糖尿病酮症酸中毒护理查房T

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,主要内容,基础知识,病例介绍,临床护理,健康教育,4,1,2,3,糖尿病概述,糖尿病（,diabetes mellitus,）是一种由于胰岛素分泌不足和,/,或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。,发病机制,各种因素,启动自身免疫反应,B,细胞破坏,临床糖尿病,各种因素,胰岛素抵抗、,B,细胞功能缺陷,1,型糖尿病发病机制为胰岛素分泌不足,2,型糖尿病发病机制为胰岛素作用缺陷,低血糖,高血糖,血糖正常,胰腺细胞,分泌升血糖素,胰腺,B,细胞,释放胰岛素,肝脏释放葡萄糖,细胞吸收葡萄糖,生理代谢,胰岛素、胰岛素抵抗,葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成 脂肪合成,分解,能量生成 组织处于葡萄 血糖,糖饥饿状态,血浆渗透压,渗透性利尿,尿量增多,疲乏无力,分解,甘油三酯,游离脂肪酸,酮体生成,酮症,多食,体重减轻,口渴、多饮,病理生理,1,型糖尿病 （,T1DM,）,2,型糖尿病 （,T2DM,）,其他特殊类型糖尿病,妊娠期糖尿病,分类,T1DM,T2DM,年 龄,青少年,中老年,体 型,消瘦,肥胖,症 状,有三多一少,不明显,对胰岛素,依赖,不依赖,并 发 症,酮症酸中毒,高渗性昏迷,主要死因,糖尿病肾病,冠心病、脑血管,T1DM,、,T2DM,糖尿病区别,1.,糖尿病症状,任意时间血浆葡萄糖,2.,空腹血浆葡萄糖水平,中,2,小时血浆葡萄糖,糖尿病诊断,项 目,正 常,IFG,IGT,糖尿病,空腹血糖,3.9-6.0,6.1-6.9,7.0,OGTT,中,2h,血糖,7.7,7.8-11.0,11.1,餐后,2h,血糖,11.1,任意血糖,11.1,IFG,（空腹血糖受损）、,IGT,（糖耐量异常）,糖尿病诊断标准血糖值汇总表,晨抽空腹血测血糖,75g GS + 250-300ml,温水，,5min,内服下,2h,后测血糖,IGT,或糖尿病,正常,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）,临床表现,临床表现,代谢紊乱症候群,糖尿病急性并发症,糖尿病慢性并发症,1,型糖尿病主要表现为“三多一少”。,多食,血糖不能充分利用，机体缺乏能量。,消瘦,血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白。,多尿,血糖高，渗透性利尿。,多饮,水分丢失及血糖高。,代谢紊乱症候群,酮症酸中毒,高渗性非酮症昏迷,糖尿病急性并发症,（,1,）大动脉病变,（,2,）微动脉病变,（,3,）神经病变,（,4,）感染,（,5,）糖尿病足,糖尿病慢性并发症,糖尿病酮症酸中毒,(DKA),：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染 、胰岛素应用不当 、创伤 、手术、 妊娠、和分娩等诱发,.,酮症酸中毒,定义,DKA,高血糖,高血酮,代谢性酸中毒,水,电解质,酸碱平衡失调,糖,脂肪,蛋白质紊乱,胰岛素,胰岛素拮抗激素,DKA,流行病学,DKA,是,1,型糖尿病突出并发症，也多见于,2,型糖尿病的应急状态。是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的糖尿病急性并发症。,男女患病比例,1,：,12,DKA,死亡率在胰岛素问世前为,60%,胰岛素以后为,515%,死亡率随年龄而增加。,诱因,自发倾向（,I,型,DM,）,感染,胰岛素治疗不适当减量,或治疗中断,饮食不当,妊娠、分娩,创伤、麻醉、手术等,DKA(,发病机制,),糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，产生大量酮体。