糖尿病慢性并发症概述

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,53,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病慢性并发症概述,糖尿病慢性并发症患病率高,患病率（）,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组,. 19912000,年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析,.,中国医学科学院学报,2002; 24: 447-51.,我国糖尿病慢性并发症特点,患病率已达到相当高的水平,心血管并发症是发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症,2001,年,4,省市调查显示：合并心血管并发症者高达,93%,其中高血压占,41.8%,，冠心病占,25.1%,，脑血管病占,17.3%,，约,80%,的患者死于心血管并发症,糖尿病微血管及神经并发症已与发达国家相差无几,其发生率与病程有关，,10,年糖尿病史的患者，有近,60%90%,发生不同程度的神经病变,其预防与治疗是一个重大公共卫生问题,糖尿病慢性并发症的分类,大血管,-,冠心病,-,脑血管疾病,-,周围血管病变,微血管,-,视网膜病变,-,肾病,-,神经病变,糖尿病足,糖尿病大血管病变及其特点,心血管疾病,冠心病,脑血管疾病,脑缺血发作， 脑梗死，脑出血,脑组织对缺血、缺氧非常敏感，阻断脑血流,30,秒脑,代谢发生改变，,1,分钟后神经元功能活动停止，,5,分钟出现脑梗死。,周围血管病变,间歇跛行发生的危险性增加：,男性,3.5,倍、女性,8.6,倍。,心血管症状常轻微或不典型，与病变程度不平行,受累血管多病变严重，且弥漫,病情易反复，预后差,IGT/DM-2,高胰岛素血症,胰,岛素抵抗,脂代谢异常,高血压,凝血机制异常,肥胖,/,坐式生活方式,吸烟,大血管疾病的潜在危险,糖尿病大血管病变的防治原则,A-Aspirin：,抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗,B-Blood pressure：,抗高血压治疗,C-Cholesterin：,调脂治疗,D-Diabetes：,控制空腹及餐后血糖,E-Education：,生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟,综,合,治,疗,大血管病变防治的注意事项,在相应疾病的常规防治之外还应注意,加强宣教，提高警惕,重视不典型或轻微症状,糖尿病患者由于神经病变的存在，对痛觉感知不敏感，心肌缺血的疼痛会减轻，病人不会停止当前的活动，常出现无痛性心梗。,有心脑血管疾病时重视低血糖的发生,对于运动的指导应个体化，考虑相应疾病及其承受能力,糖尿病慢性并发症的分类,大血管,-,冠心病,-,脑血管疾病,-,周围血管病变,微血管,-,视网膜病变,-,肾病,-,神经病变,糖尿病足,糖尿病视网膜病变,是成人致盲的首要原因,研究发现，糖尿病视网膜病变的发生随糖尿病病程的延长而增加，病程,5,年后视网膜病变发生率约为,25%,，,10,年后增至,60%,，,15,年后可高达,75%,80%,（,DCCT,）临床研究共观察了,10,年，结果发现严格的血糖控制可以使,1,型糖尿病患者视网膜病变减少,76%,（,UKPDS,）研究平均治疗了,11,年，结果发现强化的血糖控制可以使视网膜病变减少,21%,糖尿病视网膜病变,临床分期,单纯型,I,有微动脉瘤或并有小出血点,II,有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑,III,有白色“软性渗出”或并有出血斑,增殖型,I,有新生血管或并有玻璃体出血,II,有新生血管和纤维增殖,III,有新生血管纤维增殖，并发视网膜脱离,单纯性糖尿病视网膜病变,硬性渗出,小出血点,增生性视网膜病变,视盘区可见,新生血管,糖尿病眼病的治疗,严格控制血糖、血压、血脂,抗凝治疗（不是常规，担心破裂出血）,专科治疗： 药物治疗,“氩激光”光致凝固术,玻璃体切除术,护理：,进入,34,期杜绝压力及阻力性运动，再严重需要卧床休息，防止出血。,如患者出现视力障碍,注意关注患者的心理改变，协助日常生活护理，加强自我血糖监测、胰岛素注射等相关知识的教育，定期复查。,糖尿病慢性并发症的分类,大血管,-,冠心病,-,脑血管疾病,-,周围血管病变,微血管,-,视网膜病变,-,肾病,-,神经病变,糖尿病足,尿白蛋白排泄量正常,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,终末期肾病,死亡,糖尿病肾病,引起肾功能衰竭的最常见原因,糖尿病肾病的临床分期,（1）,I,期：肾脏体积增加，无临床症状,II,期：尿微量白蛋白正常，但肾脏基膜增厚,III,期：早期糖尿病肾病；,尿微量白蛋白（,20-200ug/min,）,糖尿病肾病的临床分期,（2）,IV,期：临床糖尿病肾病。