糖尿病护理ppt95757

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病,Diabetes Mellitus,内一科 胡晓岚,1,一、概念,定义：,糖尿病（diabetes mellitus）是,遗传因素和环境因素相互作用而引起的,一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。 长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命,。,2,流行病学,全世界人口约,65,亿,糖尿病病人亿,中国人口约,13,亿,中国糖尿病患者约,4,千万,印度 中国 美国,糖尿病已成为世界上继肿瘤、心脑血管病之后第三位严重危害人类健康的慢性病。预计2025年全球将突破3亿。,3,二、糖尿病的分类(Classification),1型糖尿病,（type 1 diabetes mellitus,T1DM）,2型糖尿病,（type 2 diabetes mellitus,T2DM）,妊娠糖尿病,（gestational diabetes mellitus，GDM）,其他特殊类型糖尿病,4,(一)1型糖尿病：,约占510%DM病人，分为免疫介导和特发性，多为前者。相对特征：,青少年起病(juvenile onset diabetes),具酮症倾向(proness to ketosis),对胰岛素敏感,自身免疫异常特征,胰岛素、C肽水平低,5,（二）2型糖尿病：,约占9095%，发病率与胰岛素,（Ins）抵抗和分泌缺陷有关。,相对特征：,多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型),无酮症倾向,多成年发病,无胰岛素细胞自身免疫损伤,血浆Ins、C肽水平可正常或升高，,对Ins不敏感,6,（三）其他特殊类型 DM,细胞功能缺陷,Ins作用遗传学性缺陷,胰腺外分泌病,内分泌病,药物和化学所致,感染,不常见的免疫介导DM、 遗传综合征,其它有时伴有糖尿病的遗传综合征,7,(四)妊娠糖尿病,（Gestation Diabetic Mellitus. GDM）,8,三. 病因、发病机制和自然史,遗传因素,及,环境因素,共同参与,。,（一）1型糖尿病：,其发生、发展可分为6个阶段,第1期：,遗传易感性,第2期：,启动自身免疫反应,第3期：,免疫学异常，该期循环中会出现一组自身,抗体,ICA:胰岛细胞自身抗体,IAA:胰岛素自身抗体,GAD:谷氨酸脱羧酶抗体，更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型和2型。,4. 第4期：,进行性胰岛B细胞功能丧,第5期：,临床糖尿病,第6期：,糖尿病的临床表现明显,9,（二）2型糖尿病,遗传易感性：多基因疾病。,胰岛素抵抗,（IR）,和（或）,细胞功能缺陷,IR：,是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种现象。,糖耐量减低（IGT）空腹血糖调节受损（IFG）,临床糖尿病,10,病 因：,遗传因素,及,环境因素,共同参与,遗传因素,生活压力,生活紧张,肥胖,应激状态、子宫内环境,缺乏体育锻炼,不良的饮食习惯,11,糖尿病易患人群,肥胖的人,精神紧张的人,更年期妇女,有糖尿病家族史的人,40岁以上的中老年人,高血脂、高血压、高血糖、高尿酸和高胰岛素血症的患者,吸烟者比不吸烟者糖尿病高达一倍以上,12,胰岛素的生理功能,胰岛素，是一种蛋白质激素，由胰脏内的胰岛细胞分泌。胰岛素参与调节糖代谢，控制血糖平衡，可用于治疗糖尿病。,促进葡萄糖转化为肝糖原,促进葡萄糖进入细胞发挥作用,抑制肝糖原分解，具有降低血糖的作用。,抑制蛋白质、脂肪在肝脏内转化为葡萄糖,。,13,身体内调节血糖的“机器”,1、糖的转化：,当饥饿时：储存的糖元在肝脏分解,葡萄糖供能,当饭饱时：食物、葡萄糖（血糖）在胰岛素的作用下糖元储存起来,2、血糖的调节,胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素及生长激素,释放,血糖下降 血糖就升高,胰岛素,释放 ,血糖太高血糖就下降,14,胰岛素、胰岛素抵抗,葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成 脂肪合成,分解,能量生成 组织处于葡萄 血糖,糖饥饿状态,血浆渗透压,渗透性利尿,尿量增多,疲乏无力,分解,甘油三酯,游离脂肪酸,酮体生成,酮症,多食,体重减轻,口渴、多饮,三、病理生理,15,临床表现,16,临床表现,（一）代谢紊乱症候群,1.,典型症状,：“三多一少”，视力模糊；,皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致。,女性外阴搔痒,其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等,2. 多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊,3. 反应性低血糖,4. 围手术期发现血糖高,5. 