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单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,神经外科学,临床学院神经外科 杨刚,颅脑损伤,Craniocerebral Trauma,第一节,概 述,颅脑损伤,（一）颅脑损伤方式：,1：直接损伤,加速性损伤,：,这种方式造成的损伤主要发生在着力部位，称着力伤（coup injury）,减速性损伤,：,这种方式造成的损伤不仅发生在着力部位，也常发生于着力部位的对侧，称对冲伤（contracoup injury）,挤压性损伤,：,颅脑损伤,（一）颅脑损伤方式：,2：间接损伤,坠落时双足/臀部着地,：,外力经脊柱传导至颅底引起颅底骨折和脑损伤。,外力作用于躯干,：,颅颈交界发生强烈的过伸和过屈，造成颅颈交界处延髓与脊髓连接部损伤，称挥鞭样损伤（whiplash injury）,胸部突然遭受挤压,：,胸内压升高，脑组织弥散性点状出血，称创伤性窒息。,颅脑损伤,Craniocerebral Trauma,头皮损伤,Scalp Injury,颅骨损伤,Skull Injury,脑损伤,Brain Injury,颅脑损伤,（二）,颅脑损伤分类：,1 按部位分类：,颅脑损伤,（二）,颅脑损伤分类：,2 按伤情轻重分类,格拉斯哥昏迷计分（Glasgow coma scale, GCS），分别对伤员的,运动、言语,和,睁眼反应,评分，累计得分作为判断伤情的依据。,轻型：GCS 13-15分，伤后昏迷时间20分钟。,中型：GCS 9-12分，20分钟伤后昏迷时间 6小时 。,重型：GCS 3- 8分，伤后昏迷时间 6小时。,Clasgow,昏迷评分法,睁眼反应,言语反应,运动反应,自动睁眼,呼唤睁眼,刺痛睁眼,不睁眼,4,3,2,1,能对答,定向正确,能对答,定向有误,胡言乱语,不能对答,仅能发音,无语言,不语,能按吩咐完成动作,刺痛时能定位,刺痛时肢体能回缩,刺痛时双上肢呈过度屈曲,刺痛时四肢呈过度伸展,无反应,6,5,4,3,2,1,5,4,3,2,1,第二节,头皮损伤,Scalp Injury,头皮损伤,概述：,由直接外力造成,一般不会引起严重后果,头皮损伤,在颅脑外伤诊治中的作用和注意点,推测外力、判断脑损伤的部位,失血,(,头皮血供丰富,),感染,(,向深部蔓延,),头皮损伤,一.头皮血肿,(Scalp Hematoma),:,分类,：,* 皮下血肿,* 帽状腱膜下血肿,* 骨膜下血肿,1：皮下血肿:,Subcutaneous Hematoma,特点：,*,较局限、,体积小,* 易被误诊为凹陷性骨折,（X片可鉴别）,一.头皮血肿,(,Scalp Hematoma,),:,头皮损伤,2: 帽状腱膜下血肿:,Subgaleal Hematoma,特点：,* 较大,可蔓延至整个头部,* 不受颅缝限制,* 婴幼儿可导致贫血/休克,一.头皮血肿,(,Scalp Hematoma,),:,头皮损伤,3：骨膜下血肿:,Subperiosteal Hematoma,特点：,* 局限于某一颅骨范围内,* 以骨缝为界,一.头皮血肿,(,Scalp Hematoma,),:,头皮损伤,较小血肿,1-2,周左右自行吸收,巨大血肿,4-6,周后吸收,局部加压包扎,一般不采取穿刺抽吸,颅骨骨折？脑损伤？,_,处理,一.头皮血肿,(,Scalp Hematoma,),:,头皮损伤,二.头皮裂伤,Scalp Laceration,头皮损伤,特点：,血供丰富、,出血多, 可导致失血性休克,二.头皮裂伤,Scalp Laceration,头皮损伤,处理:,原则 尽早清创缝合,头皮血供丰富,一期缝合时限放宽至24小时,注意事项：,*,有无骨折或碎骨片,* 有无脑脊液漏或脑组织 外溢,三.