16-颅底解剖学

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颅底解剖学,潍坊医学院,人体解剖学教研室,王岱君,第一节 颅底的骨性结构,颅底的结构特点：,前薄后厚,沟、管、裂、孔，骨折易损血管神经,含气空腔破裂，脑脊液漏和出血,颅底与硬脑膜紧密相贴,颅底与颅外结构相连互通（眶、鼻腔、翼腭窝、咽旁间隙）,一、颅前窝,硕士,1,人,构成眶和鼻腔的顶,前方与额窦隔一骨板,下方与筛窦相邻,当病变时可相互波及,颅前窝后方以蝶骨小翼后缘、交叉沟前缘与颅中窝为界。,颅前窝两侧为额骨眶部，构成眶顶，是颅前窝最薄处（骨折血液、脑脊液入眶结膜水肿、眼睑青紫、肿胀）。,嗅窝,筛板,筛孔,鸡冠,盲孔,筛前、后动脉,筛迷路,筛窦,筛板骨折，易损伤嗅球、嗅神经、筛前、后动脉。若手术损伤鼻出血、脑脊液漏、嗅觉障碍。,颅前窝常见的先天性缺损：鼻内型脑膜或脑膜脑膨出、蝶咽型脑膜或脑膜脑膨出,二、颅中窝,颅中窝由蝶骨体和蝶骨小翼、大翼及颞骨岩部前面和鳞部构成。颅中窝以鞍背上缘和颞骨岩部上缘与颅后窝为界。,中间部的结构：,蝶鞍、垂体窝、鞍结节、中床突、交叉沟、前床突、视神经管、鞍背、后床突、颈动脉沟、破裂孔、颈动脉管内口。,蝶上筛房和发育好的蝶窦时都可包绕视神经管。蝶骨骨折伤及蝶窦，可出现鼻出血和脑脊液漏；伤及颈内动脉可出现动静脉漏。,颅中窝外侧部的结构：,眶上裂、圆孔、卵圆孔、棘孔、脑膜中动脉沟、三叉神经压迹、弓状隆起、鼓室盖、鼓窦盖、面神经管裂孔、岩浅大神经沟、鼓室小管上口、岩浅小神经沟、岩上窦沟、岩鳞裂。,眶上裂骨折,损伤动眼神经、滑车神经、眼神经、展神经和眼上静脉等结构，引起,眶上裂综合症,。,岩尖部骨折,损伤三叉神经、展神经，引起岩尖综合症。,颞骨岩部骨折,（内有内耳、中耳、面神经、前庭蜗神经），可出现面神经麻痹、听觉障碍、外耳道出血和脑脊液漏。,外侧部骨折,可损伤脑膜中动脉、上颌神经、下颌神经。,鼓室盖缺损,当中耳炎颅内炎症。,棘孔后外侧,5 mm,处是咽鼓管狭窄部，在行咽鼓管形成术时应注意勿伤脑膜中动脉。,膝状神经节在面神经裂孔处，有,17%,无骨板覆盖，在行岩浅大神经切断术时，不宜距膝状神经节太近，以免损伤面神经；同时在剥离硬脑膜时，不宜过度向外分离，以免损伤岩浅小神经和脑膜中动脉。,三、颅后窝,颅后窝是颅腔中的一个特殊部位，血管、神经密集，功能重要，手术复杂。,第一：颅后窝是颅腔被硬脑膜分隔出的另一个腔，底由蝶骨、枕骨和颞骨构成，顶为小脑幕。,第二：颅后窝经枕骨大孔通椎管，向上经小脑幕切迹通颅腔的其他部分，这些交通口都是危险点。,第三：颅后窝内含脑干、小脑、后六对脑神经的行程及第,3,对至第,6,对脑神经的部分行程，所以当病变时，可累及小脑、脑干及后十对脑神经。,小脑幕上腔和幕下腔,颅后窝前壁的结构,斜坡,：,由鞍背、蝶骨体背面和枕骨基底部构成,中央有一窝称脑桥窝，邻脑桥,下部与延髓相邻,前方邻垂体和蝶窦，故垂体瘤、蝶窦肿瘤可侵及颅后窝,斜坡外面是咽结节，为咽顶部,颅后窝前外侧壁的结构,内耳门,内耳道,弓状下窝,前庭水管外口（内淋巴囊裂）,内淋巴囊压迹,蜗小管外口,岩下窦沟,岩尖后平面,岩尖后平面位于岩尖后面，内耳门内侧，对应脑桥小脑三角，是血管、神经的行程重要部位,颅后窝后外侧壁的结构,枕骨大孔,横窦沟,小脑窝,枕内隆凸,枕内嵴,舌下神经管内口,髁管内口,乙状窦沟,颈静脉孔,乙状窦沟右侧较左侧深而宽，上曲部与外耳道后壁、颅外面关系密切,第二节 颅底的硬脑膜,硬脑膜的特点：,1,、厚而坚韧，有丰富的血管和神经。