血清酮体积聚超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称,酮血症,；尿酮体排除体外增多称为,酮尿,，临床上统称为酮症。酮体中乙酰乙酸和,羟丁酸大量消耗体内储备碱，若代谢紊乱进一步加剧，便发生,代谢性酸中毒,。,DKA,发病机制,DKA,严重失水,酸中毒,电解质平,衡紊乱,中枢神经,功能障碍,携带氧系,统失常,周围循环衰竭和肾功能障碍,A.,酸中毒,B.,严重失水,C.,携带氧系统失常,红细胞向组织供氧的能力与血红蛋白和氧的亲和力有关。可由血红蛋白氧解离曲线来反映。,临床表现,原糖尿病症状加重：,肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。,消化道症状：,厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。,呼吸系统症状：,代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当时则发生呼吸中枢抑制。部分患者类似烂苹果的气味。,神经系统症状：,早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约,10%,。,脱水和休克症状：,中、重度的,DKA,常有脱水。脱水达体重的,5%,可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的,15%,时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。,糖尿病多饮、多尿症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。,初期,晚期,中期,DKA,临床分期及表现,代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征,，,消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达 30mmmol/,l,或以上，尿酮强阳性。,初期,晚期,中期,DKA,临床表现,病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷,；,心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（,动脉血,PH,7.,0,）,。,初期,晚期,中期,DKA,临床表现,DKA,分级,轻度 仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。,中度 有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒。,重度 酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒昏迷。,或虽无意识障碍，但,co2CP10mmol/L,DKA,实验室检查,血糖增高，多数为,27.76 mmol/l,，有时可达,55.50 mmol/l,或以上；,血糖超过时常可伴有高渗性昏迷。,a.,血糖,b.,血酮,c.,电解质,d.,酸中毒,e.,阴离子间隙,f.,血酸碱度,A.,血液检查,DKA,时，血酮体定量一般在,5mmol/l (50mg/dl),以上，有时可达,30mmol/l,，大于,5mmol,。,a.,血糖,b.,血酮,c.,电解质,d.,酸中毒,e.,阴离子间隙,f.,血酸碱度,A.,血液检查,血钾早期正常或偏高。血钠、血氯降低。此外，,DKA,时常同时伴有缺磷和缺镁；,尿素氮和肌酐可（肾前性,),；,血常规：血白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高；,其他：偶有血乳酸浓度升高（大于），亦可有血淀粉酶轻度升高明显升高提示可能并存急性胰腺炎。