健康体检发现血糖高,17,多饮,视物模糊,体重减轻,多食,疲乏,多尿,18,六、临床表现,（二）并发症,糖尿病酮症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷,感染,慢性并发症,糖尿病大血管病变,糖尿病微血管病变,糖尿病神经病变,糖尿病足,急性并发症,19,酮症酸中毒(,DKA),1、概念：,糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之。,(特点：,高血糖、高血酮,和,代谢性酸中毒),2、诱因：,感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、,妊娠和分娩、应激等。,急性并发症,20,酮症酸中毒(DKA)：,3、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；,初期：,糖尿病多饮（,polydispsia,）、多尿,(polyuria),症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。,中期：,代谢紊乱进一步加重，可出现,中至重度脱水征,，消化道症状加重呼气中带有,烂苹果味,。,血糖可高达,30mmmol/L,或以上，尿酮强阳性,。,晚期：,病情进一步恶化，出现,重度脱水,，,休克,；,血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（,）,此外，由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位、或伴发症的不同而定。,急性并发症,21,酮症酸中毒(DKA)：,4、化验,血酮 （,50mg/dl,）,尿：糖（） 酮（）,急性并发症,22,高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）,病死率高达,40%,。多见于5070岁,。,诱因,：,感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。,临床表现,：,严重高血糖,脱水,血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。,神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。,实验室,：,血糖（,600mg/dl,）,血钠可在,155mmol/L,血浆渗透压可达,330460 mmol/L,糖尿病高渗性昏迷是一种因严重高血糖、高血钠、高渗透压所致的脱水但无酮症的综合症,病情危重,病死率较高,国外早期报告死亡率高达40-70%,急性并发症,23,感染,皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症,皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见,泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，,以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。,呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。,急性并发症,24,慢性并发症,神经性溃疡,脑血管病,白内障、眼底改变,口腔念珠菌病,结核,冠心病,皮肤黄色瘤,肝脏脂肪沉积,体位性高,/,低血压,慢性肾脏疾病,腹泻,阳痿、阴道炎等,胰岛素性脂肪,萎缩或肥大,夏科关节,脂肪渐进性坏死,神经性溃疡,腱反射消失,骨病,25,大血管病变,1、大中动脉粥样硬化：,冠状动脉受累,冠心病,脑动脉受累,脑血管疾病,2型DM主要死亡原因,肢体动脉粥样硬化,下肢痛、感觉异常、坏疽,肾动脉,肾功能受损,截肢,慢性并发症,26,微血管病变,病理改变：,1、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织,2、微血管病变：,微循环障碍,微血管瘤形成,微血管基底膜增厚,慢性并发症,27,微血管病变（视网膜病变）,糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy),按眼底改变可分六期，两大类,期为背景性视网膜病变(background retinopathy),期为增殖型视网膜病变(proliferative retinopathy), 新生血管出现是其主要标志,慢性并发症,28,视网膜病变,正常眼底,I期 黄斑部可见少量微血管瘤,慢性并发症,II期,视网膜可见小出血,微血管瘤，硬性渗出,III期,视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。 是视网膜缺氧的表现,。,IV期,视网膜开始出现新生血管,V期,新生血管引起玻璃体出血,VI期 玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离,29,视网膜病变,眼：致盲原因：,1、,视网膜病变是糖尿病,致盲,的主要原因。