,2,、分内外两层：内层为硬脑膜，外层为颅骨内面的骨膜。,3,、在颅顶部附着疏松，颅底部附着牢固。,4,、在某些部位内层折叠形成硬脑膜隔：如大脑镰、小脑镰、小脑幕和鞍膈。,5,、在某些部位内外两层分开形成硬脑膜窦和腔（囊）。,一,、颅前窝的硬脑膜,颅前窝的硬脑膜在鸡冠、筛板处附着牢固，在筛板与交叉沟之前的区域和蝶骨小翼后缘附着次之，其余部位附着疏松。,筛板骨折硬膜断裂鼻腔脑脊液漏,额窦外伤骨折硬膜外血肿,急性额窦炎常并发硬膜外脓肿,颅前窝的血管：,1.,脑膜中动脉额支：分布于颅前窝外侧壁。,2.,脑膜前动脉（筛前动脉的脑膜支）：,筛前动脉经筛前孔,眶颅管,颅内分为脑膜支和鼻支。脑膜支分布于筛板前部的硬脑膜。筛板骨折,鼻出血。,3.,筛后动脉：细小，经筛后孔,眶筛管,颅内，分布于筛板后部的硬脑膜。,颅前窝的神经：,1.,筛前神经（硬脑膜前神经）：由鼻睫神经发出，其行程和分布与筛前动脉相同。,2.,筛后神经：细小。,3.,棘孔神经的分支：与动脉伴行。,二、颅中窝的硬脑膜,颅中窝的硬脑膜在孔、裂处附着牢固，其余部位附着差。,（一）颅中窝的硬脑膜形成的结构：,1.,三叉神经腔：位于岩尖前面，容纳三叉神经根和三叉神经节。经颞区入路行三叉神经根切断术时，需打开此腔。,2.,鞍膈：鞍膈是位于鞍结节、前床突和后床突的硬脑膜水平板，起蝶鞍与颅腔之间的屏障作用。蝶鞍中央有一孔，称膈孔，有垂体柄通过。,有,10%,的人鞍膈极薄，在经蝶窦手术时，器械易伤及鞍膈以上结构。,成人膈孔随年龄扩大，此处蛛网膜下腔扩大为垂体池也随年龄扩大，是经蝶窦手术时，造成脑脊液外溢的潜在性原因。,3.,蝶顶窦（小翼窦）：在蝶骨小翼后方内行，经动眼神经上方注入海绵窦。,小翼窦连接脑膜中静脉和海绵窦，也接受颞前板障静脉的属支和大脑浅静脉的桥静脉，当手术牵拉颞叶时切勿撕断桥静脉，以免发生出血。,4.,岩鳞窦：有,50%,人存在，位于岩鳞裂内。向前与颞深静脉、脑膜中静脉交通；向后注入横窦或岩上窦。也接受通过岩鳞裂内的中耳小静脉，小儿中耳炎，岩鳞窦是向颅内扩散的主要途径。,5.,海绵窦：海绵窦是位于蝶鞍的两侧的一个不规则的间隙，内有结缔组织小梁把窦分隔成互相交通的腔，呈海绵状。,两侧海绵窦在垂体窝前、后各有一横支相连，分别称海绵间前窦、后窦，与两侧海绵窦形成环窦。,1,）海绵窦的境界：,前界：眶上裂内侧部,后界：岩尖,上内界：前、后床突的连线,下外界：圆孔、卵圆孔的连线内侧,34mm,前缘：视神经、颈内动脉、眼静脉、小翼窦,后缘：岩上窦、岩下窦、基底丛,2,）海绵窦的毗邻：,外侧壁：颞叶,内侧壁上部：垂体,内侧壁下部：蝶窦,上壁：颞叶,下壁：蝶骨,3,）海绵窦的分部：,以前、后床突为标志将海绵窦分为三部分。,前部：前床突以前的区域,中部：前、后床突之间的区域,后部：后床突以后的区域,各部的血管、神经排列不同,4,）海绵窦内的排列结构：,海绵窦内有颈内动脉及分支，动眼神经、滑车神经、眼神经、上颌神经、展神经。,海绵窦中部的血管神经排列：,海绵窦外侧壁内自上而下为：动眼神经、滑车神经、眼神经、上颌神经。,颈内动脉在窦中偏上，展神经位于颈内动脉外下方，眼神经的内侧。,（,1,）脑膜垂体干：又分出小脑幕动脉、脑膜背侧动脉、下垂体动脉,（,2,）海绵窦下动脉,（,3,）,McConnell,被囊动脉,颈内动脉海绵体段,5,）海绵窦三角：,上界：滑车神经下缘,下界：眼神经下缘,后界：鞍背与斜坡,治疗颈内动脉海绵窦瘘时，通过此三角暴露颈内动脉，避免损伤脑神经。,切开海绵窦三角，掀起硬脑膜进入海绵窦，向外牵拉眼神经，可暴露颈内动脉和展神经。