头皮撕脱伤,Scalp Avulsion,头皮损伤,特点：,*,最严重的头皮损伤,* 最常见原因-发辫卷入转动的机器,* 大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱,* 失血多,* 可导致失血性/疼痛性休克,三.头皮撕脱伤,Scalp Avulsion,头皮损伤,处理:,* 压迫止血,防治休克,* 清创、抗感染的前提下,行中厚皮 片植皮术,* 显微手术吻合血管,头皮原位缝合,* 对症、镇静、止痛,第三节,颅骨骨折,Skull Fracture,第三节 颅骨损伤,概述：,闭合性颅脑损伤中颅骨骨折发生率,15-20%,颅骨骨折的重要性常常并不在于骨折本身，而在于是否同时并发脑损伤。,骨折的部位,骨折形态,创伤性质,颅盖骨折 颅底骨折,线形骨折 凹陷性骨折,开放性骨折 闭合性骨折,第三节 颅骨损伤,分类：,（骨折是否与外界相通）,第三节 颅骨损伤,一.颅盖骨折,(Fracture of skull vault),一.,颅盖骨折,线形骨折,Linear fracture,凹陷性骨折,Depressed fracture,按骨折形态,一.颅盖骨折,分类：,（包括粉碎性骨折）,* 发生率高,* 症状轻,*,颅骨X线摄片或CT骨窗相可以确诊,* 处理：,（一）颅盖骨线形骨折,一.,颅盖骨折,临床特点：,单纯线形骨折无需特殊处理,警惕合并脑损伤,骨折线通过脑膜血管沟或静 脉窦,警惕硬膜外血肿,骨折线通过气窦者可导致颅内积气,.,注意预防感染,骨折线,颅盖部线形骨折,头颅,X,片,一.,颅盖骨折,（二）颅盖骨凹陷性骨折,临床特点：,* 症状较重,*,骨片陷入颅内，导致相应神经症 状和体征,*,颅骨X线摄片或CT骨窗相可以确诊,一.,颅盖骨折,（二）颅盖骨凹陷性骨折,脑受压、脑挫裂伤,偏瘫、失语、癫痫等,血管损伤 颅内血肿,静脉窦被刺破 致命性大出血,一.,颅盖骨折,（二）颅盖骨凹陷性骨折,头颅CT:,了解骨折情况,有无合并脑伤和颅内血肿,一.,颅盖骨折,（二）颅盖骨凹陷性骨折,手术适应证：,合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅 腔，导致颅内压增高，有脑疝可能者。,位于重要部位,引起神经功能障碍如偏瘫、癫痫等,开放性骨折,凹陷深度,1cm,注意,:,位于大静脉窦处的凹陷性骨折,第三节 颅骨损伤,二.,颅底骨折,(Skull base fracture),二,颅底骨折,（一）概述：,颅底骨折多由颅盖骨折延伸所致,颅底骨折大多为线形骨折,二,颅底骨折,（二）,颅底骨折,分类,按部位分类：,颅前窝骨折,颅中窝骨折,颅后窝骨折,（三）颅底骨折的临床表现,(重点掌握）,二,颅底骨折,1,非暴力直接作用部位的迟发性瘀血斑,2,耳、鼻出血或脑脊液漏,3,颅神经损伤（周围性损伤）,4,颅内积气,5 颈内动脉损伤（导致颈内动脉海绵窦瘘或致命性的鼻/耳出血）,二,颅底骨折,（三）颅底骨折的临床表现,Battle征,（乳突部皮下淤血斑）,颅中、后窝骨折,“熊猫眼”征,（眶周淤血斑）,颅前窝骨折,1,非暴力直接作用部位的迟发性瘀血斑,2,耳、鼻出血或脑脊液漏,3,颅神经损伤（周围性损伤）,4,颅内积气,5 颈内动脉损伤（导致颈内动脉海绵窦瘘或致命性的鼻/耳出血）,二,颅底骨折,（三）颅底骨折的临床表现,颅中窝骨折,CSF经蝶窦 中耳,累及,蝶骨、 颞骨岩部,脑膜破裂,+,CSF鼻漏 CSF耳漏,颅前窝骨折,脑脊液经额窦/筛窦流出,累及眶顶、筛骨,脑膜破裂,+,脑脊液鼻漏,1,非暴力直接作用部位的迟发性瘀血斑,2,耳、鼻出血或脑脊液漏,3,颅神经损伤（周围性损伤）,4,颅内积气,5 