,a.,血糖,b.,血酮,c.,电解质,d.,酸中毒,e.,阴离子间隙,f.,血酸碱度,A.,血液检查,主要与酮体形成增加有关,a.,血糖,b.,血酮,c.,电解质,d.,酸中毒,e.,阴离子间隙,f.,血酸碱度,A.,血液检查,DKA,时，由于酮体增加，中和,HCO,3,-,，阴离子间隙增大；如果阴离子间隙增大提示有机酸增加，若患者为糖尿病则提示,DKA,。,a.,血糖,b.,血酮,c.,电解质,d.,酸中毒,e.,阴离子间隙,f.,血酸碱度,A.,血液检查,DKA,的诊断,一、尿,1,、,糖尿,强阳性,2,、,酮尿,当肾功能正常时，呈强阳性，当尿中以,羟丁酸为主时则为弱阳性或阴性。,3,、有时有蛋白质和管型,4,、早期,尿量,，急性肾衰时。,5,、尿中,钠、钾、磷、钙、氯及,HCO3-,增多,。,二、血,1,、,高血糖,：。 达 以上可伴有高渗性昏迷。,2,、,高血酮,：强阳性，大于,8.4mmol/L.3,、血气分析：,PH7.35,CO,2,（,2228mmol/L,）,HCO,3,-15-18mmol/L4,、电解质：,Na,+,200mg/dl,血浆渗透压 昏迷时,320,钠 低、正常，或升高,钾 正常或升高,酮体 出现在尿和血中,pH,轻度,中度,重度,碳酸氢盐 轻度,1518,中度,1015,重度,10,WBC,计数 无感染证据时也可达,15.0-30*109/L,A,有糖尿病史，结合血糖、血酮体、尿酮体、二氧化碳结合力、血气分析等，不难作出诊断,；,B,对不明原因的休克、昏迷伴酸中毒表现均要考虑有无酮症酸中毒可能；,C,对呼气中有烂苹果味的、意识障碍的患者，应及时作相关检查以明确有无酮症酸中毒。,在临床上，遇有下列情况时要想到,DKA,的可能：,诊断要点,DKA,治疗要点,DKA,治疗要点,治疗原则,1,）,补液,DKA,补液的目的是扩容。纠正失水，降低血渗透压，必须建立,两条静脉通道,。其中必须用,一条静脉通道,专门输入,胰岛素,以便于控制剂量。一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在,2h,内输入,1000,2000ml,补充血容量，改善四周循环和肾功能。第,2h,至第,6h,输入,1000,2000ml,，第一天补液量,4000,5000ml,，当血糖降至,L,左右时，可开始输入,5%GS,，防止血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。对老年患者及心、肾功能障碍者，补液不可太快，宜密切观察。,2,）,胰岛素治疗,DKA,应用,小剂量胰岛素,治疗，可使血糖稳步下降。在病程的第一个,24h,，我科采用胰岛素泵入治疗。每小时测快速血糖,1,次，依血糖水平随时调整胰岛素剂量。,治疗原则,3,）,纠正酸中毒,轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。当血,pH,低至时或碳酸氢根低于,5mmol,L,时才给适量碳酸氢钠。,4,）,补钾,血糖大幅度升高可引起渗透性利尿，钾随尿排出；呕吐也会使钾丧失；不进食钾得不到补偿更加重了钾的缺乏，所以必须补钾。根据血钾、心电图、尿量等，把握补钾的时间及量，做到见尿补钾，补钾速度不宜超过每小时氯化钾，切忌静推，不得渗出血管外。,5,）,抗生素,感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。,6,）,其它,对症处理及消除诱因。,病例介绍,患者基本资料：,姓名：王明宏,性别：男,年龄：,42,岁 籍贯：甘肃定西县人,民族：汉族 婚姻：已婚,职业：农民 病史陈述者：患者本人,不良嗜好：无吸烟史，可少量饮酒,家庭健康史： 无遗传性及家族性疾病患者，育有,1,子体健，爱人健在。,可靠程度：基本可靠 入院日期：,2016,年,12,月,28,日,病例介绍,现病史：患者因“烦渴、多饮、多尿十余年加重伴全身乏力、发热一天”于就诊,既往史：,2,型糖尿病,否认有肝炎及其他传染病病史,诊断：,1.,泌尿系感染,型糖尿病,3.,糖尿病酮症酸中毒,病例,入院查体,T: P:90 次/分 R: 19 次/分 BP:,130/75mmHg,ht,：,168cm wt,：,48Kg, BMI,：,17,患者十余年前无明显诱因出现口干多饮，空腹血糖波动于，诊断为,2,型糖尿病，一直口服二甲双胍。