糖皮质激素在呼吸系统

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖皮质激素在呼吸系统,糖皮质激素在呼吸系统糖皮质激素在呼吸系统,糖皮质激素治疗呼吸疾病药理作用,抗炎,抗过敏,抗纤维化,免疫抑制,抗毒素及抗休克,呼吸系统疾病激素的用药方法,吸入法：,局部浓度高，作用强，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及极重度,COPD,。,口服法：,应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。,静脉滴注法：,能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。,吸入激素（,ICS,）的剂型,气雾剂,(pMDI):,二丙酸倍氯米松气雾剂；,布地奈德气雾剂；,丙酸氟替卡松气雾剂。,干粉吸入剂（,DPI,）,:,布地奈德都保；,布地奈德福莫特罗粉吸入剂；,沙美特罗替卡松粉吸入剂；,环索奈德（,Ciclesonide,）吸入剂,(New),溶液,:,布地奈德雾化混悬液。,不良反应：,声嘶及咽部刺激感；,口咽喉部霉菌感染；,长期高剂量吸入可致皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密,度降低，有可能抑制,4-10,岁患儿生长发育。,有报导吸入激素与白内障和青光眼的发生有关。,对策：,吸药后用清水漱洗口腔及咽部；,选用干粉剂或加用储雾罐能减少口咽部残留的药量；,教育患者如何正确使用吸入装置。,注意：目前没有证据表明吸入激素可增加肺部感染（包括肺结核）的发生率。伴有活动性肺结核患者可以在抗结核治疗的同时给予吸入激素治疗。,呼吸疾病吸入激素注意事项,药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。,可同时吸入多种药物，常用激素与,2,激动剂合用。,无需患者主动吸气配合，适用于轻中度哮喘，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者。,呼吸疾病雾化吸入激素方法,普米克,令舒,布地奈德雾化混悬液,Pulmicort,Respules,成人：,1mg/d, Bid,儿童：,0.5mg/d,Bid,呼吸疾病激素治疗的临床应用,支气管哮喘,特发性间质性肺炎（,IIP,）,肉芽肿性间质性肺疾病： （结节病、外源性过敏性肺泡炎、,Wegener,肉芽肿等）,放射性肺炎,慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）,肺嗜酸细胞增多症（,ABPA,等）,粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎,肺孢子菌肺炎（,PCP,）,急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,糖皮质激素治疗哮喘的作用机制,支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。,干扰花生四烯酸代谢；,减少白三烯和前列腺素的合成；,抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；,抑制细胞因子的合成；,减少微血管渗漏；,增加细胞膜上,2,受体的合成。,正常人,哮喘,病例分享,患者,男,38,岁。因反复咳嗽、喘息、气短,3,年，加重,2,小时收入院。于,2005,年在本院诊断为“支气管哮喘” 。对尘螨及花粉等过敏。入院前一天接触鲜花后突然喘息发作伴呼吸困难。自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后症状无好转，逐,急诊科就诊，给予吸氧及,雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不能缓解，由急诊科转入我科。,入院查体：精神烦燥，多汗，呼吸频率,28,次,/,分，,脉搏,120,次,/,分，三,凹征（,+,），两肺,弥漫哮鸣音。,肺功能检查：,FEV,1,%56%,，,PEF52%,。,血气分析：,pH7.43,，,PaO,2,60mmHg,，,PaCO,2,44mmHg,，,SaO,2,91%,。,胸片及心电图正常。,问题,该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首选以下哪种药物？,1.,氢化可的松注射液静脉注射,2.,中剂量,ICS,长效,2,受体激动剂,+,孟鲁斯特钠,3.,甲泼尼龙,/,氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注,4.,醋酸,地塞米松注射液静脉注射,问题,该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首选以下哪种药物？