颈内动脉损伤（导致颈内动脉海绵窦瘘或致命性的鼻/耳出血）,二,颅底骨折,（三）颅底骨折的临床表现,颅前窝骨折：,、,颅中窝骨折：,、,、,颅后窝骨折：,、,(4)颅内积气,颅内积气,颅内积气,颅内积气,1,非暴力直接作用部位的迟发性瘀血斑,2,耳、鼻出血或脑脊液漏,3,颅神经损伤（周围性损伤）,4,颅内积气,5 颈内动脉损伤（导致颈内动脉海绵窦瘘或致命性的鼻/耳出血）,二,颅底骨折,（三）颅底骨折的临床表现,二 颅底骨折,（四）颅底骨折的诊断,1 .,主要依靠临床表现,淤血癍：,迟发性,特定部位,非暴力的直接作用点,明确是否存在脑脊液漏：,收集流出液作葡萄糖定量检测,颅神经损伤的相应症状,2 影像学检查,1）头颅,X,片（颅底位）- 价值有限,* 30-50%,可显示骨折线,* 可显示颅内积气,2）头颅,CT,* 了解骨折情况：眼眶和视神经管骨折,* 了解有无合并脑损伤,* 了解有无颅内积气,二 颅底骨折,骨折,骨折,颅内积气,头颅,CT,(五).颅底骨折的治疗：,颅底骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症,。,二 颅底骨折,原则:,颅底骨折,合并脑脊液漏,的治疗：,* 头高脚低位，患侧卧位,* 严禁堵塞及冲洗,* 避免用力咳嗽、打喷嚏、擤涕,* 不做腰穿,* 抗生素预防颅内感染,* 超过1个月CSF漏未停止,可做修补术。,多数可自愈；少数长时间不愈者手术治疗,二 颅底骨折,颅底骨折,合并视神经损伤,的治疗：,* 严重损伤/离断者：预后不佳,* 挫伤或碎骨片/血肿压迫者：,视神经减压（12小时内）,* 神经营养药和血管扩张剂,二 颅底骨折,第四节,脑损伤,Brain Injury,一.脑损伤的分类,一.脑损伤的分类,脑组织是否,与外界相通,开放性,脑损伤,Open Brain Injury,闭合性,脑损伤,Closed Brain Injury,病情出现早晚,原发性,脑损伤,Primary Brain Injury,继发性,脑损伤,Secondary Brain Injury,开放性脑损伤,闭合性脑损伤,锐器或火器致伤,钝器或间接暴力致伤,头皮裂伤,有或无头皮裂伤,颅骨骨折,有或无颅骨骨折,脑膜破裂,脑膜完整,脑脊液漏,无脑脊液漏,一.脑损伤的分类,(一)按脑组织是否与外界相通分类,原发性脑伤,继发性脑伤,受伤当时,立即,发生,受伤,一定时间后,发生,伤后,立即,出现症状和体征,伤后,过一段时间,出现症状和体征,原有症状和体征伤后,进行性加重,无需开颅手术,往往需及时开颅手术,预后取决于,伤情轻重,预后与,处理是否及时正确,有关,一.脑损伤的分类,(二)按病情出现早晚分类,二. 闭合性脑损伤的机制,二. 闭合性脑损伤的机制,外力作用于头部，颅骨内 陷和迅即回弹或骨折引起脑损伤，常发生在着力部位，产生,着力伤,。,头部遭受外力后，脑与颅骨之间的相对运动造成损伤，既可发生在着力部位，引起着力伤，也可发生在着力部位的对侧，引起,对冲伤,。,两种因素导致脑损伤,二. 闭合性脑损伤的机制,因为枕骨内侧面及小脑幕比较光滑，而颅前窝和颅中窝底凹凸不平，因此，,减速性损伤中，无论着力部位在枕部还是额部，脑损伤均多见于,额、颞叶前部和底面,。,加速性损伤：主要是着力部位引起着力伤。,减速性损伤：着力伤和对冲伤常常同时存在，往往,以对冲伤更多见更严重。,三. 原发性脑损伤,(重点掌握),（一）脑震荡,(Cerebral Concussion),临床特点,*,最轻的脑伤,* 发生机制：争议中，传统观点认为是CNS暂时的功能,障碍，无肉眼可见的神经病理改变；最轻的DAI？,* 临床表现：,伤后短暂意识障碍（30分钟）,逆行性遗忘,(Retrograde amnesia),：清醒后对受伤,当时和伤前近期的情况不能回忆。,* 神经系统检查：无阳性体征；腰穿（-）；CT（-）,* 治疗：无需特殊治疗。