,6,）海绵窦的属支及交通：, 注入海绵窦的静脉：,颅外支：眼静脉经卵圆孔、破裂孔的导血管,颅内支：大脑中静脉小翼窦脑膜中静脉额支, 流出海绵窦的静脉：,岩下窦乙状窦,岩上窦横窦,基底静脉丛椎静脉丛,海绵窦是颅内外静脉交通要道,7,）海绵窦的功能：,实验证明海绵窦有压力感受器和化学感受器的作用。因此，海绵窦是颅内调节脑血液循环和影响血压、呼吸的重要结构。,海绵窦内有小梁，血流慢，易引起血栓形成。,（二）颅中窝硬脑膜的血管和神经：,脑膜中动脉：经棘孔入颅，分为额支、顶支、鼓室上动脉、岩浅动脉。,颞区手术入路，掀起硬脑膜时，应注意避免损伤脑膜中动脉。,棘孔神经：随动脉分布。,上颌神经脑膜支：除分布于颅中窝的硬脑膜外，还分布于大脑镰和小脑幕。,三、颅后窝的硬脑膜,颅后窝的硬脑膜在孔、裂、管和斜坡处附着牢固，其余部位附着疏松。,（一）硬脑膜形成的结构：,1,、小脑幕：,小脑幕位于大脑颞、枕叶和小脑之间，是一个近似水平的膈。,前外侧缘附着于岩部上缘，后外侧缘附着于横窦沟，上面中线有大脑镰附着。,小脑幕、大脑镰,小脑幕内缘游离，呈“,U”,形，向前附着于后床突，与鞍背之间有一孔，称小脑幕切迹，有中脑通过。,小脑幕切迹与中脑之间的间隙称小脑幕间隙（裂隙），内有蛛网膜池环绕，前方为脚间池，后方为四叠体池，两侧为环池。,小脑幕切迹是裂孔疝的好发部位。,小脑幕周围间隙,小脑幕周围间隙,小脑幕切迹腹侧面：从大脑脚至鞍背距离是,10mm,从脚间窝至鞍背距离是,15mm,。有动眼神经基底动脉通过。,小脑幕切迹外侧缘：距中脑距离为,26mm,，有大脑后动脉、小脑上动脉、脉络膜前动脉、滑车神经通过。滑车神经在后床突后方位于小脑幕游离缘下方，切开小脑幕时要紧贴岩部。,小脑幕周围间隙,小脑幕切迹后缘：距四叠体距离为,1630mm,，有小脑半球前叶、小脑上蚓、小脑上动脉和大脑大静脉通过。,小脑幕间隙上方有海马回钩，当小脑幕切迹疝时，海马回钩突入间隙内，引起血管和神经的压迫。,2,、小脑镰：,位于枕骨大孔后方，居正中，伸入两侧小脑半球之间，附着缘内有枕窦。,3,、缘窦（边缘窦、环枕窦）：,沿枕骨大孔分布，将枕窦和椎内静脉丛相连，提供了颅腔与腹盆部潜在性的通道。腹盆部肿瘤、栓子可不经肺循环而直接转移到颅内。,4,、枕窦：,位于小脑镰附着缘，由缘窦连结而成，向上注入横窦或窦汇。此都窦变异多，如粗大，颅后窝手术时误伤可引起致命性大出血。,5,、直窦：,位于大脑镰和小脑幕之间，向后注入窦汇或左、右横窦。,直窦是重要的静脉窦，仅次于上矢状窦，主要收集下矢状窦和大脑大静脉的血液。,变异：常见的是分为左右两支。,直窦栓塞可引起脑水肿。当颅后窝肿瘤压迫时，血管造影可出现直窦升高。若手术损伤，可引起出血死亡。,6,、窦汇：,是上矢状窦、直窦和左、右横窦相汇合处。位于枕内隆凸内面，注入横窦。,横窦的变异很大，分为许多类型。如有人结扎一侧颈内静脉、横窦、乙状窦，可能不出现任何严重并发症，而另一些人可能引起死亡。,7,、横窦：,为最大的一对硬脑膜窦，位于小脑幕后外缘，枕骨横窦沟内。,横窦起源于窦汇，向前行至岩枕裂处急转向下，移行为乙状窦。右侧大于左侧。在行程中接受岩上窦、小脑幕窦、大脑中静脉、小脑静脉、颅中窝的脑膜静脉、枕板障静脉和乳突导血管的注入。,变异：一侧缺失；一侧变粗，相应的同侧窦和大脑大静脉也代偿性扩大。,8,、乙状窦：,位于乙状窦沟内，经颈静脉孔出颅移行为颈内静脉。,乳突导血管连接乙状窦和耳后静脉、枕静脉。,当乙状窦缺失时，横窦无法向下引流，改经乳突导血管和岩鳞窦出颅。,中耳炎、乳突炎,-,血栓性乙状窦炎。