酸碱平衡紊乱与血气分析

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血气分析,:,是指对血液中的气体进行分析，,主要是对血液中的,O,2,和,CO,2,进行分析,是当今临,床上不可缺少的一项检查,前言,七、核实测定结果的可靠性,八、血气分析操作的注意事项,(,二,),酸碱的调节,1,、血液缓冲作用,缓冲系统：由弱酸及共轭碱组成,缓冲酸,缓冲碱,H,2,CO,3,H,2,PO,4,-,HPr,HHb,HHbO,2,HCO,3,-,+H,+,HPO,4,2-,+H,+,Pr,-,+H,+,Hb,-,+H,+,HbO,2,-,+H,+,五种中最重要的是,H,2,CO,3,/HCO,3,-,占,53%,可调节性,(,开放性,):HCO,3,-,/H,2,CO,3,20/1,，,pH 7.40,但对挥发酸不能缓冲,2.,肺的调节,H,2,CO,3,CO,2,透过血,中枢,H,+,刺激呼,PaCO,2,脑屏障 吸中枢,呼吸,中枢,CO,2,刺激外周化学感受器,主,A,体,呼吸,颈,A,体,深快,(PaO,2,pH,亦可刺激,),PaCO,2,H,2,CO,2,3.,肾的调节：排酸保碱,1),泌,H,+,，,回收,HCO,3,：（,H,+,激活碳酸酐酶）,2),泌,H,+,、泌,NH,3,排,NH,4,+,，,回收,HCO,3,：,3,）泌,H,+,可滴定酸排出，回收,HCO,3,：,HPO,4,2-,H,2,PO,4,：,反射性,在碱,中毒时也可通过,-,润细胞排,HCO,3,保,H,+,方式进行调节,return,return,return,4.,组织细胞对酸碱平衡的调节作用,(,Role of cell),离子交换：,H,+,K,+,和,Cl,-,HCO,3,-,的交换,K,+,H,+,K,+,pH,高,钾血症,酸中毒,返回,二、理论公式：,Henderson-,Hasselbalch,方,程式,Henderson: H,2,CO,3,CA,H,+,+HCO,3,-,质量作用定律,40nMol/L,Hasselbalck,:,简化,非常重要,：,（一）定酸、碱中毒,（二）定呼吸性、代谢性,（三）定代偿性、失代偿性,（四）定单纯性、混合性,（五）血气指标的基础,1,、总的指标,pH,、,H,+,2,、,呼吸性指标,PaCO,2,3,、,代谢性指标,SB,、,AB,、,BB,、,BE,4,、,与电解质有关指标,AG,三、常用指标及意义,（一）,pH,值和,H,+,H,+,太低，不便，常用,pH,定义：,H,+,浓度的负对数,正常值与意义,（极限,）,6.8 7.35-7.45 7.8,（极限）,酸中毒,7.40,碱中毒,正常,pH,值在正常范围,正常人,代偿性酸碱紊乱,混合性酸碱紊乱,（二）,PaCO,2,（,动脉血,CO,2,分压）,定义：,血浆中呈物理溶解状态的,CO,2,分子产生的张力,正常值与意义：,通气过度 （,4.39-6.25Kpa,）,通气障碍,CO,2,排出,33-46mmHg,CO,2,潴留,呼碱,40mmHg,呼酸,（或代酸代偿）,(5.32KPa),（,或代碱代偿）,（三）代谢性指标：,SB,、,AB,、,BB,、,BE,S.B.,：,标准碳酸氢盐：,（,standard bicarbonate,）,全血在标准条件下（,37-38,，,Hb100%,氧合，,PaCO,2,40mmHg,）,所测得血浆中,HCO,3,含量,A.B.,：,实际碳酸氢盐,（,actual bicarbonate,）,指隔绝空气的血液标本，在实际的条件下所测得血浆,HCO,3,含量,正常值和意义,22-27mmol/L,代酸,24mmol/L,代碱,正常,正常,AB=SB AB ABSB,呼酸（或代碱代偿）,AB AB 16 AG,代酸,正常,AG,正常型代酸,AG,增高型代酸,病 例,某某，女，,45,岁，有高血压病史,5,年，蛋白尿,3,年，一年前医生告诉她有肾损害，近一周来因恶心、呕吐和厌食就诊。检查有水肿，,BP 170/110mmHg,。