,1.,氢化可的松注射液静脉注射（,含,50%,乙醇易发生溶血、酒精过敏及中毒，用前需稀释,）,2.,中剂量吸入激素长效,2,受体激动剂,+,孟鲁斯特钠,(,慢性持续期哮喘,),3.,甲泼尼龙,/,氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注,4.,醋酸,地塞米松注射液静脉注射（,仅用于腔内及鞘内注射,）,哮喘的激素治疗,-,吸入给药,适应症：,吸入激素（,ICS,）是所有程度的,持续哮喘,的首选药。,常用剂型：,布地奈德都保；,布地奈德福莫特罗粉吸入剂；,沙美特罗替卡松粉吸入剂。,剂量：,根据哮喘病情控制分级调整剂量。,一般布地奈德,400,g,/d,，二丙酸氟替卡松,250-,500,g,/d,能较好的控制哮喘,.,妊娠期哮喘：,首选吸入,布地奈德（,FDA:,级 ）,哮喘的激素治疗,-,口服给药,适应症：,中、重度哮喘急性发作；慢性持续哮喘吸入大剂量,ICS,联合治疗无效。作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。,常用激素：,泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。,推荐剂量：,泼尼松,0.5-1mg/kg/d,或泼尼松龙,30,60mg/d,，用药,5-10,天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。,起效时间：,至少,4h,起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉给药,。,维持剂量：,泼尼松,10mg/d,。,哮喘的激素治疗,-,静脉给药,适应症：,严重急性哮喘发作；,治疗原则：,尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效,2,受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。,常用激素剂量及方法：,甲泼尼龙琥珀酸钠：,40mg/,次，静滴，,q8h,48h,，（,80,160mg/d,）,2d,。有效后激素减量,50%,3d,，改口服甲泼尼龙,8mg bid,5,天。总疗程约,7-14d,。过渡到吸入激素剂型。或：,哮喘的激素治疗,-,静脉给药,氢化可的松琥珀酸钠：,100-200mg/,次，静滴，,q8h,24h,（,400,1000mg/d,），有效后减量。总疗程,7-14d,。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。,地塞米松磷酸钠注射液：抑制,HAP,轴，尽量避免使用或短期使用。,停用全身激素：,无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期,(3,5,天,),内停药改吸入激素；有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。,特发性间质性肺炎（,IIP,）,包括：,特发性肺纤维化（,IPF,）,非特异性间质性肺炎（,NSIP,）,隐源性机化性肺炎（,COP,）,急性间质性肺炎（,AIP,）,脱屑性间质性肺炎（,DIP,）,呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（,RBILD,）,淋巴细胞性间质性肺炎（,LIP,）,特发性间质性肺炎（,IIP,）激素治疗,适应症：,NSIP,、,DIP,及,COP,；,IPF,急性加重期；,UIPIPF,激素疗效较差,。,用法：,NSIP,、,DIP,、,COP,、,UIP/IPF,：,泼尼松,0.5mg/kg/d,（或等效剂量甲泼尼龙）,口服,4,周；,泼尼松,0.25mg/kg/d,8,周；减量至,泼尼松,0.125mg/kg/d,。疗程,6-12,月。,维持剂量：,泼尼松,10-15mg/d,。,UIP/IPF,疗效不佳时激素减量及联合免疫抑制剂。,IPF,急性加重期：见后,治疗时机：,在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则疗效差。,糖皮质激素在,IPF,中的应用,IPF,是,IIP,最具代表性的疾病,过去认为,IPF,的发生是一种慢性炎症的结果，应抗炎治疗,现认为是由于尚未明确的刺激致序贯性肺损伤，反复过度的损作修复最终致肺纤维化，抗炎的作用受到质疑。,早期研究：激素对,IPF,有效率,4%;,心肺运动试验中,PaO2,增加,4mmHg,，具有,2,项者为肺生理功能改善。,2,、反应差或治疗失败：,症状加重，特别是呼吸困难和咳嗽，胸片或,HRCT,示异常影增多，特别是蜂窝肺或肺动脉高压。肺功能恶化参考数据：肺总量、肺活量下降,10%,，或下降,200ml,；,D,L,CO,下降,15%,；,SaO2,下降,4%;,心肺运动试验中,P,A-a,O2,增加,4mmHg,，具有,2,项者为肺功能恶化。