,9,、岩上窦：,位于岩上沟内，向前通海绵窦，向后连乙状窦。此窦行于三叉神经腔开口上方或下方、或分叉包绕三叉神经腔开口（环状岩上窦）。,接受大脑下静脉、中耳静脉、小脑上静脉、脑干的静脉和沿三叉神经根走行的岩静脉。,手术时应注意岩静脉。,岩上窦栓塞，侵及三叉神经节，表现为同侧面部痛。岩上窦栓塞，累及颞叶静脉，可形成局部疤痕癫痫。,10,、岩下窦：,位于岩下沟内，起于海绵窦，在三叉神经腔开口内侧,26mm,处，之后与展神经一起通过,Dorello,管，经岩枕裂在颈静脉孔处注入颈内静脉。注入处与舌咽神经、迷走神经、副神经关系密切。,主要收集小脑下面、脑桥和内耳的静脉。,岩下窦栓塞同侧面部痛和展神经麻痹症状。,11,、小脑幕窦：,来自小脑表面的静脉，在小脑幕上面延续为小脑幕窦，再注入横窦、乙状窦、岩上窦、直窦。,12,、内淋巴囊：,位于内淋巴囊压迹处。,（二）颅后窝的血管、神经,1,、 动脉：,动脉分布分为三群。,1,）前群：来自椎动脉的分支，分前支和后支（脑膜后动脉），经枕骨大孔入颅，分布于颅后窝的硬脑膜。,2,）前上群：脑膜垂体干的分支，小脑幕动脉和背侧斜坡动脉。,2,、神经：,（,1,）小脑幕神经：由眼神经发出，分布于小脑幕。,（,2,）上颌神经的脑膜支：由上颌神经发出，分布于小脑幕。,（,3,）迷走神经脑膜支,（脑膜后神经）。,（,4,）舌咽神经脑膜支：经颈静脉孔返回，分布于颅后窝。,（,5,）颈神经脑膜支。,颅底部脑膜对痛觉敏感，炎症或颅内高压刺激脑膜，引起头痛。,第三节 颅底的动脉,脑的血液供应丰富，但脑的动脉在颅内不发生搏动。有以下因素：,1,、行程长，入颅前后经过弯曲。,2,、血管缺少弹性纤维和平滑肌。,3,、在软膜下形成广泛的吻合网。,左心室射出的动脉血,25%,供应脑，脑的耗氧量占人体的,20,50%,。,脑的动脉来自椎动脉和颈内动脉。,一、椎动脉系,椎动脉起于锁骨下动脉第一段的后上方,C61,横突孔寰椎后弓上方穿寰枕后膜和脊膜副神经脊髓根前方枕骨大孔入颅延髓腹侧向前上延髓脑桥沟处合并成基底动脉。,椎动脉分段,颈段,横突管段,水平段,颅内段,椎动脉在行程中通常有三个狭窄：,（,1,）穿硬脑膜入颅处,（,2,）分出脊髓前动脉上方,（,3,）上述两个狭窄之间,椎动脉狭窄可引起脑供血不足。,当锁骨下动脉狭窄（如动脉硬化、动脉炎等）可引起锁骨下动脉盗血综合症。,脑底面的动脉,（一）椎动脉颅内段的主要分支,1,、脑膜支：,12,支，经枕骨大孔入颅处发出，分布于颅后窝脑膜和小脑幕。其分支与枕动脉的脑膜支、咽升动脉的脑膜支吻合，当颅后窝脑膜瘤时，血管造影可见这些血管变粗。,2,、脊髓前动脉：,在椎动脉末端发出，向内、在橄榄下方两侧合并成一条干，沿前正中裂下降，在颅内分支到延髓中线两侧。阻塞引起延髓腹侧综合症。,3,、脊髓后动脉：,发自椎动脉，少数发自小脑下前动脉或后动脉，在颅内分支供应延髓背侧。,4,、小脑下后动脉：,小脑下后动脉是椎动脉最大的分支，一般在橄榄中部或橄榄下,1/3,水平发自椎动脉。,小脑下后动脉呈“,S”,型弯曲，先弯向后，在舌咽、迷走、副神经根丝背侧，上行至延髓脑桥沟处转折向下，沿第四脑室底下外侧入小脑后下面。,小脑下后动脉全长分为六段：,（,1,）脑池段：通过脑池的部分,（,2,）延髓段：在延髓侧方,（,3,）扁桃体段：为小脑扁桃体内下缘的部分,（,4,）髓帆段：沿后髓帆上行的部分,（,5,）转折段：在第四脑室顶前方转向下的部分,（,6,）分歧段：在此分为内、外侧支,也有以尾袢分为前段和后段。