,化验检查,：,pH 7.32,，,HCO,3,-,9mmol/L PaCO,2,20mmHg,，,Na,+,127mmol/L,K,+,6.3mmol/L,，,Cl,-,108mmol/L,四、单纯型酸碱平衡紊乱,4,种,(,一,),代谢性酸中毒：,HCO,3,-, ,PaCO,2,1.,概念,;,由于酸性物质的积聚或产生过多，或,HCO,3,-,丢,失过多引起酸中毒。,2.,原因、发病：,酸多碱少,（,1,）,AG,型：,特点：,血浆固定酸,;AG,血氯正常,固定酸生成,乳酸酸中毒：,失血性及感染性休克导致,急性循环衰竭、组织缺血缺氧,酮症酸中毒：糖尿病,酸多,固定酸排出,：急、慢性肾衰,固定酸摄入,：大量服用阿司匹林,pH ,（,2,）,AG,正常型,:,特点：,HCO,3,-,丢失或消耗,或稀释,AG,正常,血氯,消化道丢失,HCO,3,-,：,腹泻,肠瘘,肾丢失,HCO,3,-,：泌,H,+,，,回收,HCO,3,-,肾功能不全、肾小管酸中毒、,碱少,使用乙酰唑胺,含氯成酸性药物摄入,：,NH,4,Cl,消耗,HCO,3,-,血液稀释,:,如大量输入生理盐水 引起释稀释性代谢性酸中毒,3,、,机体的代偿调节：,主要靠肺,HCO,3,-,/H,2,CO,3,的比值向,20:1,靠近。,血气特点,：,AB,、,SB,、,BB,均,ABSB,、,BE,正值,、,失代偿时,pH,4,、,对机体的影响,(,临床表现,),（,1,）,CNS,：,兴奋性,：,烦躁不安、精神错乱；,机制：,-,氨基丁酸,（,2,）,Hb,氧离曲线左移,导致组织细胞缺氧。,（,3,）血浆游离,Ca,2+,：,N-,肌肉兴奋性,手足抽搐,OH,Ca,2+,+,血浆蛋白 结合钙,H+,（,4,）,低钾血症,5.,治则：去掉病因,盐水反应性碱中毒,：,NaCl,（,生理盐水）,KCl,；,CaCl,2,机制,:(1,）扩充细胞与外液，消除浓缩性碱中毒,（,2,）补充,CL,-,，,使过多的,HCO,3,-,从尿排出,（,3,）远曲小管中,CL,-,，,集合,管,排,HCO,3,-,盐水抵抗性碱中毒：,碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺,ADS,拮抗剂：螺内脂,必要时可补充盐酸精氨酸,:,既可补充,Cl,-,，,又可中和过多的,HCO,3,-,。,（,三,）呼吸性酸中毒,1.,概念,指肺泡通气障碍及换气功能减弱，不能充分排出,CO,2,或者吸入,CO,2,过多以致,P,a,CO,2,增高引起的酸中毒,。,2,、原因,:,(,1) CO,2,排出,：,外呼吸通气障碍：,呼吸中枢（一）、呼吸肌（一）、,呼吸道阻塞、胸廓病变、肺部疾病、,人工呼吸机使用不当,(2)CO,2,吸入,3,、机体代偿,:,主要靠肾：泌,H,+,、泌,NH,3,。,回收,HCO,3,-,。,向,20:1,靠近,急性：靠细胞与,细胞内,缓冲,但常失代偿,血气特点,(,慢性型,),：,PaCO,2,，,AB.SB.BB,代偿性,，,ABSB BE,正值,，失代偿时,pH,4,、对机体影响：,同代酸，更严重,：,CO,2,直接扩张血管,CNS,：“,CO,2,麻醉”、肺性脑病,5,、防治原则：,去掉病因,主要改善通气,，一般不需要补碱，,BE,正值,通气功能改善前不能补碱；改善后可慎补碱。,（,四）呼吸性碱中毒,1.,概念,血浆中,H,2,C O,3,原发性,而导致,pH,所致的碱中毒,HCO,3, ,H,2,CO,3, ,2.,原因、发病：通气过度，,CO,2,排出,（,1,）低氧血症,（,2,）呼吸中枢,：,癔病、高热、水杨酸刺激,（,3,）肺疾患,：如间质性肺炎，,机制：,低氧血症；,牵张感受器,（,4,）人工呼吸机使用不当,pH ,3,、代偿调节：,主要靠肾调节：,向,20:1,靠近。