,结节病激素治疗,结节病,是,肉芽肿性,ILD,的代表性疾病之一，病理基础是肉芽肿性炎症，有多种炎症细胞和细胞因子参与发病，对激素的反应良好。,约,2/3,的结节病有自愈的倾向。应用激素治疗在减量过程中或停药后复发率高达,20%,70%,，长期激素的不良反应多。,大量的研究证实，激素可改善结节病的临床症状和胸部影像指标，即使对数年未治疗的慢性患者也有一定的效果。可见激素是一把双刃剑。,结节病激素治疗,适应证：根据,ATS/ERS,结节病治疗标准，下列情况符合,肺部有弥漫性浸润，特别是有症状恶化，持续性或进行性肺实质浸润，以及中、重度肺功能损害的,期、,期,结节病,患者；,眼结节病；中枢神经系统结节病；心肌结节病；持续高钙血症,。,方法：一般,初始泼尼松,30-40mg,d,；有心肌、中枢神经系统及肺严重损害者：泼尼松,40-60mg/d,或,lmg/kg/d,治疗,1,3,个月后评估，如有效则缓慢减量至泼尼松,5-10mg,d,。治疗,3,个月仍无反应，则快速减量并终止使用激素。,疗程：,一般应维持至少,1,年。,Wegener,肉芽肿激素治疗,早期以,肉芽肿为主而无全身血管炎病变证据者用,SMZCO,有较好的效果。,2,片，,Bid ,14,天可见明显效果。如治疗,8,周无改善，加用泼尼松,40,60mg,，,qod,；,SMZCO,在常规治疗后预防复发也有效。,首选,CTX,：,2mg/kg/d,，缓解后逐渐减量。病情重者,3-5mg/kg/d,3d,后减至,2mg/kg/d,。,激素辅助治疗：,1,、诱导期：,泼尼松,lmg/kg/d,，,4-6,周,病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要,6-12,月；,病情重者甲泼尼龙,1g,3d,改泼尼松,lmg/kg/d,，根据病情逐渐减量至维持剂量。,2,、维持期：,泼尼松,5-10mg/d,疗程,1-2,年。,放射性肺炎激素治疗,放射性肺炎与放射面积、放射量、放射速度和放射的方法均有密切关系。,放射性肺炎病理变化分为：,急性放射性肺炎改变；放疗后,1,2,月，少数长达放疗结束后,6,月。,慢性纤维化病变,一量发生放射性肺炎，应立即用激素治疗：,急性期：,泼尼松,40-60mg/d,口服或,1mg/kg/d,，症状改善后逐渐减量泼尼松,l0,15mg,d,，总疗程不少于,6,周；,重症：,甲泼尼龙,40-80mg/d,静滴，症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。,激素对慢性放射性肺损伤效果差。,外源性过敏性肺泡炎激素治疗,适应症：,对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。,治疗首先脱离或避免抗原接触。,急性型：,泼尼松,30,60mg,d,或甲泼尼龙,24-48mg/d,，,1-2,周后或病情改善后逐渐减量，总疗程,4-6,周。,亚急性型：,泼尼松,30,60mg,d,。,2,周后逐步减量，,3,个月后泼尼松减为,15,30mg,d,，缓慢减量至最低剂量，隔日,1,次。疗程,6,个月。,慢性型：,治疗同亚急性型，但疗效较差。,COPD,稳定期激素治疗,适应症：,长期规则吸入激素较适用于,FEV114,天应用激素会增加病死率。早期使用激素无明显疗效。,大剂量激素可能增加,ARDS,感染机率。,呼吸疾病激,素使用原则,紧急治疗：,3L,原则,：,不要太晚（Late）；,不要太低(Low)；,不要太长(Long)。多静脉用药。,短期治疗：,选择起效快，抗炎性强，排泄较快的激素（如,氢化可的松琥珀酸钠,/,甲泼尼龙）；,治疗时间一般,10d,；无激素依赖者可很快停药,。,长期治疗：,选用抗炎性强及,HAP,轴抑制较弱的激素（泼尼松、泼尼松龙、,甲泼尼龙等,）；,采用1次/早或隔天疗法,；最佳、最小维持剂量。,药物选择：,选择,肺泡上皮衬液中的分布容积大、浓度高及滞留时间长,（如甲泼尼龙），肺沉积率高的激素（如布地奈德吸入剂）；,选择抗炎性强、水钠潴留小的激素；注意药物配伍禁忌。,如并发感染：,同时抗生素/抗结核治疗。,总结,-,呼吸疾病激素的治疗,激素作为首选治疗：,支气管哮喘；,特发性间质性肺炎（,NSIP,、,DIP,及,COP,）；,结节病,（累及眼部等脏器及症状明显,2期及3期,）；,外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎。,激素作为辅助治疗：,重度以上,COPD,及,AECOPD,；,过敏性支气管肺曲菌病（,ABPA,）；,ANCA,相关性肺血管炎（,Wegener,肉芽肿）；,粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎；,肺孢子菌肺炎（,PCP,）；,ARDS,合并感染性休克。,谢谢！,谢谢！,