,小脑下后动脉全长有三个弯曲,（,1,）,外侧袢,：位于延髓侧面橄榄处，在脑池段和延髓段之间，多向外侧凸，对应脑桥小脑三角范围，手术时应注意。,（,2,）,尾袢,：较深，位于小脑扁桃体下端内侧，为扁桃体段的弯曲，最低，凸向下，个别可突到枕骨大孔以下，多数在枕骨大孔以上。,Margolis,报道有,36%,可神到枕骨大孔下,20mm,，国内报道此袢可达第,12,颈神经根。,（,3,）,头袢,：位于绳状体附近，即转折段，突向上，最高点可达外侧孔水平。,颅后窝占位性病变时，这些弯曲可改变。,小脑下后动脉与舌咽、迷走、副神经的关系：,动脉位于神经背侧的（背侧型）占,16%,动脉位于神经腹侧的（腹侧型）占,16%,穿过神经根的（穿根型）占,68%,（穿舌咽神经根丝占,30%,；穿迷走神经与副神经根丝之间占,22%,；穿迷走神经根丝占,10%,；穿舌咽神经根与迷走神经根丝占,6%,）。动脉病变可压迫神经。手术时注意勿伤动脉。,小脑下后动脉的分支：,（,1,）延髓支：分头侧组和尾侧组,（,2,）小脑支：分为蚓支和半球支,（,3,）脉络丛支：,阻塞引起,Wallenberg,综合症。,5,、延髓动脉：,23,支，营养延髓腹侧和背侧。,（二）基底动脉的分支,由两侧椎动脉在延髓脑桥沟处合并而成，随年龄增长可变弯曲，弯曲与椎动脉粗细有关。当左侧椎动脉粗时，凸向右；右侧椎动脉粗时，凸向左。弯曲可压迫三叉神经，引起三叉神经痛。,椎动脉在脑桥上缘分为左、右大脑后动脉，分叉位于正中，当一侧小脑占位性病变时，动脉可移位。,脑底动脉,1,、小脑下前动脉：,小脑下前动脉发出后外行，在小脑中脚处形成弯曲，称桥臂袢，至绒球外上方弯向内下，形成凸向外的内耳道袢，最后分为内、外支。分布于小脑前外侧部，还分支至延髓、脑桥、小脑核，展神经、面神经和前庭蜗神经根。,桥臂袢也可压迫三叉神经。,在脑桥小脑脚区手术时注意保护动脉。,小脑下前动脉与展神经的关系：,动脉多数位于神经腹侧，占,79%,；动脉在背侧的占,10%,；动脉穿神经根丝的占,6%,。当通过背侧时，可压迫神经，造成展神经麻痹。,小脑下前动脉与面、前庭蜗神经的关系：,动脉在神经腹侧占,36%,；动脉在背侧的占,310%,；动脉穿神经根丝的占,44%,；动脉呈攀状围绕两神经的占,10%,。,动脉硬化压迫面神经，引起面肌麻痹。,Janette,于,1977,年首次采应血管减压术成功。,内耳道袢,内耳道袢抵内耳门或稍突入内耳道占,20%,；突入内耳道达中、外,1/3,占,26%,；达内耳道全长,1/2,以上占,8%,。,内听道肿瘤时，可出现早期的动脉袢和迷路动脉受压症状。,迷路动脉多数从内耳道袢发出。,手术切除肿瘤或切断前庭神经时，注意勿伤内耳道的动脉袢。,内耳道袢、中间神经,内耳道袢与面神经、前庭蜗神经的关系：,分为五种类型：中间位、前位、下位、上位和后位。以中间位占多数,66%,。,从后外侧壁打开外耳道时，先看见前庭蜗神经，向前返支、中间神经、面神经。,在颞骨岩部后面发出弓状下窝动脉，占,87%,，当听神经瘤从后外侧入路凿开骨质时，应注意。,内耳道袢与内耳道,及神经的关系,2,、迷路动脉：,迷路动脉细长，多数起于小脑下前动脉，占,87%,，也可发自基底动脉下段或小脑下后动脉。多为,1,支占,38%,或,2,支占,36%,，少数多支。,迷路动脉行于面、前庭蜗神经腹侧占,76%,；背侧占,5%,；中间占,19%,。一般经内耳门前缘入内耳道，沿面神经与内耳道前内侧壁之间向道内行， 然后经面神经深面入前庭蜗神经前上面。,总之，内耳道中段以后，前庭蜗神经前上面必有迷路动脉主支伴行，手术时注意保护。手术时迷路动脉是面神经和前庭蜗神经的分界标志。