糖尿病肾病病例+理论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,糖尿病肾病,(,Diabetic kidney disease，DKD),糖尿病肾病防治专家共识（2014 版）,病例分析,患者李x，男，,51,岁，汉族,主诉：查体发现血糖高,2,年，肌酐升高半年余。,现病史：患者,2,年前,查体发现血糖高，空腹血糖,12.88mmol/l,尿蛋白阳性，尿素氮、肌酐无明显异常，后以“,2,型糖尿病”就诊于我院内分泌科，,尿常规,示：尿蛋白,3+,，尿比重,1.013,，尿潜血,+-,；,24h,尿蛋白定量,9.80g/24h,；,血生化,示：白蛋白,27.4g/l,尿素氮,4.43mmol/l,肌酐,89umol/l,。,神经传导速度,示：双侧正中神经传导减慢，双侧胫神经传导减慢。,眼底检查,示：双眼可见硬性渗出及出血点。行肾脏穿刺活检术，,肾穿病理,“弥漫性结节硬化型糖尿病性肾病”，给予降压、控制血糖、调脂及保肾等药物治疗后好转出院。,病例分析,出院后患者定期门诊复查，半年余前复查肾功血肌酐升高，尿中带泡沫，无肉眼血尿，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无头痛、头晕，近半年来血肌酐呈持续缓慢升高趋势，,2015-3-17,于莱阳市中医医院门诊查,肌酐,207umol/l,未行特殊治疗，现患者为行进一步治疗来我院。患者近来饮食、睡眠可，大便正常小便次数及尿量无异常，体重无明显变化。,糖尿病,病史,2,年，空腹血糖最高达,18mmol/l,平素皮下注射甘舒霖,30,胰岛素治疗，早晚分别为,10U,、,8U,，血糖控制在,5.0-7.0,之间。,高血压,病史,2,年，血压最高达,190/90mmHg,，平素口服硝苯地平缓释片,20mg tid,，血压控制在,140-160/70-90mmHg.,病例分析,既往史（,）,个人史：吸烟,30,余年，,40,支,/,天；饮酒,20,余年，白酒半斤,/,天，否认其他不良嗜好,婚育史：,22,岁结婚，育有,1,子，配偶及儿子均体健。,家族史：否认家族性遗传病史。,体格检查：,T,：,36.5,P,：,64,次,/min,，,R,：,17,次,/,分，,BP,：,158/73mmHg,，体重,:72kg,，身高,170cm,。双下肢轻度水肿。,病例分析,辅助检查,2013-6-27,尿常规,：尿酮体,+,，尿蛋白,3+,，尿糖,2+,；,2013-6-27,血生化,：血糖,12.88mmol/l,，总胆固醇,8.29mmol/l,，尿素氮,10.2mmol/l,，肌酐,120.7umol/l,。（莱阳市中医医院）,2013-7-2,24h,尿蛋白定量,：,9.80g/24h,；,血生化,：白蛋白,27.4g/l,尿素氮,4.43mmol/l,肌酐,89umol/l,。,糖化血红蛋白,：,10.8%,2013-7-3,尿常规,示：尿蛋白,3+,，尿比重,1.013,，尿潜血,+-,；,神经传导速度,示：双侧正中神经传导减慢，双侧胫神经传导减慢。,眼底检查,示：双眼可见硬性渗出及出血点。,2013-7-6,泌尿系超声,：,1.,左肾囊肿；,2.,前列腺增生,2013-7-18,肾穿病理：,弥漫性结节硬化型糖尿病性肾病（山东大学齐鲁医院）,病例分析,病例分析,13,年治疗,糖尿病饮食；,低盐低脂优质蛋白饮食,测血压,qd,；测血糖,qid,门冬胰岛素,30,；,二甲双胍（格华止）,奥美沙坦,胰激肽原酶,硫辛酸,前列地尔,金水宝胶囊,病例分析,辅助检查,2015-3-17,（莱阳市中医医院）,尿常规,：尿蛋白,3+,，尿糖,+,；,血生化,：总胆固醇,5.2mmol/l,，尿素氮,12.1mmol/l,，肌酐,207umol/l,。,2015-3-24,（山东大学齐鲁医院）,尿常规,：尿蛋白,2+,，尿糖,+,，尿潜血,+,；,尿总蛋白,2.8g/l,，尿白蛋白,1560mg/l,，尿总蛋白肌酐比值,6.64,；,肾小管功能检查,：尿免疫球蛋白,G 241mg/l,，尿微量白蛋白,1560mg/l,，尿液,微球蛋白,57.2mg/l,，尿,微球蛋白,10mg/l,；,糖化血红蛋白,6%,；,血常规,：,HGB 101g/l,。,血生化,：白蛋白,41.8g/l,；尿素氮,13.8mmol/l,，肌酐,181umol/l,，尿酸,533umol/l,。,甲状旁腺素,80.1pg/ml,。