外科护理第十章颅脑疾病病人护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科护理第十章颅脑疾病病人护理,颅内压增高,1,颅脑损伤,2,Contents,目,录,颅内肿瘤,3,1,掌握,颅内压增高的,概念、临床表现、治疗及护理,2,熟悉,颅脑损伤病人的护理,3,了解,脑疝的急救、处理原则,目的要求,第一节 颅内压增高,概述：,颅脑疾病是外科常见的临床病症，其,特点,为病情复杂、变化迅速、死亡率高。,颅脑损伤的共同病理征象为颅内压增高！,对,预后,起决定性作用,的是脑损伤的程度及其处理效果。,5,概要,1.,颅内压（,ICP,）,颅腔内脑组织、脑脊液和血液对颅腔壁所产生的压力。通常以侧卧位腰穿测得的脑脊液压力来代表。,第一节 颅内压增高,（,1,）颅腔,成人,14001500ml,第一节 颅内压增高,（,2,）颅腔内容物,脑组织,脑脊液,血液,第一节 颅内压增高,2.,颅内压的调节,脑组织,：几乎无调节作用,脑脊液,：主要因素,（仅占颅内容积,10%,）,血液,：血管舒缩，调节迅速,临界点：,5,第一节 颅内压增高,3.,颅内压增高,持续,(200mmH,2,O),正常值：,成人：,(,70200,mmH,2,O),儿童：,(50100mmH,2,O),第一节 颅内压增高,【,病因及发病机制,】,1,、颅腔内容物的体积增大,脑组织,(,脑水肿,),脑脊液,(,脑积水,),血液（回流受阻或过度灌注）,2,、颅,内占位性,病变,:,血肿、肿瘤、脓肿等,3,、颅腔的容积变小,:,凹陷性骨折、先天性畸形等,第一节 颅内压增高,脑水肿,脑挫裂伤,脑积水,颅内占位病变,【,病理生理,】,颅内压增高的后果,脑血流量减少：,脑组织缺血缺氧加重脑水肿,ICP,恶性循环,脑疝：,脑组织移位压迫脑干抑制循环和呼吸中枢,两者最终导致,呼衰,是颅内压增高的危象，死亡主因,第一节 颅内压增高,【,护理评估,】,（一）健康史,了解有无引起颅内压增高的相关疾病，如颅脑外伤、感染、肿瘤等。,了解有无可诱发颅内压增高的其他系统疾病，如呼吸道梗阻、咳嗽、便秘等。,（二）身体状况,头痛,为,颅内压增高的最常见症状,时间：,以晨起或夜间较重；,部位：,多位于前额及颞,部,；,性质：,胀痛为主，呈进行性或持续性,，,程度可随颅内压增高而加重，低头、弯腰、咳嗽时加重。,并,伴有阵发性加重,。,呕吐,典型表现为,喷射性呕吐,，多在头痛剧烈时发生，可伴有恶心，呕吐后头痛可暂时缓解，一般与饮食无关。,视神经乳头水,肿,是,颅内压增高的重要客观体征之一,。,早,期多无视力障碍，晚期则视盘苍白，视力减退，视野向心缩小，可导致失明。通常影响双侧，可不对称，幼儿甚少发,生。,“头痛、呕吐、视神经乳头水肿”为,颅内压增高的,“,三主征,”,颅内压增高三主征,喷射状呕吐,头痛,视乳头水肿,第一节 颅内压增高,眼底及视神经乳头,视乳头边界清，中央凹陷存在，动静脉走形正常,视乳头充血，边缘不清，中央凹陷消失,视乳头水肿,正常视乳头,意识障碍,早期可出现嗜睡、意识模糊，反应迟钝，中晚期可出现昏迷或深昏迷，伴有瞳孔散大，对光反射消失。,生命体征变化,主要见于中重度颅内压增高时，表现为呼吸、脉搏减慢，而血压升高，即,Cushing,综合征,，最后可出现呼吸循环衰竭、死亡。,其他症状、体征,颅内压增高时，可以出现头晕、复视、黑朦、猝倒、癫痫以及不同程度的意识障碍。,儿童常有头颅增大、颅缝分离、前囟饱满、头皮静脉怒张等症状。,7,、脑疝,当颅内某分腔的压力大于临近分腔的压力,，,脑组织从压力较高处经过解剖上的裂隙或孔道向压力较低处,移位,，导致,脑组织、血管及颅神经,等重要结构,受压和移位,，引起一系列严重临床症状和体征，称为,脑疝,。