,（一）脑震荡,（二）弥漫性轴索损伤,(Diffuse Axonal Injury，DAI),* 致伤力特点：加速性旋转力，因剪应力导致脑内神,经轴索肿胀断裂,* 损伤分布神经轴索聚集区：胼胝体、脑干、小脑等,* 显微镜下可见特征性的病理改变 轴索球,1.致伤机制与病理,（二）弥漫性轴索损伤,* 意识障碍：,典型的临床表现：伤后即刻发生,长时间,的,严重,意识障碍,* 瞳孔和眼球运动改变：,累及脑干, 可有一侧或双侧瞳孔散大、,光反射消失、双眼同向/向下凝视,（二）弥漫性轴索损伤,2.临床表现,3.头颅,CT,或,MRI,:,胼胝体、脑干、大脑皮质与髓质交界处、内囊区或三脑室周围多个点状或小片状出血灶.,（二）弥漫性轴索损伤,* 治疗：目前为止无突破,* 预后：致残率和致死率高,4.治疗和预后,（二）弥漫性轴索损伤,（三）脑挫裂伤,Cerebral Contusion and Laceration,（三）,脑挫裂伤,1.概述,发生在着力部位/对冲部位,单发或多发,好发于额极、颞极及其底面,右额颞叶脑挫裂伤,（三）,脑挫裂伤,2.临床表现,* 意识障碍：,与脑伤轻重有关：数分钟 迁延性昏迷,* 头痛、恶心、呕吐：,与ICP、蛛血、脑室底呕吐中枢受刺激有关,* 局灶性症状和体征：与伤灶相应的神经功能障碍和体征,* 颅内压增高与脑疝：继发脑水肿或颅内血肿所致,（三）,脑挫裂伤,临床表现因部位、范围和程度不同而相差悬殊,（三）,脑挫裂伤,3.诊断,常常需依靠辅助检查确诊,* CT： 可以清楚显示部位、范围和程度,最常用,* MRI：检查时间长,少用,* X片：不能显示脑挫裂伤，可以了解骨折,头颅,CT,（三）,脑挫裂伤,脑挫裂伤CT的典型表现：,局部脑组织内有高低密度混杂影,点片状高信号影为出血灶,低信号影为水肿区,（三）,脑挫裂伤,4.治疗及预后,* 治疗：,严密观察病情变化（ICP监护、CT复查）,一般处理（镇静、脑保护、呼吸道通畅等）,防止脑水肿或脑肿胀,手术（脑水肿严重、脑疝等）,* 预后：,与损伤部位、范围、程度，诊治是否及时正确，是否有脑干伤等因素有关。,（四）原发性脑干损伤,Primary Brain Stem Injury,1.,概述,(四)原发性脑干伤,* 特殊部位的脑挫裂伤,* 不同于因脑疝所致的继发性脑干损伤:,症状和体征在受伤当时即已出现,不伴有颅内压增高表现,* 单纯的原发性脑干损伤少见,常与弥散性脑损伤并存.,* 病理变化:,脑干神经组织结构紊乱,轴突断裂、挫伤或软化,2.临床表现,* 意识障碍,伤后立即出现，程度深、持续的时间长,脑干网状结构受损,上行激活系统功能障碍,* 瞳孔变化,中脑损害瞳孔散大或变化不定,光反射消失,桥脑损害双侧瞳孔极度缩小 - “针尖样”瞳孔,(四)原发性脑干伤,2.临床表现,* 眼球位置和运动异常,动眼、滑车、外展神经核受损：斜视、复视等,眼球协同运动中枢受损：眼球协同运动障碍,* 锥体束征和去脑强直,去大脑强直 脑干损伤的特征性表现,* 生命体征变化,生命中枢受损、紊乱,(四)原发性脑干伤,(四)原发性脑干伤,3.影像学检查,头颅,CT,4.治疗与预后,* 治疗：同脑挫裂伤相似,* 预后：死亡率、致残率较高,(四)原发性脑干伤,(五)下丘脑损伤,（Hypothalamus injury）,* 意识、睡眠障碍,* 高热或低温,* 尿崩症,* 水与电解质紊乱,* 消化道出血或穿孔,* 糖代谢紊乱,(五)下丘脑损伤,临床表现,丘脑下部是自主神经系统的皮质下中枢,与机体的内脏活动、代谢、内分泌、体温、意识和睡眠关系密切。,四.继发性脑损伤,颅内血肿,脑水肿,四.继发性脑损伤,继发性脑损伤,硬膜外血肿,血肿的部位,硬膜下血肿脑内血肿,急性,（,3,日内）,血肿引起,临床症状,亚急性,（,3,日后,3,周内）,的时间,慢性,（,3,周以上）,（一）颅内血肿的分类,（二）硬脑膜外血肿,Epidural hematoma,(重点掌握),(二)硬脑膜外血肿,1. 