,3,、脑桥动脉：,在基底动脉两侧和后壁发出。主要分支：,（,1,）长旋动脉：分布于脑桥背侧。,（,2,）短旋动脉：分布于脑桥腹外侧。,如阻塞可引起,Millard-gubler,综合症。,（,3,）旁正中动脉：分布于脑桥腹内侧。如阻塞可引起,Foville,综合症。,脑桥出血多、来势急、死亡率高。,脑底的动脉,4,、小脑上动脉：,小脑上动脉在脑桥上缘处发自基底动脉，行走于动眼神经腹侧，与大脑后动脉伴行，绕大脑脚向后外方行，在大脑脚外侧分为内、外支。分布于小脑上面、内部和脑干。,基底动脉过短、分支低，可压迫三叉神经，引起三叉神经痛。,小脑出血好发生在小脑上动脉。,5,、大脑后动脉：,大脑后动脉为基底动脉的终支，绕大脑脚向后，经小脑幕与大脑半球之间，向后入距状沟分为顶枕动脉和距状沟动脉。,大脑后动脉全长分为交通前段和交通后段。其分支是皮质支和中央支。,大脑后动脉的皮质支：颞前动脉、颞中动脉、颞后动脉、顶枕动脉和距状沟动脉。,大脑后动脉的中央支：,大脑脚支、丘脑上丘臂支、丘脑膝状体支、脉络丛后内侧支和脉络丛后外侧支。,基底动脉过短，大脑后动脉可压迫动眼神经。,小脑幕切迹疝下压，大脑后动脉下移，可引起动脉梗塞。,大脑后动脉阻塞出现黄斑回避现象，因为枕区受大脑中动脉和大脑后动脉营养。,二、颈内动脉,颈内动脉在甲状软骨切迹高度由颈总动脉发出，上升达颅底，经颈动脉管入颅，穿海绵窦，经前床突内侧向后上方分为大脑前动脉和大脑中动脉两条终支。,颈内动脉分段：颈段和颅段。,颅段又分为岩骨段、海绵窦段、膝段、床突上段和终末段。,海绵窦段又分为鞍后、下、前三段。,颈内动脉颅段,颈内动脉与垂体的关系,颈内动脉的分支：,眼动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,后交通动脉,脉络膜前动脉,大脑动脉环：,由前交通动脉、两侧大脑前动脉起始部、两侧颈内动脉末端、两侧后交通动脉和两侧大脑后动脉起始部在蝶鞍上方，围绕视交叉、灰结节、乳头体相互吻合形成的动脉环。,大脑的动脉供应,第四节 脑神经,脑神经主要在颅中窝和颅后窝。,一、嗅神经,嗅粘膜嗅细胞嗅神经（嗅丝）穿筛孔嗅球嗅束嗅三角外侧嗅纹嗅觉中枢。,鼻腔手术创伤、病变，可引起颅前窝的病变。,二、视神经,视神经穿眼球后壁,视神经,视神经管入颅,视交叉,视束,外侧膝状体,视辐射,视觉中枢。,视交叉的前上方：大脑前动脉、前交通动脉 。视交叉的后方：灰结节、漏斗。视交叉的下方：垂体。,视交叉与垂体的关系：,分三种类型,正常型：视交叉位于垂体和鞍膈中央上方，占,87%,。,前置型：视交叉前缘至鞍结节或其前方，占,3%,。,后置型：视交叉后缘位于鞍背或其后方，占,10%,。,由于视交叉位置,不同，垂体肿瘤早期引起视觉障碍表现也不一样。,视交叉前间隙：,视交叉前缘与鞍结节之间的间隙称视交叉前间隙。此间隙的长为,5.3mm,，后置型的长为,8.8mm,，如长度小于,2mm,时，则经额垂体手术时，手术视野小，手术受到限制。,此间隙的夹角为,63.2,0,，两侧视神经颅内段越长，夹角越小，交叉前间隙越大；反之，两侧视神经颅内段越短，夹角越大，交叉前间隙越小。两侧视神经颅口之间的距离为,14.1mm,。,视交叉与鞍膈之间的距离为,110mm,，所以垂体肿瘤出现的症状早晚并非一致。,视神经管内段与筛窦的关系：发育好的后筛窦可围绕视神经管，故筛窦手术时，应注意勿损伤视神经。,视神经管内段与蝶窦的关系：发育好的蝶窦，视神经可突入蝶窦内，在蝶窦内形成视神经凸，蝶窦手术和经蝶窦行垂体手术时应注意勿损伤视神经。