,小脑幕切迹疝,：颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹向幕下移位所形成,小脑幕切迹疝,颅,内压增高症,状,剧,烈头痛，喷射性呕吐，烦躁,瞳,孔改,变,患侧,缩小,患侧,散大，光反射迟钝消失双侧散大，光反射消失，眼球固定,运,动障,碍,锥,体束征,阳性（,巴彬斯基征,）,意,识障,碍,进,行性加重,生,命体征紊,乱,Cushing,反应,小 脑 幕 切 迹 疝,瞳 孔 改 变,颅内压增高三主征,进行性意识障碍,：嗜睡浅昏迷深昏迷,压迫症状：,动眼,N,：,患侧瞳孔散大,（早期缩小）,脑干：,生命体征紊乱,锥体束征：,对侧肢体偏瘫,、病理征阳性,第一节 颅内压增高,枕骨大孔疝的尸解图片,枕骨大孔疝,枕骨大孔疝,：小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位，压迫延髓的呼吸中枢，可突发呼吸骤停而死亡。,枕骨大孔疝：,剧,烈头痛，频繁呕,吐,；,颈,项强直，强迫头,位,；,生,命体征紊乱出现早,，意,识障碍出现较,晚,；,瞳,孔忽大忽,小,；,可突发呼吸骤停而死亡,。,（三）心理,-,社会状况,患者可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。,了解病人家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心程度及家庭经济状况。,（四）辅助检查,X,线,可见颅缝增宽、蝶鞍骨质稀疏、脑回压迹增多等。,CT,和,MRICT,是诊断颅内占位性病变的,首选检查,。,脑血管照影,用于疑有脑血管畸形或动脉瘤患者。,腰椎穿刺,能间接反映颅内压状态。但应,慎用！,可引起脑疝！颅内压增高症状和体征明显者禁用！,CT,MRI,亚急性期脑出血,禁忌：,心脏起搏器,体内留有金属异物,脑血管造影,注入造影剂,腰椎穿刺,颅内压明显增高时应禁忌，避免出现脑疝,（五）【处理原则】,处理原发病,手术,去除占位性病变,脑积水者，行脑脊液分流术,降低颅内压,病因不明或暂时不能去除病因,限制液体入量,应用脱水剂、利尿剂和糖皮质激素,冬眠低温疗法,对症处理,第一节 颅内压增高,【,护理诊断,】,有脑组织灌注无效的危险 与颅内压增高有关,有液体不足的危险 与剧烈呕吐及应用脱水剂有关,急性疼痛 与颅内压增高有关,潜在性并发症 脑疝,第一节 颅内压增高,【,护理措施,】,第一节 颅内压增高,【,护理措施,】,（一）一般护理,仰卧，床头抬高,15 30 ,，利于静脉回流，减轻脑水肿。,给氧或辅助呼吸；,维持水电解质平衡，控制液体输入速度和总量（不超过,2000ml/d,，尿量,600ml/d,以上）。,（二）病情观察,意识状态,反映皮质和脑干结构的功能状态。,意识障碍的程度-反映脑损伤的轻重,分级（重点）：,传统分级法,分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。,睁眼反应（,E,）,语言反应,(V),运动反应,(M),正常睁眼,4,回答正确,5,遵命动作,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,吐字不清,3,刺痛躲避,4,无反应,1,唯有叹声,2,刺痛后过曲,3,不能发声 1,刺痛后过伸,2,无反应 1,最高15分，意识清醒；,8分，昏迷,；最低3分，脑死亡,. Glasgow,昏迷评分法,2.,瞳孔,：,是否等圆、等大,对光反应灵敏度,肢体功能：,肌力,自主活动,阳性病理征,第一节 