,2、其他,白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等,慢性并发症,30,微血管病变（肾脏病变）,肾脏病变,病史常 10年，分五期,毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一,肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因,在2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。,慢性并发症,31,微血管病变,心肌：,糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死，称。,可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常。,慢性并发症,32,（2）,周围神经,(peripheral neuropathy),为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。,神经病变,（3）自主神经病变 (autonomic neuropathy),a 心血管 体位性低血压、心律失常,b 消化系统 胃消化障碍至腹胀,c 膀胱受累 尿潴流、尿失禁,d 生殖系统 阳痿、性功能障碍,e其他 包括出汗及皮肤温度异常、未察觉的低血糖及瞳孔改变,（1）中枢神经病变,：脊髓病变、脑部病变（缺血病变为主）,33,糖尿病足,(diabetic foot),概念：,与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）,感染,、,溃疡,和（或）,深层组织破坏,。,糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。,分类：神经性、缺血性、混合型,慢性并发症,34,0级:有危险因素，无溃疡,1级：浅溃疡，无感染,2级：深溃疡感染,3级：深溃疡感染骨病变或脓肿,4级：局限性坏疽,5级：全足坏疽,Wagner分级,35,1,型糖尿病和,2,型糖尿病的区别点,36,七、实验室检查,1.,尿糖测定：,肾糖阈当血糖达到,8,10mmol/L，尿糖阳性。,阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能,2,.血糖测定：,正常空腹血糖范围为。,空腹血糖大于7.0mmol/L，餐后2小时血糖大于11mmol/L,是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。,37,3、OGTT（口服葡萄糖耐量试验）,OGTT:,当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）。,准 备：试验前 3 天每日进食碳水化合物200 g，,禁食10 小时以上,无水葡萄糖：成人 75 g ，儿童 1. 75 g / Kg,方 法： 将75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖后 2 小时取静脉血测定血糖水平,其它：静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）,38,GHbA1和糖化血浆清蛋白(,FA,),GHbA1 8,10% ，反应前 412周血糖总水平；,FA,1.72.8 mmol/L，反应近23周血糖总水平。,意义：糖尿病控制情况的监测指标之一，但不能作为诊断糖尿病的依据。,血浆胰岛素和C 肽测定,C 肽与Ins等分子分泌，且不受外源性 Ins的影响，是反应胰岛细胞功能的准确指标。,6,其他：,自身抗体测定,39,糖尿病诊断新标准,1：糖尿病症状+任意时间血糖11.1mmol/L (200mg/dl )， 可以确诊2：糖尿病症状+空腹血浆血糖7.0mmol/L(126mg/dl )， 可以确诊3：糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值 11.1mmol/L，可以确诊。,如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立!,术语解释：,1.空腹：指810小时内无任何热量摄入2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻3.空腹血浆血糖(FPG)：正常值 3.96.1mmol/L (70108 mg/dl ) 4.空腹血糖调节受损(IFG)：6.16.9mmol/L (110125mg/dl ),5.空腹血浆血糖(FPG)7.0mmol/ L (126mg/dl )，考虑糖尿病,6.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)7.7mmol/L (11.1 mmol/L者可每天注射2次中效胰岛素，或加用速效胰岛素，或用预混制剂（3:7诺和笔）, FPG 13.916.7 mmol/L者按1型糖尿病的强化治疗。,50,4.,胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因：,夜间胰岛素不足,黎明现象,（,down phenomenon,）：夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，其机制可能为胰岛素拮抗激素分泌增加。