,急性型：,靠细胞与,细胞内,缓冲,但,多失代偿,慢性型：泌,H,+,，,回收,HCO,3,-,血气特点：,PaCO,2,，,AB,、,SB,、,BB,均继发,性,，,ABHCO,3,-,三重,呼酸,+,代酸,+,代碱,不定,不定,三步骤,呼碱,+,代酸,+,代碱,不定,不定,肺心病,+,缺,O,2,+,呕吐,肾衰,+,高热,+,呕吐,类,型,pH,HCO,3,-,PaCO,2,判,断,原,则,代酸合并呼酸,呼酸合并代酸,按代酸预测代偿公式计算,实测,PaCO,2,预测最大值,按呼酸预测代偿公式计算,实测,HCO,3,-,预测最小值,代碱合并呼酸,呼酸合并代碱,代酸合并呼碱,呼碱合并代酸,代碱合并呼碱,呼碱合并代碱,可正常,可正常,可正常,可正常,按代碱预测代偿公式计算,实测,PaCO,2,预测最大值,按呼酸预测代偿公式计算,实测,HCO,3,-,预测最大值,按代酸预测代偿公式计算,实测,PaCO,2,预测最小值,按呼碱预测代偿公式计算,实测,HCO,3,-,预测最小值,按代碱预测代偿公式计算,实测,PaCO,2,预测最小值,按呼碱预测代偿公式计算,实测,HCO,3,-,预测最大值,Respiratory acidosis,代偿预测公式：,HCO,3,=0.35PaCO,2,3,预测,HCO,3,=24+0.35,（,实际,PaCO,2,- 40,）,3,例,2.1,某肺心病患者,31,60,预测,HCO,3,=24+0.35(60-40) 3,=24+0.35203=313=2834,例,2.2,某肺心病患者补碱后,40,67,预测,HCO,3,=24+0.35(67-40) 3,=33.453=30.4536.45,例,2.3,某肺心病患者,20,50,预测,HCO,3,=24+0.35(50-40) 3,=27.53=24.530.5,pH 7.34,pH 7.40,pH 7.22,代碱合并高,AG,代酸,例,某尿毒症患者剧烈呕吐,pH 7.42, PaCO,2,44mmHg , HCO,3,-,22mmol/L, Na,+,140,mmol,/L,k,+,3.5,mmol,/L,Cl,-,100,mmol,/L,AG = 140-(22+100) = 18,mmol,/L,代酸,AG = 18-12 = 6,mmol,/L,HCO,3,-,= 24-22 =2,mmol,/L,AG,HCO,3,-,代碱,故该病例为,AG,型代酸代碱,若不看,AG,AG,HCO,3,-,很可能判断为无酸碱失衡,三重型酸碱紊乱诊断步骤：,根据原发病因诊断呼酸或呼碱,根据,AG,定,AG,代酸,根据潜在,HCO,3,-,预计,HCO,3,-,定代碱,潜在,HCO,3,-,=,实测值,+AG,（,未被固定酸中和前实际,HCO,3,-,值）,预计,HCO,3,-,：,按呼酸或呼碱代偿公式计算,肺心病：,Na,+,140,mmol,/L K,+,4.5,mmol,/L,Cl,-,75,mmol,/L,PaCO,2,78mmHg,HCO,3,-,36mmol/L,pH 7.45,肺心病,PaCO,2,78,mmHg ,呼酸,AG=29 ,AG,代酸,潜在,HCO,3,-,预计,HCO,3,-,合并代碱,AG+,实测,HCO,3,-,24+0.35PaCO,2,3,17+36=53 24+13.33,=34.340.3,肺心病,+,人工通气,：,Na,+,140,mmol,/L,，,K,+,3.2,mmol,/L,，,Cl,-,98,mmol,/L,PaCO,2,28mmHg,，,HCO,3,-,20mmol/L,，,pH 7.67,人工通气，,PaCO,2,28mmHg ,呼碱,AG=22 ,AG,代酸,潜在,HCO,3,-,预计,HCO,3,-,代碱,AG+,实测,HCO,3,-,预计,HCO,3,-,24-0.5PaCO,2,2.5,10+20=30 24-62.5,=15.520.5,若忽视,AG,和潜在,HCO,3,-,，,误诊为单纯呼碱,（,三）混合性酸碱失衡的治疗,1.,积极治疗原发病,如处理,COPD,、,糖尿病、休克、缺,O,2,等。,特别注意保护肺、肾。,2.,同时纠正二种或三种原发性酸碱失衡,注意：伴有呼酸，主要改善通气，原则上不,补碱，否则反而增加,CO,2,潴留，只有,ph7.20,时,一次补,5%HCO,3,-,4060ml.,3.,维持,pH,在相对正常范围内,（,1,）补碱的原则,当,pH 7.64,，,死亡率,90%,。,4.,同时纠正电解质紊乱,特别注意低,Na,+,，低,K,+,补,Na,：,生理盐水，,补,K,+,:500ml,尿量,/d,以上，,KCl,36g/d,见尿补钾，多尿多补，,少尿少补，无尿不补,。