糖尿病酮症酸中毒教学查房

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病酮症酸中毒的教学查房,蚌医二附院内分泌科,1,前言,2008,年的世界糖尿病日主题“儿童,及,青少年糖尿病”。儿童糖尿病以,1,型糖尿病为主,我国是世界上,1,型糖尿病发病率低的国家,但由于人口基数大,故,1,型糖尿病的病人的绝对数并不少,全国约,100,万患者,糖尿病 已成为严重威胁人类健康的世界公共卫生问题,.,2,1,型糖尿病有自发,DKA(,酮症酸中毒,),的倾向,而且经常以首诊,.,西方国家,1995,年有流行病学资料表明每,1000,个糖尿病入院患者中有,4.6-8,例,3,糖尿病的急性并发症,酮症酸中毒（,DKA,）,糖尿病高渗综合症,乳酸酸中毒,4,糖尿病酮症酸中毒,定义,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱，以致水，电解质，酸碱平衡失调，以高血糖，高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。,5,流行资料,每年,1-DM,的,DKA,发病率约,3-4%,大于,64,岁的患者，死亡率达,20%,发达国家总体死亡率约,2-10%,年轻人的死亡率约,2-4%,6,DKA,的严重程度,酮症,酸中毒,昏迷,7,DKA,的诱因,急性感染,胃肠疾病（呕吐，腹泻等）,创伤，手术,胰岛素不适当的减量或者突然中断治疗,CSII,使用不当或发生故障,精神应激,有时可无明显诱因,8,DKA,的发病机理,激素异常,胰岛素水平降低,（绝对或者相对）,拮抗激素增加,（绝对或者相对）,代谢紊乱,严重脱水,电解质代谢紊乱,代谢性酸中毒,多脏器病变,9,临床表现：,10,临床症状,三多一少症状加重,糖尿病症状加重,烦渴、尿量增多、疲倦乏力等。,11,消化系统,消化系统症状,食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出现呕吐。,12,呼吸改变,呼吸系统症状,酸中毒时呼吸深而快，呈,Kussmonl,呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。,13,神志改变,神志状态,有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷。,14,其他,广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光不正。,15,脱水症状,脱水量超过体重,5,时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重,15,以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。,16,特殊表现,腹痛（特别是儿童）,低热,白细胞升高,17,实验室检查,血糖明显升高（多在,16.7mmol/L,以上）,血象升高,HCO,3,下降,血,PH,值下降,尿糖强阳性,尿酮体阳性,血酮体定性强阳性，定量,5mmol/L,电解质紊乱,血钾或血钠：正常、升高或降低,18,DKA,的诊断标准,高血糖（血糖,13.9mmol/L,）,酮症,酸中毒（,PH,7.3,，,HCO,3,15mEq/L,）,19,DKA,治疗原则,及时,合理,个体化,20,体检：神清，精神差，营养发育正常，面颊潮红，皮肤弹性差，呼吸深快，脉搏细速，,T37.5,、P108次/分、R26次/分、BP130/80mmHg,血糖19.15mmol/L、血钾3.2mmol/L,血钠132mmol/L,ALT 21U/L、AST 23U/L，总蛋白 82g/L,白蛋白48.1g/L,Scr41mmol/L,尿常规示尿糖+，尿酮体,+，血PH值7.2， HCO,3,18mmol/L,21,DKA,的治疗,大量补液,小剂量（速效）胰岛素,适度补碱（,PH,7.1,）,高度重视电解质紊乱,积极防治感染,注重诱发病和并发症的处理,22,诱发病和并发症的处理,休克,严重感染,心力衰竭、心律失常,肾衰竭,脑水肿,胃肠道,23,四、护理：,1,、 基础护理：,立即协助患者绝对卧床（昏迷者取平卧位，头偏于一侧，维持呼吸道通畅），吸氧，注意保暖，保持口腔、皮肤、会阴部清洁卫生，积极预防肺部、泌尿系感染及压疮。,24,2,、 快速建立两条静脉通路：,一条用于输入胰岛素，另一条用于大量补液，抗感染，纠正电解质及酸碱失衡。,3,、 合理安排补液量、速度和顺序：,通常首先使用,NS,，补液总量按原体重,10%,估计，开始时补液速度应较快。