,三、动眼神经和滑车神经,动眼神经从脚间窝出脑，穿经大脑后动脉和小脑上动脉之间前行，在前床突外侧穿硬脑膜入海绵窦外侧壁，经眶上裂入眶。 穿硬脑膜处与滑车神经、三叉神经、展神经关系密切。,三叉神经根切断术、海绵窦手术时应注意勿伤动眼神经。,滑车神经从下丘下方出脑，在小脑幕游离缘下方，绕大脑脚向前，穿硬脑膜入海绵窦外侧壁，经眶上裂入眶。与小脑上动脉关系密切。小脑上动脉瘤易压迫滑车神经。,动眼神经和滑车神经的行程,五、展神经,展神经从延髓脑桥沟出脑，向前穿硬脑膜，经颞骨岩部上缘入海绵窦，经眶上裂入眶。,鼻咽癌早期易侵犯展神经。,岩部骨折易损伤展神经 。,岩上窦、海绵窦的病变都出现展神经受损表现。,六、三叉神经,（一）三叉神经的纤维成分：,三叉神经含躯体感觉纤维和躯体运动纤维。躯体感觉纤维细胞体位于三叉神经节内，周围突形成眼神经、上颌神经和下颌神经。中枢突组成三叉神经感觉根，经脑桥基底部和小脑中脚之间入脑。入脑后，分升支和降支。升支止于三叉神经脑桥核。降支组成三叉神经脊束，止于三叉神经脊束核。,三叉神经脊束纤维的排列：,来自眼神经的纤维位于三叉神经脊束腹侧，止于三叉神经核下部；来自上颌神经的纤维位于三叉神经脊束中间，止于三叉神经核中部；来自下颌神经的纤维位于三叉神经脊束下部，止于三叉神经核上部。临床上在闩的尾侧水平切断三叉神经脊束。,躯体运动纤维起于三叉神经运动核，出脑后组成三叉神经运动根，行于感觉根的内前上方，经三叉神经节内下方加入下颌神经，支配咀爵肌。,三叉神经根穿经硬脑膜时，其上方有岩上窦或穿过岩上窦中间，周围有岩静脉注入岩上窦。三叉神经根切断时应注意这些小静脉。,性质,混合性,一般躯体感觉性 头面部皮肤及粘膜,特殊内脏运动性 咀嚼肌,三叉神经诸感觉核,中枢突,三叉神经节,周围突,眼神经,上颌神经,下颌神经,三叉神经运动核,脑桥基底部与小脑中脚交界处,（二）三叉神经腔：,三叉神经腔由硬脑膜分开形成，蛛网膜下腔包绕三叉神经根直达三叉神经节处，在近神经节处外侧面蛛网膜与神经节融合，腔消失。而在后内侧面（即深面）蛛网膜沿下颌神经伸延到神经节的近侧,2/3,处。当三叉神经节注射治疗时，应注意勿使药物进入蛛网膜下腔，侵及脑干。,三叉神经根长,2022mm,，其长轴与身体的纵轴为,1035,0,，平均,25,0,。其角度的大小与手术操作难易有关，角度大时，从腹外侧缘向上切断三叉神经根较易，反之较难。,三叉神经与基底动脉、小脑下前动脉和小脑上动脉关系密切。这些动脉的病变都可压迫三叉神经根。,手术切断三叉神经根时还应注意三叉动脉的存在,。,七、面神经和前庭蜗神经,面神经和前庭蜗神经位于脑桥小脑角处，从延髓脑桥沟出入脑（由内向外为：面神经运动根、中间神经、前庭神经、蜗神经），经内耳门,内耳道,内耳道底。 面神经经面神经管,茎乳孔出颅。,在内耳道内，面神经位于前上方，前庭蜗神经位于后下方，中间神经位于两者之间。,内听道手术时，打开内听道后壁，首先看到的是前庭蜗神经。,面神经从脑干发起逐渐向外旋转，至内耳道底时，已旋转,90,0,。,面神经有,4,种纤维成分，包括特殊内脏运动纤维（支配面肌、镫骨肌等）、一般内脏运动纤维（支配泪腺、鼻粘膜腺、下颌下腺、舌下腺等）、特殊内脏感觉纤维（管理舌前,2/3,味觉）和一般躯体感觉纤维（管理耳皮肤的感觉）。,性质,混合性,特殊内脏运动性,一般内脏运动性（副交感）,特殊内脏感觉性,一般躯体感觉性,面神经核,上泌涎核,孤束核,（上部）,面肌,下颌下腺,舌下腺,泪腺,舌前,2/3,味蕾,周围突,下颌下神经节,中枢突,膝神经节,(,副交感性）,翼腭神经节,耳部皮肤感觉,面部本体感觉？