三个主要的出血来源：,*,脑膜中动脉及其分支,*,颅内静脉窦,* 板障静脉,出血来源 脑膜中动脉及其分支,(二)硬脑膜外血肿,1,(二)硬脑膜外血肿,出血来源 颅内静脉窦,(二)硬脑膜外血肿,1.三个主要的出血来源：,*,脑膜中动脉及其分支,* 颅内,静脉窦,* 板障静脉,2.形成机制与发生部位,(二)硬脑膜外血肿,血液积聚于颅骨与硬脑膜之间,在硬脑膜与颅骨分离过程中,又可撕破一些小血管, 使血肿扩大,机制：,部位：,多见于颞部、额顶部和颞顶部,3.临床表现,(重点掌握),(二)硬脑膜外血肿,* 意识障碍：,与原发脑伤的轻重和血肿形成的速度有关,三种形式：清醒 昏迷,昏迷 中间清醒或好转 昏迷,昏迷进行性加重,* 颅内压增高：,* 瞳孔改变：,* 神经系统体征：,(二)硬脑膜外血肿,* 头颅X线摄片:,可发现骨折线是否跨过,脑膜中动脉沟、静脉窦,* 头颅CT：,颅骨内板与脑表面之间,双凸镜形,/,梭形,密度增高影,4.影像学检查,4.影像学检查,左顶急性硬脑膜外血肿,头颅,CT,5.治疗与预后,(二)硬脑膜外血肿,* 治疗：,手术：一经确诊即应手术,非手术：症状轻；量小；血肿占位轻者可密,切观察病情，随访CT。,* 预后：,在颅内血肿中预后最好。,（三）硬脑膜下血肿,Subdural hematoma,（重点掌握）,（三）硬脑膜下血肿,硬脑膜下血肿,急性,硬脑膜下血肿,亚急性,硬脑膜下血肿,慢性,硬膜下血肿,1.急性硬脑膜下血肿,复合性血肿,单纯性血肿,脑挫裂伤所致,皮层动脉或静脉破裂,脑内血肿穿破皮层,流到硬脑膜下腔,桥静脉损伤所致,有脑挫裂伤,不伴脑挫裂伤,好发于额极、颞极及其底面,广泛覆盖于大脑半球表面,（1）根据血肿是否伴有脑挫裂伤分类,1）常发生于后仰跌倒，顶枕部着地的病例,2）是脑挫裂伤的并发症,血肿位于脑挫裂伤处,3）原发脑伤重,原发昏迷时间长,4）中间清醒期少见，而为中间意识好转期或意识进行性恶化所代替,5）预后较差,1.急性硬脑膜下血肿,（2）临床特点,1.急性硬脑膜下血肿,（3）头颅,CT,颅骨内板与脑表面之间高密度、等密度,或混合密度的,新月形,或,半月形,影,（3）头颅,CT,右额顶急性硬膜下血肿,急性硬膜外血肿与,急性硬膜下血肿的比较（,重点,）,急性硬膜外血肿,急性硬膜下血肿,暴力直接打击头部,后仰跌倒，顶枕部着地,是颅骨骨折的并发症,是脑挫裂伤的并发症,血肿常位于骨折处,血肿常位于脑挫裂伤处,原发脑伤轻,原发脑伤重,原发昏迷时间短,原发昏迷时间长,常有典型的中间清醒期,中间清醒期少见,CT,：梭形高密度影,CT,：新月形高密度影,预后好,预后较差,2.慢性硬膜下血肿,(1)常见于50岁以上的老年人,(2)出血来源和发生机制尚不完全清楚（脑萎缩？桥静脉？）,(3)仅有轻微头伤史、无头伤史或不能回忆,(4)临床表现:,慢性颅内压增高症状:头痛、呕吐、视乳头水肿,血肿压迫所致的局灶症状和体征：轻偏瘫、失语、局灶性,癫痫,脑萎缩、脑供血不全症状：智能障碍、精神失常、记忆力,减退,（三）硬脑膜下血肿,头颅,MRI,:,T1、T2,象高信号影,2.慢性硬膜下血肿,头颅,CT,:,颅骨内板下新月形或半月形,低、等,密度或混杂密度影,（四）脑内血肿（Intracerebral hematoma）,临床特点：,常与额、颞对冲脑挫裂伤同时存在。,出血来源：挫裂的皮质血管破裂或脑深部血管破裂,预后差,（五）迟发性外伤性颅内血肿,迟发性外伤性颅内血肿是指伤后,首次,CT,检查无血肿，而在以后的CT检查中发现血肿。,五.开放性脑伤,指伴有头皮裂伤，颅骨骨折,硬脑膜破裂,，有脑脊液漏者。,处理原则:,彻底清创，缝合修补硬脑膜，并加强抗感染治疗,重点掌握内容：,评分2.颅底骨折的临床表现3.硬膜外血肿和硬膜下血肿,重庆医科大学附一院神经外科,
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