入院空腹血糖，神志清，精神差，恶寒发热，恶心呕吐，呕吐胃内容物，口干多饮，小便量多，频数，大便自解，夜间休息差。有“高血脂症”病史，家族中否认有糖尿病史。,诊断：,2,型糖尿病,尿路感染,辅助检查,快侧血糖：。,尿常规 ：,葡萄糖,:+3,、蛋白质,:+1,、,酮体,:+2,、,白细胞,58/uL,、,红细胞,:36/uL,血常规：,白细胞,:11.6*109/L,、中性粒细胞,%:88.8%,、,淋巴细胞,%:7.6%,、嗜酸粒细胞,%:0.1%,、,平均血红蛋白浓度,:363.3g/L,、,血生化：,总蛋白,58.3g/L,、血红蛋白：,145g/L,葡萄糖,:20.69mmol/L,、钾：、钠：,133.68molL,其余均在在正常范围。,病例,患者入院后于,8pm,出现烦躁不安，意识模糊，查体：,T:39.0,，,P:120,次,/,分，,R:32,次,/,分，,BP:167/74mmHg,，,SPO2,：,98%,测快糖，急查血气分析：,PH,：,7.25,CO,2,CP10mmol/L (15-18mmol/L),（,2228mmol/L,）,HCO,3,-13.9mmol/L(15-18mmol/L),考虑,糖尿病酮症酸中毒,。,诊断：,1.,尿路感染,2.,糖尿病酮症酸中毒,型糖尿病,病例,通过继续完善各项检查，密切监测血糖变化，严格控制随机血糖，治疗给予改善循环，控制炎症反应，清除炎症介质，预防应激性溃疡，维持水电酸碱平衡、内环境稳定。患者于,10pm,神志已转清，各项生命体征均平稳，血糖在胰岛素,2-3u/h,持续泵入下波动于,治疗,补液、胰岛素,抗感染,纠正酸中毒,补钾,对症治疗,A,B,C,D,抑酸、药物及物理降温等,静脉补钾,头孢唑肟,2 g,首末输注,NS50ml+RI50u,静脉泵入,住院治疗（）,内分泌会诊,转运单签字,医护陪同携氧转入专科住院治疗,DKA,护理诊断,意识障碍 嗜睡,P1,患者烦操不安,意识模糊,言语欠清,护理措施,1）严密观察患者的,意识变化及,瞳孔，,有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。,2,）保证病人的安全，打起床挡，以免发生坠床。必要的时候使用约束带。,3),告知患者家属，患者意识不清时，不能经口进食进水，以免发生呛咳，窒息。必要时床旁备吸痰器。,O,：患者清醒，问答切题。,低效型呼吸形态,P2,DKA,护理诊断,R:32,次,/,分,Spo2:86%,呼吸深快,护理措施,1),吸氧,给予面罩吸氧,5L/min,。,2）持续心电监护，严密观察病情及生命体征,每小时,快,测血糖、,复查生化，,评估病情变化,。,3,）心理护理 安慰患者及家属，让患者不要紧张，有不适请告知医护人员，我们会及时处理的，请病人好好休息。,O:,患者呼吸逐渐改善，维持在,20-23,次,/,分，,Spo2,在,94-98%,之间,体液不足,P3,DKA,护理诊断,患者尿频,主诉口干,舌质干燥,体温,39,1),将患者安置在安静,病房,卧床休息,吸氧,5,L/min,。,2,）迅速建立,2,条静脉通道，遵医嘱给予补液治疗,先使用生理盐水，第二阶段补充,5%,葡萄糖或糖盐水,，患者,4,小时液体入量为,2000ml,。患者意识清醒时，嘱患者多饮水。,3),输液时严密观察病人的生命体征、舌质、眼窝、皮肤的弹性及尿量。,根据血压，心率，尿量，末梢循环等决定输液的量与速度,4,）,降温贴给予降温。,O:,病人生命体征平稳，体温降至,36-37,之间，主诉口干症状改善，舌质明显改善，尿量,450mL,护理措施,感染,-,泌尿系感染,P4,DKA,护理诊断,患者尿频、,体温,39,尿常规异常,护理措施,1）嘱患者多饮水，注意观察排尿的次数、量，颜色及性质，根据医嘱必要时留取尿标本。