,病例分析,初步诊断：,1.2,型糖尿病,糖尿病肾病,糖尿病视网膜病变,糖尿病周围神经病变,2.,高血压病（,3,级 ，极高危）,病例分析,低盐低脂糖尿病饮食,优质蛋白饮食,测血压,bid,；测血糖,qid,甘舒霖,30,阿托伐他汀,20mg po qn,缬沙坦氨氯地平,1,片,po qd,前列地尔,4ml ivdrip qd,硫辛酸,0.6g ivdrip qd,复方,-,酮酸,200mg po tid,钙尔奇,D 600mg po qd,阿司匹林,100mg qd po,海坤肾喜胶囊,2,粒,tid po,托拉塞米,20mg ivdrip qd,多糖铁复合物,150mg po qd,重组人促红素,1,完,iu ih,引子：糖尿病慢性并发症,糖尿病肾病,最主要的微血管并发症之一,是目前引起终末期肾病ESRD的首要原因,ESRD,糖尿病肾病-概述,DKD:糖尿病,慢性肾病,DKD,（,diabetic kidney disease,）：是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括,肾小球滤过率（,GFR,）低于,60 mlmin-11.73 m2,或,尿白蛋白,/,肌酐比值（,ACR,）高于,30 mg/g,持续超过,3,个月,。,临床上早期表现为GFR升高，随后出现微量白蛋白尿，出现显性蛋白尿后病情多不断进展，直至发展为肾衰竭。,发病机制,1、,高血糖及相关的糖代谢紊乱,2、血流动力学改变,肾小球：,高血糖,、胰岛素样生长因子、AngII、ANP。NO、PG等作用,入球小动脉扩张,肾小球内高血压、高灌注、高滤过,肾小管：,Glu和水钠重吸收水钠潴留、高血压,3、遗传和环境因素,遗传：家族聚集性/ACE基因多态性,后天：肥胖、高血压、高脂血症、吸烟、男性均为危险因素,病理,1.,肾小球病变（主要）,2.肾小管间质病变,早期：肾小管基底膜增厚，间质增多,晚期：肾小管萎缩和间质纤维化,3.血管病变,小动脉管壁透明样物质沉积,病理,1.肾小球病变（主要）,早期,：基底膜增厚，系膜基质增多,晚期,：,肾小球硬化性变,弥漫性肾小球硬化，常见但无特异性,结节性肾小球硬化（,K-W结节,），少见但特异性较高,渗出性病变,沉积在毛细血管袢的纤维素帽,沉积在肾小囊内侧的肾小囊滴,病理,1.肾小球病变（主要）,K-W结节,临床表现,临床表现 型糖尿病DKD,1期,2期,3期,4期,5期,GFR,升高,升高,正常或升高,降低,显著降低,尿蛋白,正常（0）,正常（0）,微量,大量,大量,血压,正常,正常,升高趋势,昼夜节律改变,高血压,高血压,病理,无异常,早期改变,早期改变,早/晚期改变,晚期改变,可逆性,可逆,部分可逆,可控制,不可逆,不可逆,年限,05年,515年,615年,1015年,15年,临床表现,2型糖尿病DKD,与1型相似，起病更加隐匿,高血压常见且发生更早,胰岛素抵抗并发症，早期非肾病导致,就诊时常已经存在GFR显著下降和显性蛋白尿,糖尿病肾小管损害,高钾血症，型肾小管酸中毒（高血钾性RTA，醛固酮相对缺乏）,临床表现,合并症,1.原发性肾小球病变：以膜性肾病居多,2.肾乳头坏死：肾绞痛，反复尿路感染，镜下血尿和中度蛋白尿,3.肾血管病变（糖尿病大血管并发症）,4.急性肾盂肾炎：可引起周围脓肿或败血症,5.肾结核：发病率在DM中增加，治疗反应差,6.药物毒性：NSAIDs，造影剂，氨基糖苷类药物。,诊断,肾脏病理(金标准),主要依据:,肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和 K-W结节等,辅助指标:,糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变,型,肾小球基膜增厚,型,肾小球系膜增生：又分为轻度（,a,）和重度（,b,）,型,结节性硬化（,Kimmelstiel-Wilson,病变）：至少有,1,个肾小球发生系膜基质结节增大,型,晚期糖尿病性肾小球硬化,诊断,临床诊断,尿白蛋白,(尿白蛋白排泄率（,UAE/AER,）或,ACR,),糖尿病视网膜病变,肾功能 (,GFR,),诊断,诊断时，出现以下情况之一的应考虑其,CKD,是由其他原因引起的,（,1,）无糖尿病视网膜病变；,（,2,）,GFR,较低或迅速下降；,（,3,）蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；,（,4,）顽固性高血压；,（,5,）尿沉渣活动表现；,（,6,）其他系统性疾病的症状或体征；,（,7,）血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）或血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）类药物开始治疗后,23,个月内肾小球滤过率下降超过,30%,。