颅内压增高,生命体征,：,测量顺序：,R,P,BP,注意,T,变化：,伤后早期出现中等程度发热,组织创伤反应,伤后即发生高热,中枢性高热,伤后数日,T,升高,合并感染,注意,R,节律和深度、,P,快慢和强弱、,BP,变化：,BP,，,P,缓慢而有力，,R,深慢,颅内压升高,第一节 颅内压增高,（三）治疗配合,1.,预防颅内压增高的护理,脱水剂及利尿剂,高渗脱水剂：,20%,甘露醇,125250ml,，,1530min,内滴完，,24,次,/,日。,甘油果糖：脱水同时进入脑组织改善微循环，且无肾脏损害,利尿剂：,速尿（呋塞米）：,2040mg/,次,静脉,注射。,注意防治水电解质紊乱。,激素治疗：,地塞米松：,510mg,，静脉或肌内注射；,氢化可的松,100mg,静脉注射，,12,次每日；,泼尼松,510mg,口服，每日,13,次,可改善毛细血管通透性减轻脑水肿,巴比妥类药物,可降低脑的代谢，减少氧耗，增加脑对缺氧的耐受力，减轻脑水肿，使颅内压得以降低。,不良反应：,应激性溃疡、感染,不良反应：,心肝肾受损、电解质紊乱,亚低温,冬眠,疗法：,降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿。,常用药物：冬眠合剂一号、二号等。,方法：在神经节阻滞药物（冬眠药物）的保护下，加用物理降温。每小时下降,1,，至肛温,3234,为宜。,观察：当收缩压,100/min,、呼吸慢,而,不规则时，应终止冬眠疗法。,治疗时间：,35,天。先停物理降温后停药。,第一节 颅内压增高,使用：,先静脉给予足量冬眠药物，进入昏睡状态,再物理降温,停止：,停物理降温,停药,体温自然回升,单人房，光线宜暗，室温18-20,2.,对症护理,抽搐,:,抗癫痫药物治疗,头痛,：止痛剂,（禁用吗啡和哌替啶）,躁动：,寻找原因，适当镇静，忌强制约束,第一节 颅内压增高,3.,脑疝急救护理,快速脱水、利尿，降低颅内压。,保持呼吸道通畅，给氧。,必要时气管插管或气管切开。,呼吸功能障碍者用呼吸机辅助呼吸。,急症术前准备：如剃头，上导尿管，配血型，通知家属签字及通知手术室接病人。,4.,脑室引流的护理,脑室引流术：是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引流至体外从而降低颅内压的一种治疗和急救措施。,引流管放置目的：,引流血性脑脊液,减轻脑膜刺激症,减少蛛网膜粘连,术后早期控制颅内压,第一节 颅内压增高,无菌操作,，妥善固定：引流瓶,高于,侧脑室平面,1015cm,，以维持正常的颅内压；,搬动病人时先夹,管防止反流引起感染。,控制引流速度和量：,每日,500ml,为宜，避免颅内压骤降造成危害。过多可抬高。,保持引流通畅：避免受压和折叠，,通畅时有波动感,，有阻塞的可由近至远挤压引流管，或在无菌条件下用注射器抽吸，,切不可冲洗，以免阻塞物进入脑室,。,观察引流液的量和性质：脑脊液浑浊提示感染。,更换引流瓶时严格无菌操作：先夹闭引流管，防止逆行感染。,拔管指征：开颅手术,34,天后，引流,57,天后。拔管前应行,CT,检查，并夹管,12,天，无颅内压增高症状可拔管。,心理护理,及时发现其行为和心理异常,帮助病人和家属接受疾病带来的改变,健康指导,心理指导,康复训练,第二节 颅脑损伤,神经外科急诊最常见,仅次于四肢损伤,分,头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤,其中脑损伤病情重、变化快、致残率和死亡率高。