,2,）遵医嘱按时给患者输注抗生素,NS250+,头孢唑,肟,2g,（首末）输注。,3）注意保持皮肤的干燥，清洁。,O,：患者可以自主排尿，伴随症状消失，排尿次数逐渐减少，体温降至正常。,体温过高,P5,DKA,护理诊断及措施,测体温,39,主诉全身发热,血象异常,护理措施,1,）降温,可采用物理降温,（降温贴）和,药物降温,（赖氨匹林,0.9g,im,）,的方法，行降温措施,30,分钟后应,复,测体温并记录。,2,）嘱患者多饮水，监测,体温,体温正常后,每,4,小时测量一次,。,3,）加强口腔护理,嘱患者漱口，,保持口腔清洁,。,4,）加强皮肤护理,保持皮肤的清洁干燥,。,5),预防感冒,及时更换汗湿衣物,及被褥，更换衣物时注意保暖。,O:,患者体温逐渐下降，维持在,36-37,之间，自感全身不适症状较前好转。,焦虑,P6,DKA,护理诊断,担心疾病预后,担心药物副作用,担心医疗费用太高,护理措施,1,）向患者及家属介绍同病种治疗成功的病例。,2,）告知患者及家属医疗费用按标准收取，介绍费用明细，让其放心，安心治疗。,3,）告知患者及家属治疗用药的目的及作用，用药方案权衡利弊，治疗大于副作用。,O:,患者焦虑症状减轻，积极配合治疗,。,知识缺乏,P7,DKA,护理诊断,缺乏疾病知识,多次询问医护人员,测血糖方法不正确,护理措施,1,）向患者及家属耐心讲解疾病知识，消除思想顾虑，使之积极配合治疗，做到有问必答，增加患者及家属对疾病的认识。,2,）教会患者及家属自测血糖的正确方法。在医护人员指导下，患者家属能为患者正确测血糖。,O:,患者及家属基本了解了疾病知识，能正确测血糖。,有窒息的危险,P8,DKA,护理诊断,患者恶心呕吐,为胃内容物,次数频繁,护理措施,1,）协助患者头偏向一侧，防止误吸。,2,）及时清除呕吐物，患者清醒时协助患者漱口。,3,）床旁备吸痰器、开口器等急救设备。,4,）遵医嘱给予抑酸、保护胃粘膜、止吐药物。,O:,患者恶心呕吐症状略好转，未发生窒息。,有低血糖的危险,P9,DKA,护理诊断及措施,患者应用降糖药物,护理措施,1,）密切观察病情,，,注意血糖监测,，耐心听取患者主诉，,及时发现低血糖,反应,。定时监测血糖,，,每,1-2,小时监测血糖,1次，,根据血糖变化及时调整胰岛素的,用量,，并加强巡视，注意询问,患者，,有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理,。,2,）,控制胰岛素,泵,入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低为宜，,注意血糖不要下降太快，谨防低血糖反应。,3,）为防止发生低血糖，当血糖降至时，改输,5,葡萄糖并加入普通胰岛素,。,O:,患者未发生低血糖反应,。,DKA,护理诊断,有皮肤完整性受损的危险,P10,急救床条件差,患者出汗多,床罩不透气,护理措施,1,）,Braden,评分,15,分，建立翻身卡，协助患者,2h,翻身,1,次,.,2,）嘱,患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，,衣服、被褥汗湿后及时更换，注意保暖。,3,）加铺棉质大单，保持床单元清洁、干燥、平整，维持,皮肤的完整性，防止受损,，能正确使用便器，协助翻身时防止拖拉,。,O:,患者皮肤完整无破损，无压疮发生。,健康教育,急诊健康宣教,1.,加强心理护理，安慰病人及家属，让其树立信心，积极配合治疗，病情在逐渐的好转,。,2.,掌握自我监测血糖 指导病人及家属学习和掌握监测血糖的方法，能正确使用血糖仪，并自测血糖。,急诊健康宣教,3.,提高自我护理能力，防止坠床。注意个人卫生。发热期间应漱口，保持口腔清洁、舒适。,4.,患者恶心、呕吐，应暂时禁食，完全清醒时多饮水，防止呛咳、误吸。,5.,保持输液管道通畅，防止管路受压打折。禁止自行调节滴速。,6.,告知患者低血糖反应的症状，如有不适，及时告知医护人员。,糖尿病教育,药物治疗,血糖监测,运动疗法,控制饮食,糖尿病“五架马车,”,治疗,Thank You!,