,Somogyi,现象,:,夜间曾有低血糖，未发觉，继而发生低血糖后反跳性高血糖。,鉴别方法：,夜间多次（于,0,、,2,、,4,、,6,、,8,时）测血糖,51,胰 岛 素 泵,可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量,持续性皮下胰岛素输注(CSII),人工胰,一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通过植入的葡萄糖感受器随时監測血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素,52,酮症酸中毒,急救原则：,1. 尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。,2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖,输液,最为重要,，补液量按体重的10%估计,先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS，,并在葡萄糖中加入短效胰岛素（按,3,4 g,葡萄糖加,1U,胰岛素）。,胰岛素治疗, 持续静滴小剂量速效胰岛素,剂量为0.1U/kg.h，必要时，可首次予1020U iv,纠正电解质及酸碱平衡失调, 积极补 K，慎重补碱,补碱指征：,pH 7.1，CO2CP 10 mmol/L,处理诱因和防治并发症,积极抗感染和休克，保护脑、肾功能。,密切观察，加强护理,53,糖尿病足的治疗,0级,定期随访，加强宣传教育，预防糖尿病足病的发生。,1级,彻底清创。适当应用扩血管、活血化瘀药物以改善微循环；应用B族维生素、神经生长因子等药物，以改善末梢神经功能。,2级,彻底清创，应用抗生素控制感染。,3级,广泛清创，切开、引流化脓组织，联合应用抗生素。,4级,高压氧、血管腔闭塞大于50的患者，可用血管重建或置换。新法：血管成形术加自体骨髓干细胞移植,5级, 截肢手术、康复治疗。,54,2型糖尿病降糖治疗的新观念,“ 2 快 1 慢 ”,2 快,快用 胰岛素,快用 胰岛素增敏剂,1 慢,慢用 磺脲类促胰岛素分泌剂,55,糖尿病病人的护理,56,常用护理诊断,1. 营养失调 低于/高于机体需要量,2. 有感染的危险,3. 潜在并发症(potential complication) 酮症酸中毒 、高渗性昏迷、低血糖反应。,57,营养失调,护理目标,病人多饮、多尿、多食的症状缓解，体重增加，血糖正常或趋于正常水平,58,营养失调,护理措施,1),饮食护理,2),休息与运动,3),口服降糖药物护理,4),胰岛素治疗的护理,59,饮食护理原则,合理控制总热能，以达到或维持理想体重为宜,平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物,提倡少食多餐，定时定量进餐,60,制定合理的总热量,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量,成人：达到并维持理想体重,儿童：营养平衡保证生长发育的需要,61,简单估算理想体重,标准体重（公斤）=身高（厘米）-105,标准：体重, 10%；,肥胖：体重,标准体重 20%,消瘦：体重 6.6mmol/L，可进行运动；,血糖6.0mmol/L左右，应先进食1015g碳水化合物再运动；,血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时, 应测定血、尿酮体,血糖监测时间,每餐前,餐后2小时,睡前,出现低血糖症状时,如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖,82,有感染的危险,护理措施,1、饮食合理,2、皮肤护理,3、呼吸道、口鼻腔护理,4、泌尿道护理,5、,糖尿病足(diabetic foot， DF) 的护理,83,糖尿病足的护理,评估危险因素,5.其他：视力下降、膝或髋关节或脊柱炎,6.个人因素：经济条件差、拒绝治疗和护理等,84,糖尿病足的护理,每天查足：颜色、温度的改变，有无鸡眼、甲癣等。,足感觉测试：,85,糖尿病足的护理,5.促进肢体血液循环：,保暖，不用热水袋，避免烫伤。,按摩，由下向上。,戒烟。,适度运动步行，腿部运动,86,潜在并发症 酮症酸中毒,病情观察,1. 患者逐渐出现疲乏软弱，极度口渴，厌食，恶心，呕吐。,2.呼吸加速，呼气时有酮味(烂苹果样气味)。,5.实验检查异常。,87,急救护理措施,1. 绝对卧床休息，立即配合抢救治疗。,2.快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。,3、预防感染、注意保暖，昏迷者按昏迷护理。,4.饮食护理 禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。,88,健康教育,指导：自我监测和自我护理能力,技能：监测血糖、尿糖、注射胰岛素,知识：饮食、锻炼、用药、防治并发症,指导家属：了解DM知识、协助病人的治疗,定期复诊,携带糖尿病卡片，以备急需,89,90,