊断标准,诊断分类,诊断标准,(,符合其中,1,条,),1,临床确诊,MS,(clinical definite MS, CDMS,),病程中两次发作和两个分离病灶临床证据,病程中两次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据,2,实验室检查支持确诊,MS(laboratory-supported definite MS, LSDMS),病程中两次发作,一个临床或亚临床病变证据, CSF OB/ IgG ,病程中一次发作,两个分离病灶临床证据, CSF OB/ IgG ,病程中一次发作,一处病变临床证据和另一病变亚临床证据, CSF OB/ IgG,3,临床可能,MS,(clinical,probable,MS, CPMS),病程中两次发作,一处病变的临床证据,病程中一次发作,两个不同部位病变临床证据,病程中一次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据,4,实验室检查支持可能,MS,(laboratory-supported,probable MS, LSPMS),病程中两次发作, CSF OB/IgG,，两次发作须累及,CNS,不同部位,须间隔至少一个月,每次发作须持续,24,小时,36,37,38,39,这次修订通过引用自,2005,年,McDonald,标准发表以来可以获得的循证资料作为依据，仍然保留了,McDonald,诊断标准的主要特点，强调客观的临床表现，继续认为空间多发性（,DIS,）和时间多发性（,DIT,）证据是,MS,诊断的核心，简化了对影像学和脑脊液的要求，提高了敏感性但没有改变特异性，并增加了对儿童、亚洲及拉美等不同人群的实用性，更加有利于早期诊断及广泛应用，而对一些有争议的问题也提出了初步建议。,McDonald,多发性硬化诊断标准（,2010,年修订版本,）,临床表现,附加证据,2,次或,2,两次以上发作（复发）,客观临床证据提示,2,个以上不同部位病灶,1,个病灶并有,1,次先前发作的合理证据,不需附加证据,2,次或,2,次以上发作（复发）,临床证据仅提示,1,个病灶,由以下,2,项证据的任何一项证实病灶的空间多发性（,DIS,）：,MS 4,个,CNS,典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）中至少,2,个区域有,1,个,T2,病灶；,等待累及,CNS,不同部位的再次临床发作,1,次发作,临床证据提示,2,个以上不同部位病灶,由以下,3,项证据的任何一项证实病灶的时间多发性（,DIT,）：,任何时间,MRI,检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；,随访,MRI,检查有新发,T2,病灶和,/,或钆增强病灶，不管与基线,MRI,扫描的间隔时间长短；,等待再次临床发作,1,次发作,临床证据提示,1,个病灶（单症状临床表现,;,临床孤立综合征*）,由以下,2,项证据的任何一项证实病灶的空间多发性：,MS 4,个,CNS,典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）中至少,2,个区域有,1,个,T2,病灶；,等待累及,CNS,不同部位的再次临床发作,a,由以下,3,项证据的任何一项证实病灶的时间多发性：,任何时间,MRI,检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；,随访,MRI,检查有新发,T2,病灶和,/,或钆增强病灶，不管与基线,MRI,扫描的间隔时间长短； 等待再次临床发作,临床表现,附加证据,提示,MS,神经功能障碍隐袭性进展（,PP-MS,）,回顾性或前瞻性调查表明疾病进展,1,年，并具备下列,3,项中的任何,2,项：,MS,典型病灶区域（脑室周围、近皮,层或幕下）有,1,个,T2,病灶，以证实脑内病灶的空间多发性,脊髓内有,2,个,T2,病灶，以证实脊髓病灶的空间多发性,CSF,阳性结果（等电聚焦电泳证据有寡克隆区带和,/,或,IgG,指数增高）,McDonald,多发性硬化诊断标准（,2010,年修订版本,）,续上表,2.,鉴别诊断,43,颇似亚急性进展的,脑干脱髓鞘病变,MRI,可鉴别,进展缓慢的脑干胶质瘤,CT,T1,强,T1,T2,(1),脑干胶质瘤,44,部分小脑,&,下位脑干嵌入颈椎管,锥体束,&,小脑功能缺损,T1,T1,(2) Arnold-Chiari,畸形,45,CNS,多灶复发病损,类固醇治疗反应好,MRI,脑室旁病损,类似,MS,斑块,但,CSF,无,OB,病情不缓解,2,例淋巴瘤的,MRI,影像,T1,T2,T2,T1,强,(3),大脑淋巴瘤,46,47,治疗,48,49,急性期治疗药物,50,51,52,53,54,2.,对症治疗,55,大多数,MS,患者预后较乐观,约半数患者发病,10,年只遗留轻,&,中度功能障碍,存活期长达,2030,年,少数可于数年内死亡,预后,急性发作后可部分恢复,但无法预测复发的时间,女性,40,岁前发病,单病灶起病、视觉,感觉障碍、最初,2-5,年的低复发率等， 预后良好,锥体系,&,小脑功能障碍提示预后较差,56,Thank you for your attention!,57,2012,年,4,月中华慈善总会与拜耳医药保健有限公司共同设立了“中华慈善总会倍泰龙患者援助项目”。,该项目旨在帮助中国多发性硬化患者获得倍泰龙的治疗，减少发作的次数和神经损伤，,降低残疾发生率，提高多发性硬化患者的生活质量。,58,谢谢！,