,膝神经节,中枢突,周围突,三叉神经脊束核,运动根,特殊内脏运动,混合根（中间神经）,一般内脏运动特殊内脏感觉,桥延沟,内耳门,(,合,),内耳道底,(,膝神经节,),面神经管茎乳孔腮腺面,两根,面神经管内分支：,下颌下腺、舌下腺,走行：面神经出茎乳孔前,6mm,处发出 鼓室岩鼓裂颞下窝加入舌神经,1,、鼓索,Chorda tympani,味觉纤维（终于孤束核上半）,副交感纤维（上泌涎核）,性质,混合性,舌前,2/3,味觉,下颌下神经节,(,副交感性,),2,、岩大神经（岩浅大神经,）,副交感纤维,3,、镫骨肌神经 镫骨肌,泪腺、腭、鼻黏膜腺体,翼腭神经节,(,副交感性）,翼管神经,面神经管起始部（膝神经节） 岩大神经裂孔 破裂孔,颅外分支：,面神经出茎乳孔后在腮腺实质内形成腮腺内丛,颞支,颧支,颊支,下颌缘支,颈支,面神经不同部位的损伤，临床表现有差异。,应注意周围性面瘫与中枢性面瘫的鉴别诊断。,八、舌咽、迷走、副神经,三对神经都附着于橄榄后沟，自上而下依次为：舌咽、迷走、副神经。都经颈静脉孔出颅，故颈静脉孔处的病变影响到舌咽、迷走、副神经。,从脑的附着点到颈静脉孔，三对脑神经向内旋转了,45,0,。,舌咽、迷走、副神经与小脑下后动脉关系密切。,橄榄后沟出延髓颈静脉孔出颅上、下神经节颈内外动脉间舌骨舌肌内侧舌根,1,、舌咽神经,1.,舌支 舌后,1/3,黏膜和味蕾，司一般内脏感觉和味觉,2.,咽支 咽黏膜,3.,鼓室神经 鼓室丛岩小神经 ,4.,颈动脉窦支 颈动脉窦、颈动脉小球,5.,茎突咽肌支、扁桃体支,分支：,耳神经节,耳颞神经腮腺,岩小神经,2,、迷走神经：,89,条根丝，经颈静脉孔出颅。迷走神经根分颅侧部和尾侧部。颅侧部是感觉纤维，尾侧部是运动纤维。,疑核 脑根 加入迷走神经 咽喉肌,副神经核 脊髓根 胸锁乳突肌、斜方肌,3,、副神经,舌下神经核 舌下神经,前外侧沟 舌下神经管,颈内,A,、,V,间,舌骨舌肌浅面穿颏舌肌全部舌内肌、大部舌外肌,九、舌下神经,舌下神经从前外侧沟出脑，有,1215,条根丝，经舌下神经管出颅，支配舌肌。,舌下神经与椎动脉关系密切，椎动脉经舌下神经腹侧或内侧。有时动脉出现小“窗”，舌下神经穿过此窗，动脉硬化时，可压迫舌下神经。,附：脑桥小脑三角,脑桥小脑三角位于延髓、脑桥交界处的两侧，小脑中脚后下方，橄榄后上方的三角形的区域。以面神经、前庭蜗神经为中心的凹陷区。,脑桥小脑三角周围结构复杂，是手术常涉及的部位。,脑桥小脑三角的境界,前方：枕骨斜坡两侧部和岩下窦,后方：小脑扁桃体和小脑绒球,后外方：颞骨岩部后面，有内耳门及面神经、前庭蜗神经,后下方：为舌咽、迷走和副神经出颅处,前上方：三叉神经根和小脑幕,后下方：展神经出脑处,脑桥小脑三角区域的内容,脑桥小脑三角内有：脑干、小脑、三叉神经、展神经、面神经、前庭蜗神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、小脑下前动脉、小脑下后动脉、小脑上动脉、迷路动脉、延髓外侧静脉（注入小脑前静脉,-,岩上窦）、橄榄后静脉（注入延髓外侧静脉）、脑桥外侧静脉（注入小脑前静脉,-,岩上窦） 、岩上窦、岩下窦等结构。,附：侧颅底,侧颅底是指在颅底下面沿,眶下裂,和,岩枕裂,各作一条延长线，向内交角于鼻咽顶，向外分别指向颧骨和乳突后缘，两条线之间的三角形区域称为侧颅底。侧颅底位置深，解剖结构复杂，有重要的血管神经。,1,、颞下区,2,、咽鼓管区,3,、鼻咽区,4,、下颌关节区,5,、听区,6,、神经血管区,Thank you!,