,5.,纠正低氧血症,危重病人并发混合性酸碱失衡时，,常有低氧血症。,六、临床应用,判断酸碱平衡紊乱的简易方法：,五看法,如何分析酸碱紊乱病例,（一）一看,pH,定酸碱,pH ,碱中毒；,pH ,酸中毒；,pH,正常：三种,（二）二看原发因素定代、呼,根据病史、或找出直接引起,pH,变化因素，,确定原发性因素,原发性,HCO,3,-,或,为代谢性；,原发性,PaCO,2,或,为呼吸性,若确定有困难，可看,HCO,3,-,、,PaCO,2,变化率：,变化大的为原发因素,（三）三看继发性变化定单、混,注意方向、幅度,相反：混合性,方向 幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性,相同,:,幅度不在一定范围 超过：混合性,不足*,*不足 急性：单纯性（代偿时间不足）,慢性：混合性（有充分时间代偿）,注意：,AG,代酸,+,代碱,AG,HCO,3,- ,潜在,HCO,3,-,(,四,),四看,AG,潜在,HCO,3,-,定二、三重,定二重：,AG16,代酸；,如肺心病,+,腹泻：,pH7.28 , PaCO,2,86.6,HCO,3,-,26.6 Na,+,137 Cl,-,85,AG=25.4,呼酸合并代酸,定三重：,原发性变化，,定呼酸或呼碱,AG,，,定,AG,型代酸,，,潜在,HCO,3,-,预测,HCO,3,-,定代碱,（五）五看症状、体征和实验室检,查,验证诊断准确性,酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力,、腱反射,、 偏低，血清,k,+,碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清,k,+,、,血清,Cl,-,七、核实测定结果的可靠性,方法一：根据,kassier,方程式来判断,P aCO,2,= 24,HCO,3,-,若,AG , HCO,3,-,=,实测值,+AG,pH 7.35, HCO,3,-,40mmol/L PCO,2,60mmHg,判断,：,ph7.35,对应,H,+,=45nmol/L,60,代入公式,：,4524,40,结果：测定结果有误,。,若使用全自动血气分析仪，一般不会有误差。,核实测定结果方法二：,八、血气分析操作的注意事项,1.,采血：,部位以桡,A,、肱,A,、股,A,三处为主；,以桡动脉为首选部位,浅表易,触及,周围无大静脉、无神经,有良好的尺动脉作侧支循环,针头：选大小合适,注射器用,1000u/ml(1mg/1ml),肝素湿化,进针方向与血管平行；一针见血，血液自 动流入，不要用力抽，要求无气泡。,采血后压,2,分钟。,2.,必须隔绝空气。,否则,AB,不准确，,pH,、,PaCO,2,、,PaO,2,或,。,原因是因空气中,PO,2,高于,PaO,2,（若吸高,浓度,O,2,则,相反,）,空气中,PCO,2,低于,PaCO,2,3.,病人安静状态,。,若紧张，,通气过度，,PaCO,2,PaO,2,，,pH ,或,4.,采血后不宜久放。,放,4,冰箱中，,2h,内影响不大。,但切勿接触冰块，否则导致溶血以及,Hb,与,O,2,亲,和力, ，,导致人为性的低氧血症。,在,室温放久会使,pH ,、,PaO,2,37, 10,分钟,pH,下降,0.01,25, 10,分钟,pH,下降,0.005,4, 60,分钟,pH,下降,0.01,37, 1,分钟,PaO,2,下降,4mmHg,4, 60,分钟,PaO,2,变化不大,5.,填写申请表要写明病史、诊断、用药情况以,及,Hb,含量（老机器）。特别要,写明输入,O,2,浓度,、患者体温。,吸氧浓度,PaO,2,（,mmHg,）,吸入空气,100,30% 150,40% 200,50,250,100,500,体温,:,基础代谢,呼吸加深加快,气体分子运动,，气体分压,，,即体积一定时，压力与温度成正比。,6.,了解病人基础酸碱、血气值，,多次复查，动态观察，“一次不够”。,7.,仪器,校正，,24h,开机；若停机，用前预热,1h.,测试前，血标本混匀。,Thank you !,