,临床蛋白尿,200ug/min,（或尿白蛋白排泌量,300mg/24h,；或尿蛋白0.5,g/day),可伴有水肿、高血压,V,期：终末期肾功能衰竭。有氮质血症和肾功能衰竭。,BUN,Cr,显著升高。,糖尿病肾病的治疗,血糖控制,严格血压控制,125/75mmHg,饮食治疗,透析治疗透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析(,CAPD)。,时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为15,20,ml/min,时开始透析,胰肾脏联合移植,糖尿病肾病的治疗,重在预防：经过严格的血糖、血压等的控制可以在很长一段时间内不进展，使患者有对抗疾病的信心,!,避免使用肾脏毒性的药物,定期复查尿微量白蛋白或者,24,小时尿蛋白定量,由于可能伴随视网膜病变，视力下降以及水肿，应加强足病的宣教和护理,!,糖尿病肾病饮食治疗-限制蛋白质摄入量,益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，减慢,GFR,下降，,延缓肾功能恶化,正常蛋白尿患者：1.0,1.2,g/kg,day,早期,DN,患者： 0.8,1.0,g/kg,day,临床,DN,患者： 0.6,0.8,g/kg,day,DN,尿毒症者： 0.6,g/kg,day,蛋白质种类：以优质蛋白为宜，应占,50%,糖尿病慢性并发症的分类,大血管,-,冠心病,-,脑血管疾病,-,周围血管病变,微血管,-,视网膜病变,-,肾病,-,神经病变,糖尿病足,糖尿病神经病变,糖尿病是慢性高血糖状态所致的综合征，神经系统任何部分均可累及，统称为糖尿病神经病变，此组病变是糖尿病患者常见的最复杂的并发症。,流行病学,患病率高: 流行病学研究表明糖尿病周围神经病变的患病率在,5%-10%,1,。,病程的延长以及血糖控制不良，患病率呈逐渐上升的趋势。初诊断的糖尿病患者神经病变发生率,10%,，病程超过,5,年的患者神经病变发生率大于,50%,2,致残率高：是非创伤截肢的主要原因,美国每年需要行下肢截肢手术的患者，其中半数以上来自于糖尿病患者,约,86,000,人,3,1.Joslin,糖尿病学,. 2007.56:987-988.,2.National Institute of Diabetes,。,U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES .2002,3. Ann A Little, etal. Diabetic Neuropathies. Pract Neurol, 2007;7:82-92,中国发病概况,糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关,近,60%,90%,的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变,30%,40%,的人无症状,吸烟、年龄,40,岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高,高血糖导致神经病变的机制复杂,良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展,中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南,.,北京：北京大学医学出版社，,2004.,糖尿病神经病变的危害,致残率高，生活质量下降,非创伤截肢的主要原因,复杂的护理,反复住院治疗,巨大的经济损耗,预后差,.,病因和发病机制,代谢因素,血管因素,神经营养因子缺乏,免疫因素,遗传因素,Diabetic,Neuropathy,病因及发病机制目前尚未完全明了,目前认为主要是以下因素共同作用的结果,糖尿病周围神经病变的分类,局部神经病变,弥漫性多神经病变,糖尿病性自主神经病变,临床表现：局部神经病变,又称单神经炎，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管阻塞有关,累及动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑下垂、复视、斜视,累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，可出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失,累及单根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、腿痛，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍,弥漫性多神经病变,远端对称性多神经病变：,痛性神经病变,疼痛剧烈（多见于下肢）,除电生理检查可发现异常外，无阳性体征,周围感觉神经病变,共济失调、走路不稳如踩棉花样,四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉,周围运动神经病变,导致手指、足趾间小肌群萎缩无力,临床表现：弥漫性多神经病变,起病潜伏、缓慢，在糖尿病确诊一年内就可以发生，因累及多个系统故临床表现多种多样,心血管系统自主神经病变,消化系统自主神经病变,泌尿生殖系统自主神经病变,汗腺与周围血管,瞳孔,对代谢的影响,临床表现：糖尿病性自主神经病变,诊断,糖尿病病史,临床症状,体格检查,电生理检查,1.,肌电图及神经传导速度,2.,体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位,3.,定量感觉检查,病理检查,1.,腓肠神经活检,2.,皮肤感觉神经活检,3.,肌肉活组织检查,X,线、,CT,、,MRI,等检查,糖尿病周围神经病的诊断,10-g,单丝压力觉,音叉振动觉,糖尿病神经病变的治疗,严格控制血糖,其它病因治疗：探索研究中,神经营养药：维生素,B,族，其中甲基维生素,B,12,可改善,DM,患者神经病变的症状，并增加神经传导速度,改善神经微循环：如丹参，川芎嗪，前列腺素,E2,等,对症治疗：止痛，胃肠动力药等。,防治糖尿病神经病变的注意事项,肢端麻木时注意加强保护：,例如对测试水温，及鞋内异物等的关注,在体位改变时应放慢动作，先坐起后站立避免体位性低血压,少食多餐，减轻胃肠道负担,及时排尿，避免尿潴留,糖尿病慢性并发症的分类,大血管,-,冠心病,-,脑血管疾病,-,周围血管病变,微血管,-,视网膜病变,-,肾病,-,神经病变,糖尿病足,糖尿病足,概述,糖尿病病人因末梢神经病变和,/,或下肢缺血，常合并细菌感染等各种因素，引起足部疼痛、足溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。,糖尿病足,危害,糖尿病超过,5,年以上或血糖长期控制不佳的患者，足部可出现足部溃疡、坏疽等并发症，严重的可造成截肢,糖尿病足病的截肢率,是非糖尿病患者的,15,倍,早期正确的预防和治疗,45-85%,的患者可以免于截肢,。,美国每年糖尿病的医疗费用中,1/3,花在糖病足病的治疗上。截肢的医疗费用更高，美国平均费用为,2.5,万美元,瑞典,4.3,万美元,中国,14,家三甲医院调查结果,-,糖尿病足平均住院日,26,天,-,平均住院费,1.5,万元，约为糖尿病平均住院费用,的,4,倍,糖尿病足,危害,糖尿病足,危险因素,足溃疡的既往史,神经病变的症状或体征,糖尿病的其它微血管病变,严重的足畸形,其它危险因素：视力下降，鞋袜不合适,个人因素：经济条件差，老年或独居，拒绝治疗和护理等,糖尿病足,病因与诱因,糖尿病引起的下肢周围血管病变,糖尿病引起的周围神经病变,足部畸形继发的各种损伤,感染,糖尿病足,临床表现,足溃疡,足坏疽,A.,干性坏疽,B.,湿性坏疽,C.,混合性坏疽,病变可由皮肤进展至筋膜和骨骼、关节,发 病 过 程,微小,创伤,溃疡,神经病变,愈合,不良,坏疽,国 外 报 道,单纤丝自我检查：给,197,个病人分发单纤丝及其说明：,74%,的病人自己进行了检查；其中,68%,是在无人帮助下独立完成；,87%,的病人的检查结果与医生相符；不符者与年龄有关，新发现,25,名病人保护性感觉丧失。试想一下：如果能给,150,位病人做这种便宜的单纤丝筛查就将预防,23,例截肢的发生。,糖尿病足,相关检查,临床检查 客观实验,形态和畸形 足趾的畸形，跖骨头的突起 足部,X,光检查,Charcot,畸形，胼胝 足部压力检查,感觉功能 音叉振动觉， 针刺感觉,Biothesionmeter,，细针针刺,温度觉，压力感觉,温度阈值测试 尼龙丝触觉,运动功能 肌萎缩、,肌无力 电生理检查,踝反射,自主功能 出汗减少、 胼胝 定量发汗实验,足暖 、静脉膨胀 皮温图,血管状态 足背动脉搏动 非创伤性多谱勒检查,苍白 足凉 水肿 跨皮氧分压,( TcPo2 ),糖尿病足,足保健及综合治疗,患者,内科医生,足疗师,护士,骨外科医生,血管外科医生,鞋匠,糖尿病足,防治,预防重于治疗,教育是预防糖尿病足的最重要措施,增加患者对糖尿病足发病和防治的了解,糖尿病足,预防措施,糖尿病人的教育和自我监测,戒烟,指导患者进行足部护理,消除已知的危险因素,严格控制血糖,定期检查,糖尿病足,护理原则,每天检查足,穿合适的鞋和鞋垫,穿鞋以前要检查鞋内是否有异物,防止烫伤，洗脚前由家属或体温计试水温，应小于,40,不要赤足,定期看医生,戒除不良习惯如吸烟等,糖尿病足,检查,皮肤干燥 ？有裂口裂纹吗 ？,皮肤温度，颜色怎么样 ？,趾甲异常,受压点怎样，有老茧吗？,各种损伤、擦伤、水疱，肿胀、溃汤？,有感染吗？,足背动脉能触及吗 ？,仔细观察,糖尿病慢性并发症防治小结,加强生活方式干预：饮食、运动、心理,严格血糖控制,严格血压控制,及时纠正脂代谢紊乱,加强宣教,开始越早越严格效果越好,药剂师,内分泌专家,其他专家,营养师,糖尿病,专科护士,患者,医生,足病专家,National Diabetes Education Program.,Team care: comprehensive lifetime management for diabetes,. .,多学科团队合作,讨论与提问,谢谢大家,!,