,一,、,头皮损伤,头皮解剖,：,分五层（,表皮层,、皮下,组织层,、帽状腱膜,层,、,蜂窝组织层,、颅骨外骨膜,层,）,特点,：,血运丰富,，,抗感染和愈合能力强；,但因组织致密，血管固定，,不易回缩,，损伤后,出血多,。,头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。,表皮层,皮下组织,帽状腱膜,腱膜下,组织,颅骨骨膜,(,一,),、头皮血肿,按血肿部位分为,皮下,、,帽状腱膜下,、,骨膜下,血肿，共同表现：局部,隆起,、,疼痛,、,触痛,。,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,1.,皮下血肿,位于皮层与帽状腱膜间,不易扩散、范围较局限,局部肿胀、质软,触之有凹陷感,张力大，压痛明显,2.,帽状腱膜下血肿,位于帽状腱膜和骨膜间,易扩展，可蔓延至全头,出血量可多达数百毫升,3.,骨膜下血肿,位于骨膜和颅骨外板间,不超过颅缝,【,治疗要点,】,较小血肿：,1,2,周左右多能自行吸收,较大血肿：穿刺抽吸、局部压迫包扎,感染血肿：切开引流,（二）头皮裂伤,头皮血管丰富,出血较严重,抗感染力强,【,治疗要点,】,加压包扎止血,24,小时内清创缝合,（三）头皮撕脱伤,头皮受到强烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱,损伤重，出血多，可发生,休克,（低血容量性休克、神经源性休克）,【,急救,】,无菌敷料覆盖，加压包扎,撕脱的头皮包好备用,争取在,12,小时内清创,【,治疗要点,】,血管吻合，头皮再植,植皮,头皮损伤-【护理措施】,病情观察,（,尤其注意有无合并颅骨骨折和脑损伤,）,创面护理,控制感染,心理护理,二、颅骨骨折病人的护理,提示暴力较重，合并脑损伤可能性较高,【,分类,】,部位,颅盖/颅底骨折,与外界是否相通,开放性,闭合性,形态,线形/凹陷性骨折,(,一,),、颅盖骨折,多为直接暴力所致,表现：局部疼痛、肿胀、血肿或伤口，有时可触及骨折凹陷,重者有脑受压现象。,主要,依靠X线照片,来诊断：,1、头颅X线摄片,2、CT扫描。,处理：,1、线形、星形骨折不必处理，注意硬脑膜外血肿,、粉碎性骨折无症状不处理， 有骨片刺入脑组织时应取出，并缝合脑膜。,、凹陷性骨折-如有脑组织受压或凹陷直径大于,5cm,，深度达,1cm,者，应予手术修复,、开放性骨折及早清创、复位并除去游离骨片，应用抗生素。,（,二,）,、颅底骨骨折,常伴有硬脑膜破裂，引起,脑脊液外漏,诊断依靠临床表现,，线意义不大,主要从,皮下和粘膜下瘀斑,、脑脊,液外,漏、颅神经损伤,三个方面来判断,硬脑膜,与颅骨的关系,：,与颅盖骨结合疏松,，,与颅底骨结合紧密,，,颅底骨折容易将硬脑膜,、,蛛网膜一起撕裂引起脑脊液漏,部位,出血或瘀血斑,CSF,漏,颅神经损伤,颅前窝,鼻、眶周,(“,熊猫眼”征,),、球结膜（“兔眼”征）,鼻漏,12,颅中窝,颞部、耳后,耳漏,78,颅后窝,乳突部、枕下部、咽后壁,912,颅底骨折的表现,颅前窝骨折 颅中窝骨折,【,治疗要点,】,颅底骨折脑脊液漏,1,个月时，应予手术修补硬脑膜,开放性骨折应予抗生素预防感染,【,护理诊断,】,有感染的危险：,与,脑脊液外漏有关,潜在并发症：,颅内出血、颅内感染等,【,护理措施,】,病情观察,脑脊液外漏的护理,-,预防颅内感染,绝对卧床休息，头部抬高,15,30 ,，,头偏向患侧,一早,四,禁,早,期应用抗生素及,TAT,禁,堵塞鼻腔或外耳道,禁,耳鼻腔滴药、冲洗,鼻腔吸痰、吸氧、放置胃管,禁,腰穿,包括脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤,三、脑损伤,1.,开放性和闭合性脑损伤,闭合伤：,脑组织不与外界相通，可能有伤口，但脑膜保持完整,开放伤：,脑组织与外界相通，脑膜破损,2.,原发性和继发性脑损伤,原发性,：,暴力作用时立即发生，如脑震荡、脑挫裂伤,无需开颅手术，预后取决于伤势轻重,继发性,：,伤后一定时间出现，如脑水肿、颅内血肿,往往需及时开颅手术，预后与处理是否及时、正确有密切关系,一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变,短暂,意识障碍,逆行性遗忘,头晕头痛、恶心呕吐,【,临床表现,】,脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤,意识障碍：最突出的表现,局灶症状：偏瘫，失语等,ICP增高：呕吐，头痛,生命体征紊乱,脑膜刺激症：头痛、恶心、呕吐、颈项强直,3.,颅内血肿,按解剖部位,硬脑膜外血肿,硬脑膜下血肿,脑内血肿,按血肿形成时间,急性,3d,亚急性,3w,硬膜外血肿,硬膜下血肿,脑内血肿,（,1,）硬脑膜外血肿,血肿位于颅骨与硬脑膜之间,、意识变化：,昏迷清醒再昏迷,（约占70）,、剧烈头痛、频繁呕吐,、定位体征：对侧肢体瘫痪、同侧瞳孔散大、光反射消失。,、生命体征改变（库欣氏综合征）,5、辅助检查,（平片、超、MRI）,治疗：,一旦确诊应争分夺秒,手术,（止血、清除血肿）,【,临床特点,】,急性硬膜外血肿,CT,扫描,（,2,）硬脑膜下血肿,血肿位于硬脑膜下隙,【,临床特点,】,症状类似硬脑膜外血肿,持续性昏迷并进行性加重，“中间清醒期”不明显,颅内压增高、脑疝,急性硬膜下血肿,CT,扫描,（,3,）脑内血肿,血肿位于脑实质内,常与硬脑膜下血肿共存,【,临床特点,】,意识障碍时间长,ICP,明显升高,伤情变化快，易发生脑疝,急性脑内血肿,CT,扫描,【处理原则】,脑震荡,:卧床休息12周，适当镇静、镇痛,脑挫裂伤,：,卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持水电酸碱平衡；防止脑水肿，对症,重度-减压术或局部病灶清除术,颅内血肿,一经确诊立即手术清除,【,护理诊断,】,急性意识障碍,清理呼吸道无效,营养失调（低于机体需要量）,潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、癫痫、压疮等,【,护理措施,】,（一）急救护理,保持呼吸道通畅,妥善处理伤口,防治休克,做好护理记录,（二）一般护理,体位,保持呼吸道通畅，按时吸痰,营养支持,基础护理,（三）病情观察,5.其他：,有无CSF漏、呕吐及呕吐物的性质,有无颅内压增高表现或脑疝先兆,（四）治疗配合,降低颅内压：脱水、激素、亚低温,应用抗生素,，防治颅内感染,对症支持治疗：如外伤性癫痫可予以保护性约束、遵医嘱用药；眼睑不能闭合涂药膏；高热注意降温；术前常规准备术后引流护理等,【,小结,】,颅脑损伤按部位分,头皮损伤,、,颅骨骨折,和,脑,损伤,；其病情的轻重，关键是否伴有脑损伤，脑,损伤按病情分,脑震荡,、,脑挫裂伤,和,颅内血肿,。,脑震,荡,是暂时性脑功能障碍，一般无脑器质性损伤，处理主要是对症、观察，防止继发颅内血肿发生。,脑挫伤,应采取脱水等措施控制脑水肿发生，配合抗炎、对症等处理，严密观察防止脑疝发生。,颅内血肿,一旦确诊应尽早手术，清除血肿、止住出血。颅脑损伤,护理,：着重观察神志、瞳孔、生命体征和肢体活动等情况；注意体位；控制脑水肿、加强营养；重症按昏迷病人的护理；防止出血、感染、中枢性高热,、废用综合征、应激性溃疡、外伤性癫痫,等并发症的发生。,谢谢大家！,