,鉴别诊断,原发性肾小球疾病,：特征性改变，如血尿,肾淀粉样变性,:,有肾小球系膜区结节性硬化，刚果红染色阳性,高血压肾损害,：肾小球动脉硬化主要累及入球小动脉,轻链沉积病,:,有结节,血清中存在异常单克隆免疫球蛋白,必要时做肾穿刺活组织病理检查,糖尿病合并原发肾病？,预后和治疗,1.,生活方式的指导(饮食、运动、戒烟）,2.,控制血糖,3.,控制血压,4.,纠正脂质代谢紊乱,5.,肾脏替代治疗,6.,其他,预后和治疗,控制血糖,1.,血糖控制,目标,：糖化血红蛋白（,HbA1c,）不超过,7%,；对中老年患者，,HbA1c,控制目标适当放宽至不超过,7%9%,。（个体化治疗）,2.抗高血糖,药物的选择,：包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶（DPP-4）抑制剂、胰高血糖素样肽1（GLP-1）类似物及胰岛素。,可引起,低血糖,等不良反应，这些药物在GFR低于60 mlmin-11.73 m-2时需酌情减量或停药,预后和治疗,控制血压,1.血压控制,目标,：,糖尿病患者的血压控制目标为,140/90 mmHg,，对年轻患者或合并肾 病者的血压控制目标为,130/80 mmHg,2.降压药物的选择：,ACEI或ARB,是治疗糖尿病肾病的一线药物。,（控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展）,ACEI或ARB降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类或袢利尿剂、受体阻滞剂等降压药物。,降压药,（,3,）,CCB,：,非二氢吡啶类钙拮抗：地尔硫卓和维拉帕米,二氢吡啶类钙拮抗剂：硝苯地平、氨氯地平,（,4,）利尿剂,（托拉塞米、氢氯噻嗪、螺内酯）,多数糖尿病肾病合并高血压的患者，尤其血压高于,130/80mmHg,者需要一种以上药物控制血压，故推荐噻嗪类或袢利尿剂作为联合用药。,（,5,）受体阻滞剂,（,6,）其他肾素,-,血管紧张素系统（,RAS,）阻断剂：,（,7,）联合用药：,已在联合使用,ACEI,和,ARB,，则需要检测和随访血钾和肾功能。,预后和治疗,纠正脂质代谢紊乱,1.,血脂控制,目标值,：,糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点：血,LDL-C3.38,mmol,/L,（,130 mg/dl,），甘油三酯（,TG,）,2.26,mmol,/L,（,200mg/dl,）。,治疗目标：,LDL-C,水平降至,2.6,mmol,/L,以下,（并发冠心病将至,1.86,mmol,/L,以下），,TG,降至,1.5,mmol,/L,以下,。,2.,降脂药物的选择：,建议所有糖尿病患者均应,首选口服他汀类药物,，以,TG,升高为主时可首选贝特类降脂药。除非特别严重的混合性血脂异常，一般应单药治疗,预后和治疗,肾脏替代治疗,GFR,低于,15 ml,min-1,1.73 m-2,的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。,血液透析：有利于血糖和血脂的控制，但不利于心力衰竭、高血压等心血管并发症的控制，且常因动,静脉瘘的建立而较困难,腹膜透析：较难控制血糖,预后和治疗,其他,1.,微循环扩张剂：,（,1,）,胰激肽原酶肠溶片（怡开）,：有改善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病，脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。,（,2,）,羟苯磺酸钙（导升明）,：可用于糖尿病性微血管病变,2.,探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病：中药抽提物（如,大黄酸、雷公藤甲素,等）及中成药（,如复方血栓通胶囊,、,金水宝,等）对降低尿白蛋白及改善肾功能有一定的疗效，目前正在积累更多循证医学的依据。,thanks,