对年老、有心脏病变者，应在中心静脉压监护下调整输液速度及输液量，当血糖降至,13.9mmol/L,左右时改用,5%GS,。,25,4,、 及时正确使用胰岛素：,采用小剂量（速效）胰岛素治疗方案（,0.1u/h/kg,），以血糖下降速度一般每小时降低为宜。根据血糖情况随时调整胰岛素剂量和滴速。,26,5,、 纠正电解质和酸碱平衡紊乱：,根据血钾、心电图、尿量（,40ml/h,）等，掌握补钾的时间及量，做到见尿补钾，点滴速度不宜过快，浓度不得大于,3,，切忌静推，不得渗出血管外；轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱，当血,pH,低至,7.1,7.0,时才给适量碳酸氢钠。,27,6,、 鼓励患者饮水：,不能主动饮水者，可通过胃管补充温开水，以后根据血液电解质检查结果，补充电解质溶液。,7,、 密切监测病情：,注意观察患者神志、呼吸、血压、心率、体温及脱水状况，记出入量；每,1,2,小时观察血糖、电解质、尿量、尿糖、尿酮，并做好护理记录。,28,8,、 心理护理：,建立融洽和谐的护患关系，关心体贴患者，予心理支持，帮助其正确认识疾病，树立战胜疾病信心。,9,、 健康教育：,教育患者及家属认识糖尿病酮症酸中毒的诱因、先兆症状及预防方法。,29,治疗,一 输液,先快后慢，先盐后糖,小剂量速效胰岛素治疗，,当血糖降至,13.9mmol/L,时改,5%GS,加胰岛素静滴治疗,纠正电解质及酸碱平衡失调,30,二 监测,监测血糖，尿糖，血酮，尿酮，血钾，血钠，二氧化碳结合力等,31,护理,一,.,有体液不足的危险,及,血糖升高,.,尿渗透增高有关,1.,立即开放两条静脉通路,准确执行医嘱,确保胰岛素和液体的输入,;,2.,鼓励病人主动饮水,特别是发生呕吐,.,严重感染,.,腹泻时应保证足够的水分,;,3.,准确记录,24,小时出入量,预期目标,:,口渴缓解,.,皮肤弹性正常,32,二,.,活动无耐力,及,严重代谢紊乱,.,蛋白质分解增加有关,1.,积极补液和控制血糖,纠正代谢紊乱,;,2.,把病人经常使用的物品放在其伸手可及处,;,3.,必要时协助病人自理,;,4.,给予心理支持和鼓励,.,预期目标,:,病人表示活动时能够耐受,33,三,.,有低血糖的危险,及,应用胰岛素有关,1.,开始时以每小时每公斤体重,0.1u,的速度静滴,;,2.,注意监测血糖变化,当血糖降至,13.9mmol/L,改用,5%GS,按时按量吃完所分配的食物,;,3.,告知低血糖的相关表现,;,4.,注意倾听患者主诉,当有心悸出汗不适时,立即监测血糖,给予对症处理,.,及时调整胰岛素剂量,.,预期目标,:,患者无低血糖表现,34,四,.,个人应对能力低下,及,新发生的疾病，而且是慢性疾病有关；,1.,鼓励病人说出对治疗疾病和慢性疾病的感受，有些病人只是说出感受就感觉好些；,2.,向病人解释这些感觉是应对的正常表现；,3.,鼓励病人制定更切合实际的目标，以免产生失望或失败感，将自我注射胰岛素的目标分解成小目标来完成；,4.,对病人取得的成功给予赞扬和鼓励。,预期目标：病人表示有能力应对,35,五,.,营养失调低于机体需要量,.,相关因素,a.,胰岛细胞数量减少或功能下降,b.,血糖水平升高,c.,由于肾小管容量超过负荷出现尿糖,1.,遵医嘱给予胰岛素,经常变换注射部位,以促进胰岛素吸收,;,2.,遵医嘱给予低糖饮食,按照身高,.,年龄计算每日热卡,=1000+100*(,年龄,-1),千卡,.,热量略低于正常儿童,不要限制太严,;,3.,蛋白质基本和正常儿童一样,不必控制太严,避免影响儿童生长发育,;,4.,热卡的分配：,5,0-55%,碳水化合物,.30%,的脂肪,. 15-20%,蛋白质；,5.,按时按量吃完规定食物，活动量大的儿童要适当增加热量的摄入。,预期目标：病人多饮,.,多尿,.,多食症状缓解,.,血糖水平正常,36,六,.,知识缺乏,及,慢性疾病,.,缺乏糖尿病相关知识而且治疗方案复杂有关,1.,解释糖尿病的定义,临床表现及其并发症,;,2.,讲明糖尿病是一种慢性疾病,能通过饮食,.,胰岛素,.,锻炼得以控制,;,3.,鼓励病人独立进行血糖监测和胰岛素注射,;,4.,示范正确抽吸和注射胰岛素的方法,.,说明需要经常变换注射部位,;,5.,识别低血糖和高血糖症状及处理方法,;,6.,提供有关糖尿病知识的书面材料,;,7.,讨论酮症酸中毒的诱因,.,临床表现,.,预期目标,:,病人和家属了解糖尿病知识,.,治疗方案,.,有学习相关知识的强烈愿望,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,共同进步,!,共 同 进 步,!,50,Thank You for Attention,51,